Как выслушивается митральный клапан

Видео:Стеноз митрального клапанаСкачать

Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения

Видео:Аускультация сердца (Часть 1): Узнай патологию // Звуки на симулятореСкачать

Аускультация сердца. Общие вопросы

Инструменты для аускультации: в настоящее время жесткие стетоскопы практически не используются. Получили широкое распространение инструменты с гибкими трубками, проводящими звук. Чаще всего имеется две головки, одна с мембраной (фонендоскоп), другая без неё (стетоскоп). Недостатком большинства инструментов является отсутствие удлинённой воронки небольшого диаметра, которая позволяет проводить аускультацию у истощённых пациентов, особенно в надключичных ямках. С помощью стетоскопической головки большого диаметра лучше выслушиваются низкие звуки. С помощью головок с мембраной лучше выслушиваются более высокие звуки, которые усиливаются инструментом. Чем меньше диаметр мембраны, тем лучше выслушиваются более высокие звуки. Такие инструменты дают возможность выявлять слабые высокие шумы, например, в ранней стадии аортальной недостаточности. Чем дольше врач пользуется одним и тем же инструментом, тем легче ему удается выслушивать звуки, возникающие при работе сердца, тем меньше ему мешают побочные звуки, неизбежно сопровождающие аускультацию. Условия аускультации сердца в основном те же, что и при аускультации вообще. К ним относятся:

• тишина в помещении,
• условия комфорта (обнаженный до пояса пациент не должен дрожать от холода, т.к. дрожание создает шумовой фон, часто в виде гула, мешающий оценке тонов и шумов, обусловленных работой сердца),
• постоянный инструмент и обязательное выслушивание во всех точках стетоскопом и фонендоскопом,
• сухие теплые руки врача и теплая головка инструмента,
• четко сформулированные задачи аускультации,
• владение техникой аускультации и знаниями, позволяющими оценить аускультативную картину.

Положение пациента. Если позволяет состояние пациента, аускультацию нужно проводить как в положении стоя, так и лежа на спине. Другие положения (в пол-оборота на левом или правом боку, сидя или стоя с наклоном вперед, с поднятыми вверх руками, лёжа на животе с приподнятой грудной клеткой) используются при подозрении на определенную патологию. Дыхание пациента при аускультации сердца зависит от поставленной задачи. Для дифференцировки дыхательных и сердечных шумов следует выслушивать сердце после глубокого вдоха и следующего за ним не очень глубокого выдоха с последующей задержкой дыхания. Очень глубокий выдох может вызвать дрожание мышц грудной клетки, что создает дополнительный мешающий шум. Шумы, возникающие в лёгочной артерии и шум трикуспидальной недостаточности, наоборот, лучше оценивать во время вдоха. Задачи, которые решает врач при аускультации сердца:

• оценка регулярности сердечной деятельности,
• оценка тонов по основным параметрам; если они изменены, то как;
• имеются ли шумы, обусловленные работой сердца,
• характеристика выявленных шумов.

После этого врач делает выводы о норме или патологии с учетом всех симптомов выявленных другими методами.

Точки и зоны аускультации сердца

Точки аускультации сердца. Для оценки тонов сердца достаточно трёх точек: 1 – верхушка сердца для оценки первого тона, т.к. он образуется в левом желудочке, а верхушка его ближе всего прилежит к грудной стенке; 2 – II межреберье справа у края грудины (оценивается аортальный компонент второго тона); 3 – II межреберье слева у края грудины (оценивается пульмональный компонент второго тона или суммарный второй тон). Другие описанные «точки аускультации сердца» имеют историческое значение; они были предложены «для аускультации клапанов», когда считалось, что тоны обусловлены «хлопаньем клапанов» во время их закрытия. В настоя­щее время, когда механизм образования тонов уточнен, и оказалось, что они возникают при колебании кардиогемических систем, потеряла всякий смысл необходимость объяснять, почему «точки аускультации клапанов» не со­впадают с их проекцией на поверхность грудной клетки. В отношении шумов сердца и раньше было ясно, что места наилучшего их выслушивания не совпадают со стандартными точками аускультации. Все это послужило основанием для создания учения о зонах аускультации сердца. А. Луизада предложил выделить на передней грудной стенке шесть зон и назвал их соответственно с полостями сердца и сосудами, в которых образуются звуки (тоны и шумы). Кроме них очерчены три зоны на спине для выслушивания шумов в аорте, легочной арте­рии и левом предсердии. Зоны аускультации сердца по А. Луизаде

Читайте также: Комплект регулировочных шайб клапанов ваз 2115

Видео:Аускультация сердца за 1 минуту | Точки аускультации сердцаСкачать

Передние зоны.

