Кроме представленных в предыдущих статьях существует еще один вид шин, который много лет с успехом используется в качестве временных шин. Речь идет о так называемых окклюзионных шинах. Конструкцию окклюзионных шин предложил Кэролли (1905) на основе своей теории возникновения заболеваний пародонта вследствие бруксизма.
В 1924 г. R. Neumann указывает на чрезвычайные удобства применения в качестве временных шин окклюзионных шин из целлулоида.
К окклюзионным шинам следует отнести и пластмассовую шину-каппу В. Ю. Курляндского, фиксируемую на временный цемент. Однако наибольшее удобство в использовании представляют съемные окклюзионные шины.
У нас имеется некоторый опыт использования мичиганской шины для временного шинирования зубов. Практика показала, что мичиганская шина — это очень сильное лечебное средство, которое наряду с шинированием зубов позволяет попутно решать вопросы, связанные с лечением окклюзионных нарушений и дисфункций височно-нижнечелюстного сустава.
В случаях, когда необходимо обеспечить только временное шинирование на время проведения оперативных вмешательств и послеоперационного ведения пациента, очень хорошо зарекомендовала себя окклюзионная шина, изготовленная путем вакуумного прессования, известная в ортодонтической практике как прозрачный ретейнер.
Промежуточное положение среди временных конструкций занимают пластмассовые армированные коронковые шины. Их нельзя назвать даже интракоронковыми шинами, поскольку они требуют тотального препарирования коронковой части. Однако, если в последующем планируется изготовление керамической мостовидной шины-протеза, то применение подобной конструкции весьма оправданно.
Изготовление постоянных конструкций шин требует значительных временных и финансовых затрат, а также выполнения части этапов в зуботехнической лаборатории.
Как справедливо отмечал В. Н. Копейкин (1977), арсенал средств в распоряжении врача-ортопеда весьма небольшой, а клиническая картина очень разнообразна и, чтобы добиться успеха в лечении конкретного пациента, необходимо учесть все особенности течения заболевания, применяя сочетание доступных возможностей.
Традиционно конструкции постоянных шин делятся на несъемные, съемные и комбинированные в полном соответствии с выделением соответствующих видов протезов.
Несъемные шины состоят из коронок, полукоронок, вкладок, накладок, балочных элементов, парапульпарных и эндоканальных штифтовых конструкций, соединенных между собой пайкой, лазерной сваркой, цельнолитым соединением, кламмерным или бескламмерным ретенционным элементом.
Съемные шины представляют собой каркас, который соединяется с зубами с помощью кламмерных или бескламмерных удерживающих элементов и обеспечивает опору и ретенцию в горизонтальном или в горизонтальном и вертикальном направлениях для шинируемых зубов.
Комбинированные конструкции, как это следует из названия, представляют собой комбинацию элементов съемных и несъемных конструкций.
В повседневной клинической практике заболевания пародонта в значительном количестве случаев сочетаются с дефектами коронковых частей зубов и зубных рядов, в связи с чем конструкция шины приобретает признаки протеза или протез дополняется шинирующим эффектом.
При планировании конструкции постоянной шины или шины-протеза следует принимать во внимание следующие обстоятельства. Наибольшая частота случаев заболеваний пародонта, которая встречается в клинической практике, приходится на долю хронического генерализованного пародонтита, особенность течения которого состоит в постоянной возможности обострения процесса.
Следовательно, при конструировании и изготовлении шины следует обеспечить возможность проведения манипуляций в рамках этапа поддерживающей терапии и при возможном обострении воспалительного процесса, а также вероятность возникновения возможных дефектов в тканях пародонта вплоть до потери одного или нескольких зубов. Иными словами, конструкция шины должна обеспечивать удобный оперативный доступ к тканям пародонта и обладать способностью к расширению конструкции в случае утраты отдельных зубов.
Наряду с этим конструкция шины должна быть максимально функциональной и эстетически приемлемой.
Очевидно, что какой-либо одной конструкции, отвечающей всем перечисленным требованиям, не существует. Далее на клинических примерах будут продемонстрированы положительные и отрицательные стороны некоторых видов шин, применяемых в нашей практике.
Видео:Всё, что вам нужно знать про каппы и сплинт-терапию. Можно помочь, но можно и навредитьСкачать
Мичиганская каппа — что это?
Видео:ОККЛЮЗИОННАЯ ШИНА(ЦИФРОВАЯ СТОМАТОЛОГИЯ часть 4)Скачать
Как выглядит мичиганская каппа
Как правило, каппы — это колпачки из неокисляющегося металла или полимеров, которые надеваются на зубы с целью исправления положения зубов или прикуса. В переводе слово«каппа» обозначает «колпачок» или «крышка». Очень часто данные приспособления используются для отбеливания зубов. Если рассматривать термин с медицинской точки зрения, а именно ортодонтии, следует сказать, что под названием мичиганская каппа, кроется название мичиганская шина.
