Шина при переломе позвонка

Что такое перелом позвоночника? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барченко Б. Ю., нейрохирурга со стажем в 14 лет.

Видео:Компрессионный перелом позвоночникаСкачать

Определение болезни. Причины заболевания

Перелом позвоночника (spinal fracture) — это тяжёлая травма, при которой нарушается целостность позвоночника. От воздействия большой силы могут сломаться любые элементы позвонков: тело, дуги и различные отростки. В результате пациент надолго теряет трудоспособность, а иногда становится инвалидом.

Распространённость

На переломы позвоночника приходится 0,4–0,5 % всех случаев переломов костей, 20–40 % из них сопровождается повреждениями спинного мозга [10] . Они могут вызвать тяжёлые осложнения и привести к инвалидности, поэтому требуют ранней диагностики и адекватного лечения.

Причины перелома позвоночника

• падения с высоты;
• поскальзывание на льду или другой твёрдой поверхности;
• прыжки в воду головой вперёд;
• дорожно-транспортные происшествия;
• производственные травмы;
• удары в область позвоночника [1][8] .

Повредить позвоночник можно после падения не только на спину, голову или ягодицы, но и на ноги. Около 10 % всех переломов пяточной кости, полученных из-за приземления на пятки, сопровождается повреждением позвоночника [5] .

Часто переломы позвоночника, особенно компрессионные (со сдавлением позвонков), возникают на фоне остеопороза — заболевания, при котором уменьшается плотность костей. Системный остеопороз может быть следствием гормональных изменений, эндокринных заболеваний, генетических нарушений, несбалансированного питания, патологий крови, хронических воспалительных процессов, нарушений метаболизма, а также длительного приёма некоторых лекарств.

Болезнь чаще встречается у пожилых людей, поскольку содержание минералов в костях позвоночника с возрастом снижается до 43 %. В результате этого кости становятся более хрупкими, что повышает риск получить травму при резком движении, вплоть до переломов позвоночника [6] .

Видео:Иммобилизация позвоночникаСкачать

Симптомы перелома позвоночника

Перелом позвоночника может произойти в любом его отделе: шейном, грудном, поясничном или крестцовом. От этого во многом зависит характер возникающих симптомов.

Чаще всего основным симптомом является боль. Она может быть сосредоточена непосредственно в месте травмы или носить корешковый (сегментарный) характер, т. е. ощущаться по всей протяжённости спинномозгового нерва. Корешковый характер боли наблюдается в том случае, если спинной мозг или его корешки ( начальные участки спинномозговых нервов ) поражены костными отломками или сдавлены.

Повреждение либо сдавление нервов, как правило, приводит к расстройству чувствительности в тех частях тела, которые иннервируются соответствующими спинномозговыми нервами. Например, повреждение корешка, выходящего между 5-м и 6-м шейными позвонками (С5 и С6), вызывает расстройство чувствительности по задней поверхности грудной клетки, задненаружной поверхности плеча и предплечья и над лопатками. Также возникает парез (снижение силы) мышц плеча: пациент не может отвести руку в сторону, выше горизонтальной плоскости. Такое поражение с соответствующей клинической картиной называется парезом Эрба — Дюшена.

При повреждении корешка на уровне 3-го поясничного позвонка (L3) появляется онемение и боль в передней поверхности бедра с распространением на внутреннюю поверхность коленного сустава и голени. Кроме этого, у пациента снижается сила в мышцах бедра, из-за этого ему становится трудно опираться на ногу, стоять и ходить.

Сдавление или повреждение нижних поясничных и крестцовых корешков может нарушить иннервацию мочевого пузыря и прямой кишки. В этом случае человек не сможет контролировать мочеиспускание и дефекацию.

В зависимости от места перелома, больные стараются занять вынужденное положение. Изменяются физиологические изгибы и ось позвоночника, рефлекторно напрягаются мышцы спины. Часто образуется припухлость с выпиранием остистого отростка в области травмы или, наоборот, сглаживаются контуры паравертебральных (околопозвоночных) мышц.

Симптомы переломов шейных позвонков:

• боли в области шеи, которые иногда распространяются на плечи, руки и голову, усиливаются при сгибании/разгибании рук и поворотах головы;
• нарушение чувствительности и подвижности рук;
• человек стремится поддержать голову руками (характерно для перелома зубовидного отростка 2-го шейного позвонка);
• ноги или руки не двигаются, или их активность снижена.

