Видео:Скелетное вытяжениеСкачать
Шина беллера для скелетного вытяжения используется при переломе
а) Показания для лечения перелома ноги вытяжением:
— Относительные показания: временная иммобилизация перелома, предотвращающая укорочение кости.
— Противопоказания: неконтактный пациент, нарушения сознания.
— Альтернативные операции: первичная фиксация кости; внешняя фиксация; использование только иммобилизации гипсовой повязкой.
б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: оценка функции конечности, чувствительности и кровоснабжения.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Смещение
— Спицевой остеомиелит
— Изменение метода лечения
г) Обезболивание. Местное обезболивание.
д) Положение пациента. Лежа на спине, кровать для вытяжения, адекватное шинирование.
е) Оперативный доступ. Зависит от выбранного места.
ж) Этапы операции:
— Вытяжение бедра
— Вытяжение за пяточную кость
— Вытяжение за локтевой отросток
— Вытяжение за большеберцовую кость
— Введение спицы Киршнера
— Применение дуги для скелетного вытяжения Велера
— Направление тяги для вытяжения за большеберцовую кость
— Расположение для лечения скелетным вытяжением
— Расположение для вытяжения за пяточную кость
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
— Всегда проводите спицу для вытяжения от «опасной» (относительно повреждения нервов или сосудов) к «безопасной» стороне.
— У детей всегда прикладывайте тягу под контролем усилителя рентгеновского изображения (позволяет избежать повреждения эпифизарной пластины роста).
— Направление тяги всегда соответствует продольной оси конечности.
— Предупреждение: избегайте неправильного поворота.
и) Меры при специфических осложнениях. Инфекция спицевого хода: удалите спицу/стержень, возможен кюретаж и хирургическая обработка спицевого хода, открытое ведение раны; введите бусины с антибиотиком.
к) Послеоперационный уход при лечении перелома вытяжением:
— Медицинский уход: ежедневный клинический и, возможно, рентгенологический контроль положения перелома и осмотр мест выхода спиц.
— Активизация: после изменения метода лечения.
— Физиотерапия: немедленно для всех неиммобилизированных частей конечности.
— Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.
л) Этапы и техника лечения переломов ноги вытяжением:
1. Вытяжение бедра
2. Вытяжение за пяточную кость
3. Вытяжение за локтевой отросток
4. Вытяжение за большеберцовую кость
5. Введение спицы Киршнера
6. Применение дуги Велера для скелетного вытяжения
7. Направление тяги для вытяжения за большеберцовую кость
8. Расположение для лечения скелетным вытяжением
9. Расположение для вытяжения за пяточную кость
1. Вытяжение бедра. Вытяжение за надмыщелки бедра: обеспечивает непрерывное вытяжение при вертлужных переломах, переломах таза со смещением, вправленных вывихах бедра и переломах бедра у детей, начиная с трехлетнего возраста. Операция включает введение спицы Киршнера или стержня Штейнманна проксимальнее уровня верхнего края надколенника. Направление сверления — от медиальной к латеральной поверхности обеспечивает безопасность сосудов в бедренно-подколенном канале (а). Вытяжение за большеберцовую кость: показано для кратковременного дооперационного вытяжения переломов в области диафиза и шейки бедренной кости.
Выполняется широкая инфильтрация местным анестетиком площадки на латеральной поверхности большеберцовой кости, на 2 см кпереди от головки малоберцовой кости. Затем выполняется маленький прокол на 2 см кпереди от головки малоберцовой кости. Спица Киршнера или стержень Штейнманна вводится путем сверления, направленного от латеральной к медиальной поверхности, для защиты малоберцового нерва. Вес груза для вытяжения составляет 10-15% от массы тела пациента (б).
2. Вытяжение за пяточную кость. Применяется для лечения вытяжением переломов голени. Местноанестезирующее средство инфильтрируется по медиальной и латеральной стороне пяточной кости. Спица Киршнера или стержень Штейнманна вводится через медиальный прокол в латеральном направлении под прямым углом к продольной оси голени и параллельно земле. Сверление, направленное от медиальной к латеральной поверхности позволяет избежать повреждения задней большеберцовой артерии.