Конструкция ее была предложена в начале 20 века и изначально предназначалась для лечения мышечной дисфункции и бруксизма (скрежет зубами). За последние годы область ее использования заметно расширилась, и на данный момент каппа широко используется в ортодонтии и стоматологии.
Шина представляет собой жесткое прозрачное приспособление, которое покрывает все зубы верхней челюсти и имеет плоские контакты для соединения с нижней челюстью. Данная конструкция изготавливается методом горячей полимеризации и является достаточно прочной.
Как правило, шина содержит окклюзивную поверхность и борта, границы которых проходят на вестибулярной поверхности резцов, клыков и премаляров. Причем край шины закрывает их на половину. Также она захватывает часть вестибулярных поверхностей зубов, а у моляров половину высоты коронок зубов. С небной стороны шина находится на расстоянии 6-8 мм от края.
Видео:Изготовление шиныСкачать
Где применяется мичиганская шина
Очень часто такую шину используют для лечения бруксизма. Это состояние характеризуется постоянным сжиманием челюстей, следствием чего является истирание зубов и их эмали. Такое заболевание может быть проявлением переживаний на фоне стрессовых ситуаций, либо приема препаратов группы амфетамина.
Кроме того, такая шина успешно используется для временного шинирования зубов. Она применяется не только как сильное лечебное средство, но и позволяет решать проблемы, связанные с лечением окклюзивных нарушений и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Помимо этих областей применения, мичиганская шина используется при диагностике и лечении окклюзионной травмы, стабилизации подвижных зубов. Также она может способствовать удержанию зубов верхней челюсти в требуемом положении после ортодонтического лечения.
Данная шина, как правило, изготавливается на заказ, так как она должна полностью совпадать с прикусом человека. Если же толщина шины будет выше нормы, это будет значительно затруднять процесс пережевывания пищи.
Видео:Сколько нужно носить шину для лечения ВНЧС?Скачать
Мичиганская шина
Направление клыка приблизительно от 1 до 2 мм допускает только минимальные боковые или выступающие движения при полном окклюзионном контакте поверхности боковой шины до того, как произойдет дислокация. Эти минимальные движения упоминаются как свобода в центральной окклюзии, и они должны быть индивидуально определены и включены в руководство собаки. Степень свободы передвижения, допускаемая собачьим руководством, должна быть адаптирована к различным окклюзионным позициям
- Центральная окклюзия
- Привычная окклюзия
- Окклюзионное положение при глотании
- Окклюзионное положение во время сна
Нарезание резцом не должно присутствовать. Таким образом, шина Мичигана в своей основной форме представляет собой стабилизирующую центричную шину с определенным окклюзионным возвышением от 2 до 3 мм, наведение собаки и свободу перемещения в центральном положении (свобода в центрической окклюзии). Он используется для лечения нарушений прикуса, для лечения заболеваний мышц жевания и патологических изменений ВНЧС (миоартропатии), а также для контроля бруксизма. Рисунки с 11-14 до 11-18 иллюстрируют действия и функции шины Мичигана.
Чтобы изготовить Мичиганскую шину, модели устанавливаются в артикуляторе в центральном окклюзионном положении с лицевой пластинкой. Значения суставов следует устанавливать индивидуально, а окклюзионную высоту и наклон режущей пластины следует регулировать следующим образом:
- Вертикальное отверстие расположено так, что межкклюзионное расстояние от 1 до 2 мм присутствует в терминальной окклюзии и в выступающих движениях.
- Наклон резцового наведения настроен так, чтобы обеспечить перемещение границ в пределах собачьего наведения.
- Высота наведения клыка должна быть спроектирована таким образом, чтобы все части зубного ряда сгибались в положении клыков от края до края.
Шина в верхней челюсти затем вырезана в воске:
- Нёбная граница соприкасается с областью нёбного руга, а вестибулярный край проходит немного выше экватора зуба, так что в дальнейшем шину можно прочно застегнуть. После изготовления он должен быть надежно закреплен без дополнительных удерживающих элементов.
- Окклюзивно плоская плоскость прикуса создается до тех пор, пока только щечные затылочные бугорки не коснутся шины. Плоскость прикуса следует за сагиттальной и поперечной окклюзионными кривыми.
- Наклонная направляющая плоскость собаки собрана, и траектории движения латеротрузии и выпячивания установлены на свободе в центрической окклюзии, так что может продолжаться непрерывный контакт направляющей собаки, пока не произойдет дислокация задних зубов.
Затем шина изготавливается из прозрачного термопластичного полимера, челюстная модель повторно формируется, и шина перетягивается в артикулятор. Окончательное измельчение выполняется стоматологом. Мичиганская шина должна иметь абсолютно стабильную посадку; это не может качаться. Шина, которая не установлена в устойчивом положении, должна быть переделана.