1. Зона левого желудочка расположена во­круг и выше верхушечного толчка – до III межреберья вверх и до передней подмышечной линии латерально. Зона смещается вниз и влево при увеличении левого же­лудочка, латерально и иногда вверх – при увеличении правого желудочка. В этой зоне лучше всего выслушива­ется первый тон, нормальный и патологический третий тон, четвертый тон и тон открытия митрального клапана. Последний наиболее громок в III межреберье слева от грудины. В эту зону хорошо проводится аортальный компонент второго тона и плохо – легочный. В этой зоне хорошо слышны шумы: аортальной недостаточности и митрального стеноза, интенсивный шум аортального стеноза и шум митральной недостаточности. Последний может проводиться в зону левого предсердия на груди и спине (задняя левопредсердная зона). 2. Зона правого желудочка занимает нижнюю часть грудины и распространяется в обе стороны в IV-V межреберьях. При увеличении правого желудочка она рас­пространяется влево до точки максимального толчка. При увеличении левого желудочка ее граница проходит у края грудины. В этой зоне хорошо выслушиваются: ле­гочный компонент второго тона при легочной гипертензии (в норме он здесь выслушивается плохо), щелчок от­крытия трехстворчатого клапана, третий и четвертый тоны, возникающие в правом желудочке, систолический и диастолический шумы трикуспидальных пороков, гру­бый систолический шум дефекта межжелудочковой пере­городки. Шумы пороков легочного ствола могут прово­диться в эту область, но лучше слышны в зоне легочной артерии. 3. Зона левого предсердия – III-IV межреберья слева от грудины. Ширина зоны зависит от размеров предсер­дия. При митральной недостаточности она опускается в V межреберье. В этой области хорошо выслушиваются тон открытия митрального клапана и шум митральной недостаточности. 4. Зона правого предсердия – справа и выше зоны правого желудочка. В ней может хорошо выслушиваться систолический шум трикуспидальной недостаточности. 5. Аортальная зона занимает большую область от III межреберья слева до правой ключицы и выше. В ней хорошо выслушивается аортальный компонент второго тона (чаще он более интенсивен в III межреберье слева, что фиксирует ФКГ, но ухом может определяться громче во II межреберье справа), шумы аортальных пороков (стеноза и недостаточности), систолический шум при незаращении артериального протока. Здесь может выслу­шиваться поздний систолический шум коарктации аорты. 6. Зона легочной артерии – от I до III межреберья слева у грудины. Наружная граница может быть очень далеко от края грудины (при аневризме легочной арте­рии – до борозды между левым плечом и грудью). В этой области хорошо выслушивается компонент II_P, шумы пульмональных стеноза и недостаточности, шум незаращенного артериального протока. Здесь же хорошо слышны анемические шумы и различные невинные шумы у детей. При увеличении размеров отдельных камер сердца размер и локализация зон аускультации изменяются.

Видео:Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать

Задние зоны

1. Зона нисходящей грудной аорты расположена вдоль позвоночника над ним и слева от него на уровне II–Х грудных позвонков. Здесь выслушивается шум ко­арктации аорты. 2. Задняя зона легочной артерии – в обе стороны от позвоночника на уровне IV—VII позвонков. Хорошо выслушивается шум клапанного стеноза легочного ствола и стенотические шумы легочных артерий. 3. Задняя левопредсердная зона – слева от позво­ночника на уровне VI–VII грудных позвонков. Здесь часто выслушивается шум митральной недостаточности, если он грубый, а левое предсердие резко расширено. Как видно на рисунках зон аускультации по А.Луизаде они все имеют небольшой общий участок слева от грудины.

Видео:Шумы сердца: примеры (слушать в наушниках), причины и механизм, видыСкачать

Митральный стеноз (I05.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Видео:Аускультация сердца, основные тоныСкачать

Общая информация

Краткое описание

Митральный клапан сердца составляют фиброзное атриовентикулярное кольцо, две створки (переднемедиальная и заднелатеральная), папиллярные мышцы и сухожильные нити — хорды. Площадь митрального отверстия в норме колеблется от 4 до 6 см 2 .

Митральный стеноз является наиболее частым ревматическим пороком сердца. При его возникновении создается препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Порок обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин (80%).
Митральный стеноз впервые описал Viussens в 1715 году.

Читайте также: Обозначение клапана сброса давления

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Видео:Недостаточность митрального клапана.Скачать

Классификация

Классификация ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России, 2003)

Классификация выраженности митрального стеноза (Banow R. О. et al. Рекомендации АСС/АНА, 2006)

Незначитель­ный (легкий)

Умеренный (средний)

Систолическое давле­ние в легочной артерии

Площадь митрального отверстия (см 2 )

В СНГ широкое признание получила классификация Бакулева А.Н . и Дамир Е.А. , включающая в себя 5 стадий развития митрального стеноза.