Это основное правило для любого лечения вытяжением — сверлить от «опасной» к «безопасной» стороне, учитывая, что тракционной спицей легче управлять в месте ее входа. Спица натягивается после приложения груза для вытяжения и скобы Велера. Масса груза для вытяжения составляет около 5% от массы тела пациента.
3. Вытяжение за локтевой отросток. Служит для лечения вытяжением переломов плеча у прикованных к постели пациентов. Спица Киршнера вводится под местным обезболиванием от локтевой к лучевой стороне (защита локтевого нерва), на 2 см дистальнее верхушки локтевого отростка при согнутом под углом 90° локте и немного пронированном предплечье. Тяга направлена непосредственно вверх (выше уровня головы) и соответствует продольной оси плечевой кости. Масса груза для вытяжения составляет около 2,5% от массы тела пациента.
4. Вытяжение за большеберцовую кость. Вытяжение за большеберцовую кость начинается с введения местного анестетика в область над латеральной поверхностью большеберцовой кости на 2 см кпереди от головки малоберцовой кости. Медиальная поверхность также должна быть обезболена. Надкостница площадки большеберцовой кости обнажается через небольшой разрез.
5. Введение спицы Киршнера. Спица Киршнера просверливается с латеральной стороны в медиальную (предупреждение: помните о малоберцовом нерве). Разрез с противоположной стороны над концом спицы Киршнера, выполненный прежде, чем спица покажется наружу, помогает избежать разрыва кожи.
6. Применение дуги Белера для скелетного вытяжения. После симметричного введения спицы накладывается дуга для скелетного вытяжения Белера, после чего спица жестко фиксируется к скобе и натягивается путем закручивания винта скобы.
Читайте также: Шины в южном регионе
7. Направление тяги для вытяжения за большеберцовую кость. Нога помещается на шину, и в соответствии с продольной осью бедренной кости прикладывается вытяжение. Вытяжение через коленный сустав должно применяться только в течение короткого периода времени, чтобы не перегрузить связочный аппарат. Если требуется более длительное вытяжение, обязательно нужно перейти к вытяжению за надмыщелки бедра.
8. Расположение для лечения скелетным вытяжением. Чтобы достигнуть хорошего результата вытяжения, колено должно быть согнуто на 150-160°, что обеспечивается регулировкой шины для вытяжения. Контрактуры типа отвислой стопы можно избежать, надевая на стопу трубчатый бинт и прикладывая к нему тягу вдоль оси стопы. При каждом обходе палаты оценивается и регистрируется положение ноги, состояние вращательного и осевого выравнивания, чувствительность и кровоснабжение конечности, а также состояние ее кожных покровов.
9. Расположение для вытяжения за пяточную кость. Вытяжение за пятку производится грузом с массой 5% от массы тела пациента. Трубчатый бинт на стопе с грузом массой 1 кг служит для профилактики контрактуры типа отвислой стопы. При каждом обходе палаты оценивается и регистрируется положение ноги, чувствительность и кровоснабжение конечности, а также состояние ее кожных покровов.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Видео:ИнструментыСкелетное вытяжениеСкачать
Шина беллера для скелетного вытяжения используется при переломе
На современном этапе развития человечества прослеживается демографическая тенденция к увеличению доли лиц пожилого и старческого возраста. Взаимосвязанно с этим показателем растет и число заболеваний сенильным остеопорозом, наиболее значимым осложнением которого являются низкоэнергетические переломы проксимального отдела бедра. 20–36% в структуре данной патологии занимают чрезвертельные переломы бедра. Данный вид травмы неуклонно растет во всем мире и к настоящему моменту достигает цифры 1,7 млн человек в год 2.
В литературе существуют различные варианты классификаций чрезвертельных переломов, но наиболее применяемой и общепризнанной является швейцарская классификация АО/ASIF. Чрезвертельные переломы согласно данной классификации кодируются цифровым значением 31 и подразделяются на три типа: А1 – простые чрезвертельные переломы без смещения, А2 – многооскольчатые чрезвертельные переломы и А3 – межвертельные переломы. Также определенное значение для выбора тактики лечения имеет подразделение переломов на стабильные и нестабильные [1, 4, с. 17].