Читайте также: Чем заклеить камеру шины
Видео:Ортопедическая стоматология__Абдумомунов А. О.__3 курс 6 семестр__СтоматологияСкачать
Центральное соотношение и центральная окклюзия: анализ взаимосвязей
Основные концепции применения знаний окклюзии в клинической практике включают способность идентифицировать общие проблемы и нарушения окклюзионных соотношений, а также ассоциированные с ними изменения в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНСЧ), что в дальнейшем помогает использовать полученные данные в ходе лечения пациентов. При наличие мышечных болей лечение пациентов может проводится посредством использования полных или частичных пластинок, которые помогают проводить депрограммацию мышц. При этом, важно понимать, когда и какие виды аппаратов лучше использовать. В данной статье будут описаны основные подходы к разбору и анализу параметров окклюзии, и методы их имплементации в клинической практике.
Вводные концепции окклюзии
При применении окклюзионных концепций в ходе реставрации, нужно четко понимать разницу между центральным соотношением и максимально фисурно-бугорковой позицией (MIP). При этом в отдельных случаях врачу удается определить так именуемый «направляющий» зуб. Данный зуб позволяет челюсти адаптироваться и направляет его в нужную позицию для смыкания при контакте с ним в стадии центральной окклюзии. Если в ходе лечения данный зуб неким образом изменяется, окклюзия перестает быть стабильной, и процедура полной реабилитации заметно ухудшается. Логично, что лучше всего избегать каких-либо ятрогенных вмешательств в области «направляющего» зуба», ведь цепочка изменений может привести к изменению позиции сустава и расположения диска. В подобных случаях для восстановления окклюзии необходимо собрать весь набор дополнительных диагностических данных, который будет крайне полезен в ходе дальнейшей реабилитации.
Определение центрального соотношения
Центральное соотношение представляет собой позицию сустава, при которой он находиться в максимально верхнем и переднем положении в суставной ямке. Центральное соотношение не следует путать с центральной окклюзией, максимальной интеркуспидацией, адаптивной центральной осанкой, центрическим слайдингом или центрической остановкой. Глоссарий ортопедических терминов определяет центральное соотношение как соотношение верхней и нижней челюстей, при котором суставной отросток взаимодействует с самой тонкой аваскулярной частью диска, и данный комплекс составляющих находиться в передневерхней позиции напротив соответствующей формы суставного бугорка. Таким образом, центральное соотношение никаким образом не зависит от контакта зубов. По существу, сустав должен находится в переднем положении, а как при этом смыкаются зубы – это второй вопрос. Frank Spear определяет центральное соотношение как положение мыщелка, при котором латеральная крыловидная мышца находиться в расслабленном состоянии, а мышцы, поднимающие челюсть, сближаются с правильно спозиционированным диском. Мышцы стараются притянуть все ближе к центру, что в принципе вполне нормально и правильно, если при этом не наблюдается никаких нарушений в области сустава в целом, или диска конкретно. Центральное соотношение является положением, которое самоцентрируется. Например, если мраморный шар упадет где-нибудь внутри чашки, он, в конце концов, скатиться в центр чашки. Если же у пациента наблюдается воспаление крыловидной мышцы, который препятствует центрированию мыщелка, то это все равно, что заменить шар в чашке на металлический, а ко дну чашки приставить магнит – таким образом позиция шара в чашке оказывается предрасположенной. Аналогичные процессы проходят и в области воспаленной латеральной крыловидной мышцы.
Поиск центрального соотношения
Центральное соотношение может быть определено несколькими различными способами.
Самый простой, но при этом наименее точный метод заключается в том, чтобы пациент расположил язык на заднюю часть неба и при этом укусил. Подобный подход является полезным для быстрого анализа, но по мнению автора, точность такового может желать лучшего.
Другим методом определения центрального соотношения является двустороннее манипулирование челюстью (билатеральная направляющая). Данная техника является очень чувствительной для выполнения. Нужно создать С-образную форму между большим и другими пальцами, расположив их при этом на нижней челюсти и подбородке. После этого просят пациента осторожно открывать и закрывать рот, таким образом позволяя ему адаптироваться к движению. После нескольких циклов открытия и закрытия, стоматолог просит пациента расслабиться, и с осторожностью, чтобы не спровоцировать активацию мышц, повторяет движения. При этом также важно не спровоцировать дистальное позиционирование мыщелка, ведь цель данной манипуляции состоит в том, чтобы добиться переднего и верхнего медиального его положения.