Видео:Аускультация сердца: стеноз митрального клапанаСкачать

Этиология и патогенез

Достоверно перенесенные острые ревматические атаки выявляются только у 50-55% больных с митральным стенозом. В основе этой формы патологии лежат склеротические процессы, в которые вовлечены все структуры митрального клапана (МК).

В зависимости от того, какие клапанные структуры поражены в большей степени, выделяют следующие анатомические формы митрального стеноза:
1. Стеноз в форме «пиджачной петли» — клапан в виде перепонки, расположенной перпендикулярно к продольной оси желудочка, створки сращены по краям.
2. Стеноз воронкообразной формы («рыбий рот») — отверстие имеет вид длинного воронкообразного канала, стенки которого образуются не только створками, но и припаявшимися к ним папиллярными мышцами.
3. Стеноз с двойным сужением.

Видео:Аускультация сердца. Дополнительные тоныСкачать

Эпидемиология

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Наиболее частые и характерные для митрального стеноза жалобы: одышка, учащенные сердцебиения, перебои в работе сердца.

В области верхушки сердца или несколько латеральнее определяет­ся диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье«, которое возникает в результате низкочастотных колебаний крови при ее прохожде­нии через суженное митральное отверстие.

Митральный стеноз диагностируют на основании характерной аускультативной картины:

2. При повышении давления в легочной артерии, во втором межреберье слева от грудины выслушивается акцент II тона, часто с раздвоением, что связано с неодновременным захлопыванием клапанов легочной артерии и аорты.

Видео:МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АУСКУЛЬТАЦИЯСкачать

Диагностика

При незначительном митральном стенозе электрокардиограмма не изменена. По мере прогрессирования митрального стеноза возникают признаки перегрузки левого предсердия (P.mitrale), гипертрофии правого желу­дочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях в сочетании с измененной конечной частью же­лудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сег­мента ST) в тех же отведениях. Часто регистрируются нарушения ритма сердца (мерцание, трепетание предсердий).

Большое значение в диагностике митрального стеноза имеет фонокардиограмма. При митральном стенозе выявляются изменение интен­сивности I тона, появление добавочного тона (щелчок открытия митраль­ного клапана) и шумов в диастоле.
Длительность интервала от начала II тона до тона открытия митрального клапана (II тон — QS) колеблется от 0,08 до 0,12 с.; при прогрессировании стеноза она укорачивается до 0,04-0,06 с.
По мере повышения давления в левом предсердии удлиняется интервал β-l тон, который достигает 0,08-0,12 с. Регистрируются различные диастолические шумы (пре-, мезо- и протодиастолический).

Видео:Пролапс митрального клапана. Симптомы и лечениеСкачать

Дифференциальный диагноз

3. Эмфизема легких. За проявления эмфиземы легких ошибочно могут приниматься одышка при физической нагрузке и повторные легочные инфекции у больных с сочетанием хронического легочного заболевания и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. При тщательной аускультации обычно выявляются характерные для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия щелчок открытия соответствующего клапана и громыхающий диастолический шум.

7. «Трехпредсердное сердце» является редкой врожденной патологией, которая проявляется наличием фиброзного кольца внутри левого предсердия. Вследствие этого возникает подъем давления в легочных венах и капиллярах, а также подъем артериального давления. Наиболее подходящий метод диагностики данной патологии — ангиография левого предсердия.

8. Миксома левого предсердия может препятствовать опорожнению левого предсердия. Это проявляется одышкой; у больных регистрируются диастолический шум и гемодинамические изменения, напоминающие таковые при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. Заподозрить системное заболевание у больных с миксомой левого предсердия позволяют такие часто выявляющиеся признаки, как уменьшение массы тела, лихорадка, анемия, системная эмболия, увеличение СОЭ и концентрации сывороточного гамма-глобулина.
При перемене положения тела аускультативная симптоматика часто меняется.
Для установки диагноза применяют эхокардиографию (демонстрирует характерное эхо-контрастное образование в левом предсердии) и ангиокардиографию (выявляет дольчатый дефект наполнения).

Видео:Митральная недостаточность - "Просто о сложном"Скачать

Осложнения

Видео:Недостаточность аортального клапана.Скачать

Лечение

Назначается диета с ограничением соли.