Социально значимую роль играет качество оказания медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста с чрезвертельными переломами. Высокий процент летальности (14–38,8%) и осложнений (16–40,1%), возникающих в течение первого года после получения травмы, делает проблему поиска оптимального метода лечения повреждений вертельной области актуальной задачей современной травматологии [1, 5].
Отсутствие единых протоколов лечения больных с чрезвертельными переломами и высокий процент неблагоприятных исходов послеоперационного периода ставят перед нами цель провести обзор литературы, иллюстрирующей современный взгляд на лечение больных с данной патологией.
Консервативное лечение
Каждый новый больной, поступающий в травматологический стационар с чрезвертельным переломом, требует незамедлительного начала терапии, поэтому перед лечащим врачом остро встает вопрос выбора оптимальной тактики ведения больного. Широкий диапазон способов лечения, начиная от консервативного применения кокситной гипсовой повязки и заканчивая постановкой постоянно модернизирующихся металлофиксаторов, требует от врача комплексной и быстрой оценки совокупности факторов, определяющих исход консолидации, таких как: общесоматическое состояние пациента, возраст, пол, вес, наличие и степень выраженности сопутствующих заболевании, стабильность перелома и его локализация, оснащенность лечебного учреждения необходимой материально-технической базой, в том числе и аппаратами ЭОП, личный опыт самого врача, владеющего теми или иными оперативными техниками остеосинтеза.
Общепризнанной тактикой лечения чрезвертельных переломов на настоящий момент является хирургическое вмешательство [6, 7]. Однако в своей практике врач-травматолог часто встречается с абсолютными противопоказаниями к операции. Тогда единственным методом лечения остается консервативный.
Анатомическая особенность вертельной области, имеющей хорошее кровоснабжение губчатого вещества и наличие надкостницы, а также отсутствие выраженного смещения фрагментов перелома и их большая площадь соприкосновения на изломе позволяют успешно применять консервативное лечение при данной травме [8, с. 359].
При вертельных переломах без смещения консервативное лечение заключается в иммобилизации кокситной гипсовой повязкой или деротационным гипсовым «сапожком» на срок от 2,5 до 3,5 месяца. Данный метод лечения, несмотря на простоту использования, имеет ряд недостатков: длительная иммобилизация гипсовой повязкой смежных суставов и мышц приводит к появлению гипо- и атрофии и развитию контрактур. Кроме того, в процессе ношения гипсовая повязка склонна ослаблять свое фиксирующее действие, что может привести ко вторичному смещению отломков [8, 9].
На настоящий момент возможно применение консервативного лечения способом скелетного вытяжения. Поврежденная конечность укладывается на стандартную шину Беллера. После проведения спицы Киршнера через бугристость большеберцовой кости или за надмыщелки бедра конечность укладывается в положение отведения. Далее индивидуально добавляется груз в 6–10 кг. На весь срок иммобилизации первоочередными задачами являются профилактика пролежней и предотвращение попадания инфекции в раневые каналы. Через 6–8 недель снимают скелетное вытяжение и осуществляют рентгенологический контроль тазобедренного сустава. Следующий этап долечивания протекает по двум вариантам: наложение кокситной гипсовой повязки или функциональное лечение. Только при выраженной консолидации зоны перелома, установленной на контрольных рентгенограммах, больному разрешается дозированная частичная, а затем и полная нагрузка на конечность [9].