Третий метод поиска центрального соотношения предполагает использование переднего депрограмматора. Инструмент, по типу Lucia или quicksplint, помещается во рту с материалом для регистрации прикуса. Он прикреплен к центральным резцам. Пациент начинает движение нижней челюсти вперед и назад по Lucia джигу, расслабляя мышцы. После расслабления мышц пациента направляют так, чтобы он укусил на дистальную плоскость. Когда челюсть пациента возвращается на исходную точку мыщелок должен садиться строго в ямку. Аналогична этому подходу техника с использованием листового калибратора. Листовой калибратор позволяет открыть челюсть на разную величину, путем удаления или вставки между зубами одного или более листков одинаковой толщины. Может ли на самом деле листовой калибратор обеспечить дистализацию челюсти – пока не известно, но само его использование уже является более чем полезным. Если сустав здоров, диск не смещается и мышцы не удерживают его на месте. Следовательно, мышцы могут самостоятельно центрировать сустав. Хорошо отрегулированная каппа, которая способствует расслаблению мышц, также помогает отыскать центральное соотношение. После регистрации центрального соотношения, важно определить точку первого контакта. Она по своей сути является исходной для дальнейшего лечения, но при этом ее можно обнаружить не у всех пациентов. Данную точку всегда нужно отмечать, но не всегда в буквальном смысле (не всегда карандашом, иными словами). На фото 1 изображены зубы № 2 и № 3. В данной ситуации точка первого контакта находится на мезиоязычном бугре зуба № 2, на котором отмечается самая сильная отметка. Однако, небольшая, но все отметка, визуализируется и на дистальнощечном бугре зуба № 3. Повторим, что центральное соотношение является положением сустава и не зависит от контакта зубов. Однако, когда зубы-антагонисты в состоянии центрального соотношения находятся в контакте, то такая позиция уже именуется центральной окклюзией.
Фото 1. Точки первого контакта.
Поиск центральной окклюзии
Максимальная интеркуспидация – это термин, который используется для привычного прикуса, когда у пациента наблюдается максимальное количество контактов зубов-антагонистов. Центральная окклюзия может быть определена с помощью двусторонних манипуляций, двусторонней направляющей (фото 2) или с помощью листового калибратора (фото 3).
Фото 2. Бимануальное направление.
Фото 3. Листовой калибратор.
Определена таким образом центральная окклюзия может совпадать или не совпадать с положением максимального контакта зубов-антагонистов. При планировании лечения зуба, в области которого наблюдается первый контакт, необходимо определить наличие или отсутствие слайдинг-эффекта. Предпочитаемая автором методика определения слайдинг-эффекта заключается в том, чтобы пациент сжимает зубы вместе в положении максимальной интеркуспидации, а врач в этом время определяет смещается ли челюсть существенно в каком-либо направлении при достижении данного положения. Перед определением слайдинга, стоматолог должен измерить уровень вертикального и сагиттального перекрытия, для чего можно использовать пародонтальный зонд. Если уровень сагиттального (горизонтального) перекрытия больше, чем уровень вертикального, в ходе дальнейшего лечения нужно проявить значительную осторожность (фото 4).
Фото 4. Определение вертикального и сагиттального (горизонтального) перекрытия.
Для пациентов со слайдингом в центральной оклюзии, более характерно изменение вертикальных параметров перекрытия, нежели горизонтальных. При этом у большинства пациентов слайдинг будет отмечаться вправо, влево, вертикально, вперед или назад. Слайдинг более, чем в 1,5-2 мм с превалирующей горизонтальной составляющей по сравнению с вертикальной, указывает на наличие потенциальной проблемы, которая может быть связана с «направляющим» зубом. Термин «направляющий зуб» используется потому, что, его наличие является ключом к достижению стабильности соотношения дуг, и значительно определяющим фактором существующей окклюзионной функции. Реставрация данного зуба может привести к непрогнозированным изменения в окклюзии. Единственный способ понять возможные последствия подобных вмешательств — установить изменения в центральном соотношении, чтобы определить какие изменения отмечаются в прикусе после того, как окклюзия в области «направляющего» зуба была изменена. Благодаря уникальным свойствам физиологии, как только забываются паттерны того, (1) что частично удерживало окклюзию, (2) направления, в котором пациента закусывал, и (3) того, что удерживало диск на месте, начинается движение по обратной петли: от зубов до мышц, от мышц до зубов. Если цепь обратной связи прерывается, вернуть пациенту его привычный прикус уже не удастся. Поэтому важно определить возможность развития подобной проблемы до фиксации коронки. Не следует проводиться никаких модификаций со структурой зуба до того, как будет определена его полная роль в окклюзионном процессе. Если зубы продолжают поддерживать хороший контакт после лечения, и при этом не наблюдается изменений центрального соотношения, – тогда волноваться не о чем. Но если, обнаружены новые точки первого контакта, которые артикулируют «не совсем хорошо», или же наблюдается дефицит окклюзионного пространства между «направляющим» зубом и антагонистом, необходимо объяснить возможные последствия подобных нарушений пациенту. При этом, невозможно определить, спровоцирует ли реставрация проблему, которую пациентке не удастся стерпеть, или же такая будет находиться в границах компенсационного потенциала. Но предупредить пациента о возможных последствиях однозначно необходимо.