Симптомы переломов грудного отдела позвоночника:

• боли в спине, усиливающиеся при дыхании и физической активности;
• сложно перевернуться со спины на живот;
• нарушена чувствительность и подвижность грудной клетки, иногда рук и ног;
• дискомфорт в области сердца;
• боли в области живота, иногда с ощущением вздутия;
• ноги не двигаются, или их активность снижена.

Симптомы переломов позвонков поясничного отдела:

• боли в пояснице, нередко опоясывающие, усиливающиеся при наклонах корпуса;
• нарушение чувствительности и подвижности ног;
• напряжение длинных мышц спины (симптом «вожжей») [1] .

Большинство компрессионных переломов позвоночника, возникших на фоне остеопороза, протекают без выраженных признаков. Иногда уменьшается рост или усиливается искривление грудного отдела позвоночника (патологический кифоз), при котором появляется сутулость или горб [5] .

Видео:Транспортная иммобилизация при травмах позвоночника, костей таза, верхних и нижних конечностей.Скачать

Патогенез перелома позвоночника

Переломы возникают из-за прямого или опосредованного механического воздействия на позвоночник. Если травмирующая сила слишком высокая, то кости позвоночника деформируются. В зависимости от направления силы воздействия образуются осколки или сжимается тело позвонка.

При остеопорозе перелом может возникнуть даже при слабом деформирующем усилии. В сложных случаях в патологический процесс вовлекаются и межпозвоночные диски.

При переломе позвоночника костные отломки могут сместиться и сдавить спинной мозг и спинномозговые корешки с сопровождающими их кровеносными сосудами. Сдавление нервов нарушит передачу электрических импульсов к соответствующим органам и тканям, что отрицательно скажется на их работе. Если пережимаются кровеносные сосуды, нарушается питание спинного мозга, что также негативно влияет на работу органов [1] .

Читайте также: Насос подкачки шин ножной 8 атм 400 см3 съемный манометр

Видео:Вертебропластика: как лечить компрессионный перелом позвоночника?| Александр ПечиборщСкачать

Классификация и стадии развития перелома позвоночника

Классификация в зависимости от повреждённых структур позвоночника:

1. Переломы тел позвонков:
2. Компрессионные — клиновидные переломы, возникающие из-за усиленного давления на тела позвонков с их одновременным сжатием. При этом передняя часть позвонка сплющивается и он приобретает форму клина. Чаще всего компрессионные переломы тел позвонков наблюдаются в области грудопоясничного перехода: 11-го и 12-го грудных позвонков (Th11 и Th12) и 1-го поясничного (L1) [9] .
3. Оскольчатые — переломы, при которых образуются отдельные костные фрагменты, что грозит повреждением мягких тканей.
4. Взрывные — переломы с разрушением позвонка по всей площади. Возникают из-за воздействия очень мощной силы, направленной по вертикали.
5. Переломы дуг позвонков.
6. Переломы суставных отростков.
7. Переломы остистых отростков.
8. Переломы поперечных отростков.

Классификация в зависимости от стабильности перелома:

• Стабильные — изолированное повреждение заднего, переднего или среднего опорного комплекса позвоночника. Чаще всего это компрессионные переломы и отрывные переломы краёв тела позвонков, при которых положение позвонка относительно центральной оси не нарушается, в том числе при движениях. Благодаря этому они редко вызывают осложнения.
• Нестабильные — повреждение двух или трёх опорных комплексов позвоночника. Выраженное нарушение целостности костей, межостистых, надостистых, жёлтых связок и межпозвоночных дисков провоцирует смещение позвонков. Это создаёт предпосылки к компрессии (сдавлению) спинного мозга и его кровеносных сосудов, что вызывает сильные боли и нарушение неврологических функций. Такие ситуации типичны для клиновидной компрессии позвонка более чем на половину высоты его тела [1] .