Читайте также: Коммерческое предложение по шине образец
Функциональное лечение осуществляют либо на шине Беллера, либо с использованием шины, имеющей съемный гамачок под голень. Через блок шины перебрасывают шнур, фиксируемый к стопе, и несколько раз в день освобождают голень из-под гамачка. Больной способен сам регулировать натяжение шнура, тем самым осуществляя пассивные движения в коленном и тазобедренном суставах. Постепенно больному разрешают проводить активные движения, и через 2,5–3 месяца функциональное лечение прекращают. Данный способ лечения чрезвертельных переломов считается наиболее оптимальным с медицинской точки зрения, так как к моменту перехода больного на костыли движения в суставах восстанавливаются в удовлетворительном объеме, что снижает риск развития контрактур и мышечной атрофии [8, 9]. Однако общий период иммобилизации для пациентов, находящихся на консервативном лечении, достигает 2,5 месяца и более, что значительно задерживает сроки ранней полноценной активизации больных. Учитывая тот факт, что основной контингент, получающий данную травму, – люди пожилого и старческого возраста, их длительное вынужденное положение повышает вероятность возникновения осложнений в 70–75% случаев: возможно развитие пролежней, тромбоэмболий, гипостатических пневмоний, декомпенсации соматических заболеваний. В результате осложняется дальнейший реабилитационный период, повышается необходимость постоянного стационарного ухода за больным и снижается оборот коек в травматологическом стационаре [9, 10].
С ростом производственного и особенно дорожно-транспортного травматизма увеличивается число лиц молодого возраста с чрезвертельными переломами бедра. Данная травма у пациентов, не достигших возраста 60 лет, чаще всего осложняется аваскулярным некрозом, неэффективной консолидацией и значительным укорочением конечности [9].
Несмотря на неблагоприятные статистические данные результатов консервативного лечения, некоторые травматологи-ортопеды отмечают данный метод лечения как наиболее предпочтительный для лиц до 60-летнего возраста. Инородная металлоконструкция, установленная в чрезвертельную зону, вызывает механическое повреждение и развитие аваскулярного некроза в переимплантационной зоне. При таком способе увеличивается риск несостоятельности остеосинтеза через 3–4 недели вследствие разрушения кости вокруг металла и формирования диастаза между отломками. Лица более молодого возраста, не имеющие значительных отклонений в здоровье, при адекватной профилактике тромбоэмболии и пролежней способны благоприятно перенести длительную иммобилизацию на консервативном лечении, не подвергаясь оперативному вмешательству. Однако отсутствие доказательной базы и необходимых исследований в области лечения чрезвертельных переломов у молодых лиц консервативным методом ставит его под сомнение на фоне высокого риска возможных осложнений [11].
Таким образом, в связи с высоким процентом осложнений консервативной терапии и случаев летального исхода (от 33,7% до 71% по данным разных авторов) единственной широко применяемой тактикой лечения чрезвертельных переломов на настоящий момент является хирургическое вмешательство. Применение консервативного способа остается актуальным только при наличии противопоказаний к операции 14.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение позволяет решить первоочередные задачи для больных с чрезвертельными переломами. Только при применении оперативного вмешательства можно осуществить точную репозицию костных фрагментов и их надежную фиксацию. Кроме того, возможность проведения операции в ранние сроки после получения травмы снижает риск осложнений, способствует ранней активизации пациента и значительно облегчает течение послеоперационного периода. Однако в связи с отсутствием единого протокола и хирургической тактики лечения пациентов с переломами вертельной области остеосинтез чрезвертельных переломов до сих пор находится на стадии доработки и усовершенствования имеющихся остеофиксаторов [10, 15, 16].
На настоящий момент существуют основные направления остеосинтеза, доступные в той или иной степени в травматологических стационарах: 1) экстрамедуллярный остеосинтез; 2) интрамедуллярный малоинвазивный остеосинтез шеечно-медуллярным gamma-стержнем и PFN-конструкцией; 3) компрессионно-дистракционный остеосинтез с помощью аппаратов внешней фиксации; 4) первичное эндопротезирование тазобедренного сустава [6, 8].
Внеочаговый остеосинтез чрезвертельных переломов с помощью применения наружных фиксаторов используется крайне редко и в основном на фоне политравмы и выраженного патологического процесса в тазобедренном суставе (деформирующего артроза, остеопороза, ложного сустава) [8].