Читайте также: Шины ад31т длительно допустимый ток
Тщательная диагностика перед началом лечения
Прежде чем клиницист начнет процесс лечения, необходимо провести полную диагностику пациента. Клиницист должен посвятить время пониманию специфике окклюзии, прикуса, взаимодействия мышц и ВНЧС. В идеале, врач должен определить все возможные факторы риска, которые могут компрометировать результат лечения в будущем. Цель диагностики состоит в том, чтобы четко категоризировать пациентов, у которых лечение не должно спровоцировать существенных изменений, от таковых, у которых лечение может запустить процесс развития потенциальных осложнений. Комплексный процесс диагностики начинается с анализа анамнеза, включая сбор данных о фактах предварительной травмы, или возникновение болевых симптомов. Необходимо также ознакомиться в общесоматическим состоянием пациента, подтвердить или же исключить наличие обструктивного апноэ сне, храпа, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, факт приема антиангиотических/антидепрессантных препаратов, и наличие/отсутствие головных болей. Пациенты с апноэ сне могут не знать об присутствии у них подобного нарушения, поэтому для определения вероятности риска следует использовать шкалу Epworth или аналогичный алгоритмы диагностической классификации.
Модифицируя степень инвазивности вмешательств
После сбора анамнеза врач приступает к тщательной клинической диагностике. Стоматолог должен опросить пациентов относительно его собственному отношении к окклюзии: например, у пациента могут наблюдаться признаки патологической стираемости, но он не жалуется на изменение их формы. При этом диагностика должна проводиться извне во внутрь, начиная от оценки менее личных зон челюстно-лицевого аппарат и продвигаясь к более личным. При этом необходимо продиагностировать все восемь мышц области исследования, а именно пару жевательных мышц (фото 5), пару височных мышц (фото 6), пару медиальных и пару боковых крыловидных мышц (фото 7).
Фото 7. Медиальная и латеральная крыловидные мышцы.
Причинами нарушения в области ВНЧС могут быть также двубрюшная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца и ременная мышца головы, однако диагностику таковых при отсутствии видимых дисфункций ВНЧС проводить не обязательно. Первым делом в ходе диагностики проводят пальпацию жевательной мышцы при давлении около 3-5 фунтов. Для того, чтобы определить силу пальпации, можно протестировать его на весах в обычном магазине. Пальпируя жевательную мышцу по всей длине, врач может легко определить в какой именно области наблюдаются болевые ощущения. Аналогичная техника пальпации используется и для височных мышц. Обе крыловидные мышцы обычно пальпируются внутри полости рта, но данный процесс диагностики может быть затруднен для боковой крыловидной мышцы. Более простым методом оценки является оценка деятельности мышц при положении руки стоматолога на подбородок, после чего он просит пациента вывести его вперед, сопротивляясь давлению. После этого врач инструктирует пациента о необходимости движений челюсти влево и вправо.
Состояние сустава и диапазон движений
Крайне важно также собрать информацию о суставе, оценив диапазон его движения и данные полученные при пальпации. Для этого стоматолог кладет свой палец на боковую сторону, после чего просит пациента открывать и закрывать рот. Пациент должен продолжать делать данное движение до тех пор, пока врач не почувствует, что его палец передвигается немного в правом направлении перед ухом. После этого врач должен применить некое давление на область сустава, определяя порог болевой чувствительности. Данный прием можно выполнять и непосредственно в ухе пациента при отсутствии любых нарушений слухового аппарата. После того, как врач уже почувствовал специфику движения сустава при открывании и закрывании рта, стоматолог может надавить пальцем несколько вниз и вперед, как бы уходя за сустав, оценивая болевую реакцию пациента. При наличие болевых ощущений пациент должен оценить их в числовой шкале. Диапазон движений можно измерить с помощью линейки, треугольником или любым другим инструментом, разработанным специально для изменения расстояний. Диапазон движений должен определятся при открытой и закрытой позиции рта, с учетом параметров вертикального перекрытия. Кроме того, необходимо оценить диапазон движений челюсти влево и вправо.