Консервативное лечение
Специфических консервативных методов лечения не существует.
Больным со стенозом митрального клапана назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры, сердечные гликозиды, антикоагулянты.
Препараты наперстянки необходимы для нормализации ритма желудочков у больных с мерцанием предсердий и для уменьшения проявлений правожелудочковой недостаточности в выраженных стадиях болезни. Препараты наперстянки не влияют на гемодинамику и обычно неэффективны у больных с чистым стенозом левого атриовентрикулярного отверстия и синусовым ритмом.
Если применения одних лишь сердечных гликозидов не достаточно для нормализации ритма желудочков, лечение больных с мерцанием или трепетанием предсердий может быть дополнено небольшими дозами р-адреноблокаторов (например, атенолол по 25-50 мг 4 раза в сутки).
Больным, которые перенесли системную или легочную эмболию, а также больным с периодически возникающим мерцанием предсердий, проводят терапию антикоагулянами в течение по крайней мере 1 года.

Оперативное лечение

Больным с выраженным митральным стенозом при наличии симптомов, ограничивающих физическую активность и снижающих трудоспособность, показана операция митральной комиссуротомии, при которой митральный стеноз корригируется наиболее успешно.

Противопоказания для чрескожной митральной комиссуротомии:
— площадь митрального отверстия больше 1,5 см 2;
— тромб левого предсердия;
— умеренная и тяжелая митральная регургитация;
— тяжелая или бикомиссуральная кальцификация;
— тяжелое сопутствующее поражение аортального клапана или тяжелый комбинированный стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана;
— сопутствующая ИБС , требующая проведения аортокоронарного шунтирования.

Хирургические методы лечения митрального стеноза

Трансторакальная комиссуротомия: через верхушку левого желудочка вводят дилататор в левое АВ-отверстие; происходит разрыв спаек. Дает очень хорошие результаты, искусственное кровообращение не требуется.

Открытая комиссуротомия (1)
Выполняется в условиях искусственного кровообращения. В ходе операции рассекают спайки, разъединяют спаянные хорды и сосочковые мышцы, удаляют тромбы из левого предсердия, освобождают створки от кальцификатов, удаляют ушко левого предсердия. При митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику.

Открытая комиссуротомия (2)
Данная операция является более предпочтительной, чем балонная вальвулопластика, в следующих случаях: при легкой и умеренной митральной недостаточности, выраженном обызвествлении и малой подвижности клапана (особенно при поражении клапанного аппарата); при тромбозе левого предсердия, инфекционном эндокардите (перенесенном или текущем), поражении других клапанов, тяжелой ишемической болезни сердца и при неудавшейся балонной вальвулопластике.

Балонная вальвулопластика
Является операцией выбора в молодом возрасте при негрубой деформации и сохраненной подвижности створок (нет значительного утолщения и обызвесетвления створок, выраженного поражения хорд и сосочковых мышц). В ряде случаев вальвулопластика эффективна даже при достаточно существенной деформации и уменьшенной подвижности створок.
Балонная вальвулопластика показана в неоперабельных случаях либо если сама операция или наличие протеза нежелательны (в пожилом возрасте, при сопутствующих тяжелых заболеваниях, беременности).

Противопоказания к балонной вальвулопластике:
— умеренная и тяжелая митральная недостаточность;
— тромбоз левого предсердия (тромбоз может исчезнуть через 2-3 месяца лечения антикоагулянтами);
— ишемическая болезнь сердца, требующая коронарного шунтирования;
— тяжелое поражение нескольких клапанов.

В целом, при отсутствии противопоказаний, балонную вальвулопластику считают методом выбора при лечении митрального стеноза.

Протезирование митрального клапана

Протезирование (или в некоторых случаях — пластика) митрального клапана показано при митральном стенозе, который осложнен правожелудочковой недостаточностью и тяжелой трикуспидальной недостаточностью, требующей трикуспидальной аннулопластики.

Видео:Недостаточность митрального клапанаСкачать

Прогноз

Видео:Аускультация сердца: митральная регургитацияСкачать

Госпитализация

Видео:Митральный стеноз.Скачать

Профилактика

Вторичная профилактика острой ревматической лихорадки направлена на предотвращение рецидивов заболевания. Применяют препараты пролонгированного действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5.
Бициллин-1 является менее аллергичным и дольше сохраняется в необходимой концентрации (21 день против 7-14 дней у бициллина-5).

Бициллин-1 вводят в/м:
— взрослым и подросткам — 2,4 млн ЕД;
— детям при массе тела менее 25 кг — 600 000 ЕД;
— детям с массой тела более 25 кг -1,2 млн ЕД.

🎥 Видео

Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца. - "Просто о сложном" -Скачать

Аускультация сердца: аортальная регургитацияСкачать

Аортальный стеноз: лечение эндоваскулярным методом трансапикальным доступомСкачать