Широко применяемый экстрамедуллярный остеосинтез включает в себя накостную фиксацию отломков с помощью пластин. Данный вид остеосинтеза постоянно совершенствуется, но на настоящий момент «золотым стандартом» для многих травматологов-ортопедов остается применение DHS-конструкции, сочетающей в себе фиксирующие свойства экстрамедуллярной пластины и динамические свойства бедренного винта. Положительные свойства данного металлофиксатора (минимальная травматизация, возможность подобрать необходимую степень компрессии в зоне перелома, надежность конструкции, позволяющей проводить раннюю активизацию, отсутствие необходимости в высокотехнологичном оборудовании) делают DHS-конструкцию приоритетной при выборе тактики лечения нестабильных чрезвертельных переломов [17].
Многие научные деятели в области травматологии и ортопедии разрабатывают и совершенствуют новые металлоконструкции и полезные модели для остеосинтеза, в том числе взяв за основу конструкцию DHS. Значительное внимание при этом уделяется применению различных модификаций диафизарных накладок в сочетании с деротационными и шеечными винтами различных вариантов, что способно улучшить характеристики остеосинтеза, в том числе его прочность [18].
Для устойчивых чрезвертельных переломов без смещения возможно применение Г-образной пластины с угловой стабильностью. Подбор величины угла пластины учитывает степень возникшей в ходе перелома вальгизации и зависит от стабильности костных фрагментов. При стабильных чрезвертельных переломах используют пластину с углом 95°, а при переломах с отрывом верхушки большого вертела применяется пластина с угловым значением 130°. Однако данный метод сейчас используется крайне редко [8].
Читайте также: Шины для solaris 2 параметры
С 1980-х гг. и по настоящий период активно применяется металлоостеосинтез интрамедуллярной конструкцией GN – шеечно-медуллярным gamma-стержнем. Гамма-гвоздь отличается значительной прочностью по сравнению с DHS-конструкцией, что позволяет проводить раннюю активизацию пациента с дозированной нагрузкой на конечность уже на 6-й день послеоперационного периода [1, 8].
В начале XXI в. лечение чрезвертельных переломов получает новый этап развития в связи с появлением высокоэффективных интрамедуллярных металлоконструкций для закрытого погружного остеосинтеза – проксимального бедренного винта (Proximal Femoral Nail, PFN) [8].
Фиксаторы PFN и GN способны стабилизировать любой перелом типа А1, А2, А3 (AО/ ASIF), линия излома которых начинается от вертельной области и доходит до средней трети бедра. Скользящий эффект шеечного винта данных конструкций позволяет применять металлофиксаторы на фоне выраженного сенильного остеопороза, сохраняя при этом возможность ранней активизации, что значительно сокращает риск послеоперационных осложнений и улучшает качество жизни [1, 19, 20]. Несмотря на доказанную эффективность, данные способы остеосинтеза имеют ограничения в применении в связи с отсутствием необходимой материально-технической базы и опытного кадрового состава, особенно в медицинских учреждениях за пределами крупных городских центров.
Применение современных способов и металлофиксаторов для остеосинтеза чрезвертельных переломов, к сожалению, не исключает достаточно большой процент осложнений (в среднем от 20% до 40% по мнению разных авторов), причинами которых являются несвоевременно начатое или неправильно выбранное лечение, применение ранней неадекватной нагрузки на прооперированную конечность, декомпенсация сопутствующих патологий, индивидуальные способности организма к костной регенерации и т.д. Поэтому вопрос поиска новых методов лечения все так же остается открытым, а в зарубежной практике наблюдается тенденция замены остеосинтеза на альтернативный вариант лечения – первичное эндопротезирование [1, 21].
Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава
Несмотря на распространенность применения первичного эндопротезирования при лечении переломов шейки бедра, использование тотальной замены сустава при чрезвертельных переломах остается открытым вопросом и требует ряда исследований. Многочисленные зарубежные работы, посвященные эндопротезированию при повреждениях вертельной области, активно изучаются нашими соотечественниками. Однако в большинстве случаев эндопротезирование тазобедренного сустава в настоящее время проводится у пациентов с последствиями травм проксимального отдела бедра, например при посттравматическом коксартрозе, и в меньшей степени при свежих чрезвертельных переломах. При этом эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости получило уже весьма широкое распространение, а применение эндопротезов при чрезвертельных переломах с каждым годом становится все более распространенным. Данный метод исключает возможность развития асептического некроза и значительно улучшает качество жизни пациента в послеоперационном периоде 23.