Нагрузочный тест и реакция сустава
После диагностики мышц и сустава, приступают к анализу окклюзии, центрального соотношения и центральной окклюзии. С помощью нагрузочного теста проверяют состояние сустава. Данный тест проводится посредством помещения в ротовую полость объекта, по типу листового калибратора, после чего пациент двигает челюсть вперед и взад, а потом закусывает. Если в ходе диагностики пациенту больно передвигать челюсть вперед, то проблема состоит не в нагрузке, а в мышцах и тканях, позади суставного диска. После того, как пациент смещает челюсть назад и накусывает, наличие или отсутствие болевых ощущений позволяют врачу оценить степень смещения диска. Стоматолог может сделать вывод о том, имеется у пациента только латеральное смещение, или присутствует также медиального смещение, которое лечить значительно сложнее. После этого клиницист переходит от нагрузочного теста к осмотру непосредственно полости рта. Наличие признаков стертости, вибрации и фрактур зубов являются теми признаками, которые могут свидетельствовать о проблемах с окклюзией. Для оценки анализа их этиологии важно проанализировать специфику артикуляционных экскурсий и взаимодействия зубов в дистальном участке. С целью выполнения данной процедуры могут использовать артикуляционную бумагу двух разных цветов. Сначала доктор использует очень тонкую бумагу и инструктирует пациента подвигать челюстью влево-вправо-вперед-назад, пожевать бумагу, а потом и вовсе подвигать челюстью в любом направлении, в котором он сможет. На этом этапе при наличии нарушений, у большинства пациентов уже наблюдаются признаки кленчинга или бруксизма. После того, как пациент «пожевал» прежний листок бумаги, он должен закусить в максимальном фиссурно-бугорковом соотношении, используя при этом артикуляционную бумагу более темного цвета. Таким образом анализируя светлые маркировки на зубах врач может провести оценку помех артикуляционного движения, а более темные – контакт в состоянии максимальной интеркуспидации. Но подобный подход, не помогает врачу определить имеющиеся патологии ВНЧС. С другой стороны, полученные результаты можно использовать при планировании реставрационного лечения и прогноза функционального состояния пародонта. Альтернативой вышеописанной методики является применение новой технологии T-scan.
Методы изучения состояния суставного диска
Золотым стандартом для исследования диска является магнитно-резонансная томография (МРТ), с помощью которого можно визуализировать различные положения структурного элемента сустава. Но учитывая, что МРТ – не рутинный метод диагностики, в клинической практике врач может использовать тест «открыть, смотреть, слушать и чувствовать». Клиницист должен прислушиваться к звукам во время открытия и закрытия рта пациентом, при этом проводя еде и легкую пальпацию сустава. При этом врач также должен наблюдать за возможными отклонениями и смещения. Отклонения наблюдаются, когда диск перемещается в сторону, а затем снова центрируется, то есть отклоняется влево или вправо, но окончательная позиция все равно отмечается посредине. Смещения же характеризуются перемещением диска в одну или другую сторону, при котором он остается под этим углом. Дополнительно можно провести прослушивание сустава при помощи стетоскопа, таким образом удается изучить выскакивание диска из сустава. После сравнения полученных данных с предварительными, зарегистрированным в ходе проведения нагрузочного теста и смежных манипуляций, врач может поставить рабочий диагноз. В отдельных случаях может применятся метод допплеровского исследования. Оно позволяет транслировать аудиозвуки при движении сустава, так чтобы и мог услышать не только врач, но и пациент. Недостаток метода состоит в необходимости использования смазочного геля, ощущение которого неприятно для ряда пациентов. Также можно использовать анализ вибрации сустава (Joint vibration analysis — JVA). JVA представляет собой сложное измерительное устройство, содержащее небольшой микрофон, прикрепленный к наушникам, который проходят через область сустава. Данный аппарат регистрирует частотные и каталогизированные шумы сустава, но его недостаток – в чрезмерно высокой цене. Адекватная диагностика хронических или острых нарушения смещения диска позволит обеспечить профилактики осложнений в будущем, нивелируя риск неудачи клинических мероприятий.
Постановка диагноза исходя из нарушений сустава
Классификация изменений в области сустава может быть проведена согласно системы, предложенной Mark Piper. Данный подход предполагает категоризацию нарушения за 5 основными стадиями. Стадия I – нормальное состояние сустава. Стадия II представляет собой рыхлое состояние связки (слабость связки). Связка подобна резиновой ленте: она может растягиваться и становиться «тестообразной», провоцируя шум при движениях. Стадия III, как правило, предполагает боковое смещение диска. Причиной этого может быть травматическое действие на область сустава, но часто наличие боли не является признаком костной формы нарушения. Стадия IV диск предполагает медиальное смещение диска (острое или хроническое). Стадия V развивается при изменениях в анатомии диска в области позади лежащих тканей (ранняя / острая или хроническая перфорация). Для используя данной классификации необходимое глубокое понимание сустава.