Степени нестабильности при переломе позвоночника:

• 1-я степень — механическая нестабильность. В месте травмы позвоночник патологически подвижен, что возникает непосредственно в момент получения травмы или с течением времени.
• 2-я степень — неврологическая нестабильность. Сдавление или нарушение целостности спинного мозга и спинномозговых корешков костными фрагментами позвонка во время получения перелома или при его лечении.
• 3-я степень — сочетание механической и неврологической нестабильности.

Существует универсальная классификация переломов (AO/ASIF). Она определяет тип, группу, подгруппу перелома каждого сегмента кости и детализирует тяжесть повреждения.

1. Тип А — травмы позвонков, сопровождающиеся сдавливанием его тела:
2. AI — вколоченные переломы (отличаются стабильностью);
3. AII — раскалывание позвонка;
4. AIII — взрывные переломы.
5. Тип В — травмы передних и задних опорных комплексов с их растяжением и зачастую механической нестабильностью:
6. BI — заднее повреждение с преимущественным растяжением мышечно-связочного аппарата;
7. BII — травма заднего комплекса с преимущественным повреждением костной ткани;
8. BIII — переднее повреждение, затрагивающее межпозвоночный диск.
9. Тип С — повреждения передних и задних опорных комплексов с их поворотом относительно оси позвоночника, что всегда сопровождается механической нестабильностью:
10. CI — травмы с компрессией тел позвонков;
11. CII — травмы с растяжением опорных колон позвоночника;
12. CIII — фрагменты сдвинуты в горизонтальной плоскости [2][12] .

В зависимости от наличия осложнений выделяют:

• Осложнённые переломы позвоночника — с повреждением спинного мозга и/или спинномозговых нервов.
• Неосложнённые — без повреждения спинного мозга и спинномозговых нервов.

Видео:Иммобилизация шейного отдела позвоночника с помощью складной шины "Sam splint"Скачать

Осложнения перелома позвоночника

Риск осложнений резко увеличивается при несвоевременном начале лечения. Основными нежелательными последствиями травм такого рода являются:

• Сегментарная нестабильность — патологическая подвижность позвонков. В этом случае возникает постоянная боль, быстро развиваются и прогрессируют дегенеративные изменения и сдавливаются нервные структуры.
• «Старческий горб» — увеличение грудного изгиба позвоночника . Такой горб вызывает постоянные боли, которые не зависят от положения тела. Состояние более типично для больных пожилого возраста.
• Компрессия или разрыв корешков и самого спинного мозга. Приводит к тяжёлым неврологическим нарушениям, вплоть до паралича, утраты контроля над мочеиспусканием и дефекацией, импотенции[1] .

Наиболее тяжёлые осложнения наблюдаются у пациентов, пострадавших в ДТП. Во-первых, около 90 % таких травм позвоночника носят сочетанный множественный характер. Во-вторых, они сопровождаются травматическим шоком [3] .

Переломы задних элементов позвонков шейного отдела могут спровоцировать повреждение позвоночных артерий, что станет причиной развития синдрома, сходного со стволовым инсультом.

Видео:Транспортная иммобилизация на спинальном щите при травмах позвоночникаСкачать

Диагностика перелома позвоночника

Всех больных, которые поступают в стационар с высокоэнергетической травмой (после ДТП, падения с высоты и т. п.), следует расценивать и лечить как пациентов с повреждением позвоночника до тех пор, пока не подтвердится отсутствие травмы позвоночника на всех уровнях [11] .

1. Опрос пострадавшего или свидетеля происшествия.
2. Осмотр и пальпация (прощупывание) больного.
3. Определение неврологического статуса пациента.
4. Инструментальная диагностика.

Для полноценной диагностики стационар должен быть оснащен круглосуточно работающим спиральным компьютерным и высокопольным магнитно-резонансным томографом.

Опрос и осмотр

Необходимо уточнить, когда и при каких обстоятельствах произошла травма. Спросить, есть ли боль, двигательные или чувствительные нарушения. Это поможет понять характер повреждения.

Чтобы обнаружить перелом позвоночника, врач проводит визуальный осмотр пациента, оценивает состояние мышц спины, характер физиологических изгибов, особенности положения остистых отростков и ощущения больного при их пальпации (прощупывании).

Читайте также: Зимние шины zeetex wp1000

Также врач проводит специальные тесты, например просит пациента поднять прямые ноги лёжа на спине, легко надавить или постучать по пяткам. Возникновение или усиление болей при этом может указывать на повреждение позвоночника. Эти тесты может проводить только врач, делать их самостоятельно опасно!