Несмотря на то что многие авторы указывают на неоспоримое преимущество эндопротезирования перед другими способами остеосинтеза, его применение возможно лишь по строгим показаниям, включающим возраст старше 60 лет и уже имеющиеся патологические процессы в тазобедренных суставах (выраженный остеопороз, артроз, предшествующие травмы, ложные суставы проксимального отдела бедра) [24].
При чрезвертельных переломах, как и при переломах шейки бедра, используют два способа крепления эндопротеза: цементный и бесцементный [23]. Широкий выбор ассортимента эндопротезов на рынке эндосистем ставит лечебные учреждения и самих специалистов перед затруднительным выбором: какой протез окажется наиболее оптимальным в данном клиническом случае с учетом соотношения «цена – качество»? При подборе компонентов протеза необходимо учитывать только индивидуальный подход: форма металлической чашки конструкции должна подходить под вертлужную впадину пациента, далее должен быть продуман способ оптимального крепления компонентов в костной ткани, а сами компоненты эндопротеза не должны вызывать выраженной ответной реакции организма на чужеродный имплант. На настоящий момент широко применяются эндопротезы различных параметров как тазового, так и бедренного компонентов нескольких десятков фирм-производителей [23].
Проанализировав литературные источники российских и зарубежных авторов, можно прийти к выводу, что лечение чрезвертельных переломов бедра является важной и актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Какой бы метод восстановления целостности вертельной зоны ни был выбран, главной задачей является ранняя активизация больных после проведенного качественного стабильного остеосинтеза. Консервативное лечение, вызывающее большой процент послеоперационных осложнений, остается методом выбора только при наличии абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству. Основной же способ лечения повреждений вертельной области – остеосинтез с применением различных, постоянно совершенствующихся металлофиксаторов. Как показывает зарубежная практика, перспективным методом лечения больных с чрезвертельными переломами в ближайшем будущем может стать первичное эндопротезирование тазобедренного сустава, значительно улучшающее качество жизни пациента уже на ранних этапах послеоперационного периода. Устранение дефицита государственных программ, оснащение материально-технической базой лечебных учреждений, качественная подготовка медицинских кадров также являются важными направлениями в решении проблемы неудовлетворительных исходов остеосинтеза чрезвертельных переломов.
- Свежие записи
- Нужно ли менять пружины при замене амортизаторов
- Скрипят амортизаторы на машине что делать
- Из чего состоит стойка амортизатора передняя
- Чем стянуть пружину амортизатора без стяжек
- Для чего нужны амортизаторы в автомобиле
источники:🔥 Видео
11. Лечение переломов методом скелетного вытяжения. Виды вытяжения. Определение величины груза.Скачать
Первая помощь: шина на предплечье, косынкаСкачать
Первая помощь: шина на бедроСкачать
ВЫТЯЖКА - ТРАКЦИОННАЯ ШИНА - ДОГОСПИТАЛЬНАЯ ПОМОЩЬСкачать
Техника наложения лестничной шины при переломе костей предплечья - meduniver.comСкачать
Скелетное вытяжение. Перелом бедра у ребенка лечение.Скачать
Наложение вакуумной шины ES-10 на верхнюю конечностьСкачать
Методика иммобилизации кисти - наложение транспортной шины - meduniver.comСкачать
Тема 3 (ЛФ-1) - Скелетное вытяжение. Остеосинтез. Пункция сустава. Артродез. Ампутации конечностейСкачать
Переломы костей | Классификация, диагностика. Методы лечения. ОсложненияСкачать
Шина Крамера при переломе бедраСкачать
Скелетное вытяжение в "МЦЕвразия" г. АтобеСкачать
Транспортная иммобилизация при переломе костей предплечья с помощью специальной шиныСкачать
ШИНА ДИТЕРИХСА ПЕРЕЛОМ БЕДРАСкачать
Наложение шины Крамера при переломе бедренной костиСкачать
Шина ДитерихсаСкачать
Наложение шины Крамера на плечевую костьСкачать
Методика наложения транспортной шины при переломе плечевой кости - meduniver.comСкачать