Читайте также: Соотношение диск шина калькулятор
Аппараты для лечения мышечной боли
Успех лечения пациентов с мышечными болями может зависеть от выбора соответствующего аппарата. Выбор же последнего зависит от этиологии нарушений. Если у пациента отмечаются признаки патологического стирания, в ротовой полости присутствуют керамические реставрации, а с точки зрения сустава никаких нарушения не зарегистрировано – значит цель лечения состоит в защите зубов от патологической стираемости. С этой целью можно использовать ночную размыкающую каппу. Аналогичные дизайны капп могут использовать и в ходе лечения мышечной боли, но в таком случае их называют сплинтами или шинами, или же другими видами капп. Сплинт предназначен для изменения положения челюсти в любом направлении, и коррекции вектора действующих сил для элиминации симптомов мышечной боли.
Шины с полным перекрытием
При смещении диска и наличие болевых ощущений пациенту необходима каппа, учитывающая этиологию нарушения. Для обычной защиты зубов от стирания используют каппы с полным перекрытием. Ее можно также использовать для оценки сложности патологии бруксизма или кленчинга. Каппу подобного дизайна можно изготовить прямо в стоматологическом кресле, но диапазон ее использования является ограниченным. Использования отдельных модификация данных капп даже следует избегать при наличии смещения диска. Жесткая шина с полным покрытием выполняет ту же функцию (защищает зубы), но также обеспечивает стабильную позицию сустава, которая предусмотренная конструкцией. При стабилизации сустава достигается расслабление мышц, что обеспечивает возможности для определения центрального соотношения. При наличие мышечных болей без смещения диска и трудностей определения центрального соотношения, жесткая шина с полным перекрытием является хорошим выбором для лечения. Подобные шины также также позволяют минимизировать или избежать деформации связки. При этом и пациент, и врач должен понимать, что универсальной конструкции каппы на все случаи жизни не существует. Существует множество типов жестких капп с полным покрытием. Например, шина Pankey / Dawson представляет собой аппарат с плоскостью нижней челюсти без углов, который не провоцирует смещения диска или сустава в заднем направлении. Верхнечелюстная передняя ортопедическая (Мичиганская) шина, представляет собой твердую акриловую каппу, покрывающую зубы верхней челюсти, с рампой поверх конструкции. Теория ее использования заключается в том, чтобы исключить дистальные зубы из пути введения. Каппа Tanner позволяет слега разъединить челюсти при этом удерживая позицию диска и сустава, таким образом достигается расслабление мышц, при котором значительно определить наличие или отсутствие патологии сустава.
Гибридные аппараты
Гибридные аппараты отличаются возможностью многозадачного использования. Наиболее распространенной является передняя прикусная плоскость, которую довольно-таки легко создать. Когда передняя прикусная плоскость сочетается с лингвальной рампой за зубами, данный аппарат уже можно классифицировать как аппарат Farrar. Последний используется при лечении пациентов с обструктивным апноэ сна. Аппарат Farrar не провоцирует дистализация сустава, поддерживания вертикальные параметры прикуса, но при этом не позволяет нижней челюсти соскальзывать взад, удерживая ее языковой рампой. Использование дистального аппарата Gelb позволяет сформировать только дистальную окклюзию. Но использовать его более 12 часов в день или более 3 месяцев не рекомендовано, поскольку формирование переднего прикуса может привести к развитию патологической стираемости. Использование аппарата Hawley с применение передних остановочных маркеров было впервые предложено Kois. Преимущество шины Kois заключается в том, что ее можно использовать для эквилибрации окклюзии в ходе реставрационного лечения. Кроме того, данную каппу также можно использовать в качестве направляющей. В ходе постоянного закусывания шины, врач может определить дистальные области остановки и нижние зоны укуса, вокруг которых необходимо провести соответствующие модификации. Сложная часть процесса эквилибрации челюсти состоит в том, что в ходе ее выполнения можно снизить вертикальный параметр прикуса, провоцируя также изменения в суставе. Ноцицептивного тригеминальная ингибирующая шина (NTI) по существу является передней накусочной плоскостью укуса, но меньшего размера, что также расширяет диапазон ее применения. Важно помнить о том, что гибридные аппараты нельзя носить 24 часа в сутки. Особенно аппараты с дистальной опорой, которые провоцируют изменение прикуса, которые легко можно было бы скорректировать посредством ортопедического или ортодонтического лечения. Если вероятность изменения укуса высока, стоматолог должен заранее обсудить это с пациентом, проинформирован его о возможных результатах лечения. При этом, необходимо помнить, цель всех гибридных аппаратов – освободить пациента от болевых ощущений.
Критические этапы применения капп
При постановке диагноза и выборе метода лечения, выбора соответствующей каппы не должен быть проблематическим. Перед фиксацией таковой врач должна быть осведомлен о наличие у него всего необходимого инструментария: боров, резинок, полировочных систем, и, конечно, знаний. При фиксации каппы начинают из этапа высушивания зубов перед нанесением на них маркировок. С этой целью на фиксаторы артикуляционной бумаги можно поместить слой ткани. После того приступают к применению сначала красной артикуляционной полоски, а затем и синей. Красная в основном используется для анализа боковых смещений, а синяя – для анализа изменений в вертикальном направлении. После этого проводят необходимые модификации с помощью бора.