Определение неврологического статуса

При оценке неврологического статуса у больных с повреждением позвоночника целесообразно использовать шкалу ASIA/ISCSCI (American Spine Injury Assosiation / International Standards for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury). Это международный стандарт для оценки повреждений спинного мозга на основании клинических проявлений . В качестве критериев состояния спинного мозга используются: мышечная сила, тактильная и болевая чувствительность, рефлекторная активность в аногенитальной зоне. Двигательные функции оценивают проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесённых с сегментами спинного мозга.

Ориентируясь на неврологический статус, можно определить, насколько травмирован спинной мозг в результате перелома позвоночника. Повреждение спинного мозга может быть полным и неполным:

• Полное повреждение бывает анатомическим, например при разрыве спинного мозга, или функциональным. При функциональном повреждении разрыва нет, но из-за сильного сдавления или ушиба функции мозга в зоне травмы отсутствуют, это состояние называют спинальным шоком. Оно может длиться от 3 до 30 дней.
• К неполным повреждениям относят сотрясение спинного мозга и его ушиб. При сотрясении появляются лёгкие неврологические расстройства. Обычно они проходят в течение первых 3 – 7 суток и не сопровождаются морфологическими изменениями спинного мозга и его корешков. При ушибе вещество мозга полностью или частично разрушается. При этом возникают кровоизлияния, участки ишемии (недостаточного кровоснабжения), некроза (омертвения) и регионарные отёки. Неврологические расстройства в этом случае сохраняются более 7 суток.

Неполные повреждения спинного мозга могут сопровождаться разными клиническими синдромами:

• Центромедуллярный синдром — нарушение двигательных функций в руках, вплоть до полного паралича. Мышечная сила ног тоже снижена, но не так сильно, чаще всего человек может ходить. Этот синдром возникает при повреждении спинного мозга в шейном отделе.
• Переднемедуллярный синдром — нарушение двигательных функций, болевой и температурной чувствительности с сохранением проприоцептивной чувствительности (чувства собственного движения и положения тела).
• Синдром Броун-Секара — нарушение двигательных функций и проприоцептивной чувствительности на стороне повреждения и утрата болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Такое половинное повреждение спинного мозга характерно для ножевых ранений и опухолей.
• Синдром поражения конуса и конского хвоста — слабость в мышцах ног, нарушение мочеиспускания и дефекации из-за снижения тонуса мочевого и анального сфинктеров.

При позвоночно-спинно-мозговой травме (ПСМТ) важно отличить сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков от других видов повреждений, которые лечатся без операции. Поэтому у каждого больного с ПСМТ нужно подозревать сдавление мозга до тех пор, пока оно не будет исключено инструментальными исследованиями.

Инструментальная диагностика

При переломах позвоночника могут выполняться: спондилография (рентгенография позвоночника), спиральная компьютерная томография (СКТ), КТ-миелография и магнитно-резонансная томография (МРТ).

Рентгенография. Обязательно проводится, если нет возможности выполнить СКТ. Снимки делаются в двух проекциях, что позволяет оценить состояние позвонков. С помощью рентгенографии можно обнаружить изменение оси позвоночника, нарушение контуров, смещение и вывихи позвонков, деформацию их тел и других элементов. Однако рентгенография позвоночника не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения, так как на рентгене не всегда виден объём повреждений и характеристики перелома.

Спиральная компьютерная томография (СКТ). С помощью СКТ можно более точно оценить перелом: определить его уровень, количество повреждённых позвонков, выявить переломы дужек и др. Также СКТ позволяет увидеть сместившиеся костные отломки, которые не видны на рентгене.

КТ-миелография. Помогает определить локализацию и протяженность сдавления спинного мозга, проходимость пространства между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками , размеры спинного мозга и позвоночного канала.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Проводится, если после всех исследований остались сомнения в диагнозе, а также при подозрении на повреждение межпозвоночных дисков.

Не всегда требуется выполнять все перечисленные исследования. Наиболее оптимальными методами являются СКТ и МРТ. Они позволяют установить правильный диагноз у 95 – 98 % больных. В отделениях реанимации рентгенография позвоночника у 80 – 90 % больных неинформативна, поэтому целесообразно сразу провести спиральную КТ всех отделов позвоночника, а при подозрении на сочетанную травму — СКТ всего тела.

Денситометрия. Проводится пожилым пациентам, а также при подозрении на остеопороз [1] . Специальный аппарат с помощью рентгеновского излучения и ультразвука определяет плотность костей, уровень кальция и толщину поверхностного слоя костей. После этого сравнивает полученные данные с нормальными показателями.

Видео:Компрессионный перелом позвоночникаСкачать

Лечение перелома позвоночника

Лечение переломов позвоночника может быть консервативным или хирургическим. Но в любом случае требуется как можно более ранняя диагностика и оценка состояния пациента, чтобы снизить вероятность развития осложнений.

Консервативное лечение

Консервативные методы можно применять в лёгких случаях. Характер и продолжительность лечения определяются в индивидуальном порядке. Для лечения используются:

• Одномоментная репозиция. Под местной анестезией или под наркозом позвоночник разгибают, чтобы расправить сломанный позвонок. После этого накладывают гипсовый корсет, через 3 недели меняют его на ортопедический. Показана при компрессии тела позвонка более чем на половину высоты при отсутствии повреждений дужек и отростков.
• Функциональная репозиция. Заключается в вытяжении позвоночника и соблюдении постельного режима. При этом очень важно как можно раньше начать заниматься лечебной физкультурой. Показана при компрессионных переломах.
• Постепенная репозиция. На протяжении 1 – 2 недель позвоночник поэтапно разгибают с помощью валика, который под местной анестезией подкладывают под поясницу. Это положение фиксируют корсетом. Затем увеличивают высоту валика и повторяют процедуру. Используется при неосложнённых компрессионных переломах со снижением высоты тела позвонка менее чем на треть [1] .

Читайте также: Бмв ошибка по bsd шины

При переломах отростков показана иммобилизация (обездвиживание), двигательную активность нужно снизить. Во всех случаях назначаются анальгетики, чтобы уменьшить боль, и препараты кальция для укрепления костей. При диагностировании остеопороза назначают бисфосфонаты.

Во всём мире признают важность ранней мобилизации пациентов при переломах позвоночника. Это позволяет уменьшить потерю костной массы и снизить риск инвалидизации, что особенно актуально для пациентов с остеопорозом [5] .

Обязательно назначается индивидуально подобранная лечебная физкультура (ЛФК), а также физиотерапия: ультрафиолетовое облучение (УФО) выше места травмы, ультравысокочастотная терапия (УВЧ), электрофорез с кальцием и фосфором, индуктометрия. В большинстве случаев ЛФК проводится с первых дней, это ускоряет процесс восстановления, снижает риск развития мышечной атрофии и уменьшает боли [1] .

Хирургическое лечение

Показания к проведению операции:

• открытые повреждения позвоночника;
• нестабильные и оскольчатые переломы позвоночника;
• осложнённые переломы позвоночника;
• нарастание неврологической симптоматики на фоне консервативной терапии, что может проявляться прогрессирующим снижением мышечной силы, потерей болевой чувствительности, параличом и пр.;
• выраженные нарушения ликвородинамики (движения спинномозговой жидкости), что говорит о нарастающем сдавлении спинного мозга [10] .

В зависимости от сложности клинического случая выбирают один из видов хирургического вмешательства:

• Вертебропластика — малоинвазивная операция, при которой с помощью пункционной иглы в тело повреждённого позвонка вводят костный цемент на основе полиметилметакрилата. Это вещество заполняет собой все полости и затвердевает в течение 10 минут, формируется высокопрочный конгломерат. Операция применяется при компрессионных переломах с уменьшением высоты позвонка менее чем на 70 % [7] .

• Кифопластика — малоинвазивная операция, похожая на вертебропластику. На первом этапе в тело сломанного позвонка специальной иглой вводят баллон, раздувают его под давлением и таким образом восстанавливают анатомию тела позвонка. Затем баллон убирают, а в образовавшуюся полость вводят цемент. Такой метод позволяет лечить компрессионные переломы с уменьшением высоты позвонка более чем на 70 %.