Когда прикус не проблема
В стоматологическом сообществе с каждым годом все больше обращается внимание на проблему бруксизма во время сна. В 2005 году American Academy of Sleep Medicine (AASM) определила бруксизм сна, как расстройство движения, связанное со сном, похожее на синдром беспокойной ноги или парафункциональную активность зубочелюстного аппарата. Обычно это связано с пробуждением во время сна. По состоянию на 2014 год понимание бруксизма сна несколько изменилось. AASM теперь определяет данное нарушение как «повторяющуюся активность мышц челюсти, характеризующуюся сжиманием или стиранием зубов и / или изменением позиции нижней челюсти». В исследовании 2014 г. Hosoya и коллеги обнаружили корреляцию между синдромом обструктивного апноэ сна и высоким риском развития бруксизма во сне. Поэтому пациенты должны пройти скрининг на наличие факторов риска, связанных с бруксизмом сна. Если данная патология подразумевается, пациенту нужно пройти обследование у соответствующего врача, который может обеспечить индивидуальную консультацию и постановку надлежащего диагноза. Пациенты, у которых диагностируется бруксизм сна, характеризуются наличием гиперчувствительности зубов, наличием укусов области языка и щек, чувством жжения в области жевательных мышц и шумов и блокирующей функцией ВНЧС. Апноэ сна обычно также ассоциируется с усталостью и храпом. Факторы, указывающие на наличием апноэ сна и ассоциированного с ним бруксизма, должны быть идентифицированы еще в ходе сбора анамнеза или при проведении предварительного этапа диагностики.
Эффективное применение методов диагностики и дифференциальной диагностики окклюзионных изменений предполагает раннюю идентификацию окклюзионных патологий путем оценки состояния межчелюстных соотношений, функции ВНЧС и ассоциированных с нарушениями болевых ощущений. Тщательное понимание концепций «направляющего» зуба, мышечной фиксации и бруксизма сна также является частью общего набора знаний врача, необходимого для проведения адекватного процесса диагностики. В ходе диагностики врач проводит анализ центрального соотношения и центральной окклюзии, состояния жевательных мышц, диапазон их движений и уровня смещения суставов. Эта информация основывается на комплексной предварительной диагностике, с использованием не только клинических приемов, но и дополнительных инструментальных методов. Диагностика пациент должна проводиться «снаружи вовнутрь», обязательно начинаясь с пальпации жевательных, височной, медиальной и латеральной крыловидной мышц. Тест на нагрузку позволяет клиницисту определить, вызывает ли нагрузка на сустав болевые ощущения, а система классификации применяется для категоризации результатов диагностики смещения диска. Лечение дискового смещения и мышечных болей зависит от выбора капп разных дизайнов, от жестких аналогов до гибридных конструкций. В конечном счете, крайне важно идентифицировать различие между проблемами, возникающими по причине нарушения прикуса и по причине бруксизма сна. Сочетание всех этих факторов имеет решающее значение для успешного восстановления функционально-стабильной окклюзии в общей практике врача-стоматолога.
- Свежие записи
- Нужно ли менять пружины при замене амортизаторов
- Скрипят амортизаторы на машине что делать
- Из чего состоит стойка амортизатора передняя
- Чем стянуть пружину амортизатора без стяжек
- Для чего нужны амортизаторы в автомобиле
💥 Видео
Изготовление окклюзионной шины, краткое видео! Более подробное видео доступно спонсорам канала))Скачать
184. Что такое ортодонтические сплинты? НатадентСкачать
Медиатека. Лечение ВНЧС сустава капами.Скачать
↪ Шинирование. Что это такое и для чего оно нужно?Скачать
Окклюзионные шины. Часть 3Скачать
Окклюзионные шины. Часть 1Скачать
Шинирование зубов. Стекловолоконное шинирование зубов.Скачать
Изготовление релаксирующей каппы. Вариант переднего депрограмматора длительного ношения.Скачать
Шинирование подвижных зубов. Несъёмные и съёмные конструкции.Скачать
Окклюзионные шины: когда их назначает ортодонт❓Скачать
Дизайн позиционирующего сплинта в Exocad / Reposition bite splint design in ExocadСкачать
Динамика 6 месяцев лечения на репозиционной шине. Сплинт, ортотик. Вывих Диска ВНЧССкачать
QUARTZ SPLINT WOVEN - шинирование подвижных зубов кварцевой шинирующей лентойСкачать
ИЗГОТОВЛЕНИЕ ШИНЫ ДЛЯ РАЗОБЩЕНИЯ ПРИКУСА И ПРИ БРУКСИЗМЕСкачать
Шинирование при пародонтозе. ТелемедицинаСкачать