• Транспедикулярная фиксация — операция, при которой в точке пересечения отростков устанавливают титановые винты и объединяют их титановыми штангами, чтобы обеспечить равномерное распределение нагрузки. Операция проводится при сложных, в том числе оскольчатых и нестабильных переломах, требующих жёсткой фиксации костных структур и удаления сильно повреждённых межпозвоночных дисков.

Лечение переломов на фоне остеопороза в 96 % случаев оказывается успешным, если транспедикулярную фиксацию сочетать с вертебропластикой тела повреждённого позвонка [4] .

При тяжёлых травмах операции проводят в два этапа: удаляют тело сломанного позвонка и устанавливают протез. Чтобы восстановить нормальную анатомию или устранить выраженную компрессию спинного мозга и его корешков, проводят ламинэктомию (удаление дужки позвонка и фрагмента или всего межпозвоночного диска).

В последующем устанавливают титановые фиксаторы или аутотрансплантаты. Удалённые межпозвоночные диски заменяют искусственными кейджами, эндопротезами и добиваются полного спондилодеза ( обездвиживания позвонков ).

Реабилитация после перелома позвоночника

В восстановительный период нельзя поднимать тяжёлые предметы и лучше избегать сидячего положения, пока нет разрешения лечащего врача.

Чтобы укрепить мышцы спины и сформировать естественный корсет, поддерживающий позвоночник в правильном положении, проводится ЛФК. В большинстве случаев к ЛФК приступают уже на 2–10 сутки после получения травмы или проведения операции.

Величину нагрузки и характер упражнений определяет реабилитолог в соответствии с состоянием пациента, видом полученного перелома и проведённым лечением. Сначала занятия проводятся в положении лёжа. Постепенно нагрузку увеличивают и усложняют упражнения, но очень важно избегать резких движений и попыток ускорить процесс. Сроки перехода в вертикальное положение обсуждаются индивидуально [10] .

Одним из эффективных видов реабилитации при переломе позвоночника является плавание, поскольку в воде нагрузка на позвоночник резко снижается. В первые несколько месяцев восстановительного периода рекомендуется плавать в стиле «кроль» на спине, затем полезно перейти на «брасс» [9] .

Видео:Иммобилизация шеи (Воротник Шанца)Скачать

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от сложности клинического случая, наличия поражения спинного мозга и качества реабилитации. Для молодых пациентов с неосложнёнными переломами прогноз благоприятный. При осложнённых травмах есть риск инвалидизации пациента [1] [8] .

В качестве профилактики переломов позвоночника рекомендуется:

• избегать возможных травмирующих ситуаций;
• увеличить физическую активность;
• женщинам в период менопаузы проводить заместительную гормональную терапию.

Чтобы как можно раньше выявить остеопороз, после 40 лет необходимо регулярно обследоваться. А при его обнаружении принимать препараты кальция с витамином Д3 [6] .

• Свежие записи
  • Нужно ли менять пружины при замене амортизаторов
  • Скрипят амортизаторы на машине что делать
  • Из чего состоит стойка амортизатора передняя
  • Чем стянуть пружину амортизатора без стяжек
  • Для чего нужны амортизаторы в автомобиле

  
  

  источники:

  https://fasad-adelante.ru/shina-pri-perelome-pozvonka

  📽️ Видео

  Наложение лестничных шин при переломе голениСкачать

  

  Методика наложения транспортной шины при переломе плечевой кости - meduniver.comСкачать

  

  Наложение транспортной шины из подручных материалов на шейный отделСкачать

  

  Транспортная иммобилизация. Часть 1: Шлем. Воротник Шанца. Осмотр всего телаСкачать

  

  Иммобилизация шеи шинами лестничными шинами КрамераСкачать

  

  Первая помощь: шина на предплечье, косынкаСкачать

  

  КТ КОМПРЕССИОННЫЙ ПЕРЕЛОМ L1 ПОЗВОНКА . Перелом поперечных остевых отростков . .Скачать

  

  Перелом позвоночникаСкачать

  

  👉 Ускоренное заживление переломаСкачать

  

  Компрессионный перелом позвоночникаСкачать

  

  Ношение корсета при заболеваниях позвоночникаСкачать

  

  Транспортная иммобилизация. Часть 2: Шина на нижнюю конечность.Скачать