Современные шины для иммобилизации

Видео:Применение иммобилизационной шины ГепоглосСкачать

Типология шин для переломов

Наиболее часто в лечебных учреждениях используются бандажи, соответствующие определенным стандартам. Существует несколько разновидностей травмотологических приспособлений, которые могу быть использованы при фиксации и лечении переломов.

Медицинские шины используются, как правило, в процессе терапии абрупций костей верхних и нижних конечностей.

В «походных» условиях в качестве бандажа из подручного материала можно использовать любой плоский и твердый предмет подходящих размеров, например дощечку, в школе можно использовать большую классную линейку и тому подобные предметы. Но это лишь временное решение, которое позволит обеспечить транспортировку больного в травматологическое отделение.

Бандажи или фиксирующие аппараты заводского изготовления могут различаться по материалу изготовления, степени жесткости, типу и размеру несущего каркаса.

В качестве универсальных фиксирующих устройств применяются шины-протезы. Они не только обеспечивают надежную фиксацию места повреждения, но и помогают исправлять кости при сращивании. Они справляются не только с повреждениями костных тканей конечностей, но и с переломами ребер, ключицы.

При необходимости обеспечения иммобилизации для транспортировки больного существует несколько вариантов бандажей:

• проволочная шина;
• специальная пневматическая;
• аппарат Дитерихса;
• стоматологические фиксирующие устройства.

Видео:Шины для иммобилизации - обзор и сравнениеСкачать

Применение различных видов шин

Приведем примеры использования различных видов медицинских бандажей, от самых простых, к более сложным.

Шина Крамера (проволочный бандаж)

При вероятности возникновения смещения кости друг относительно друга в области повреждения, с успехом применятся данный простейший вид. Надежная фиксация обеспечивается благодаря наличию специальной решетки, изготовленной из тонкой проволоки. Проволочные элементы составляют каркас устройства, а снаружи оно обмотано толстым слоем ткани или марли. Такая модель бандажа не обладает гибкостью, но может иметь различные формы, благодаря которым обеспечивается комфорт для пострадавшего.

Шейный бандаж (воротник)

Еще это устройство называют аппаратом Шанца. Служит она для фиксации позвонков шейного отдела, подвергшихся травмирующему воздействию или смещению в различных плоскостях.

Устройство имеет достаточно мягкую фиксацию, так как шея больного должна сохранять определенную степень свободы и подвижности.

Любопытно, что подобные аппараты достаточно широко используются как ортопедическое средство для лечения не только переломов, но и остеохондроза и других шейных заболеваний.

Шейные бандажи различаются размерами, жесткостью, наличием или отсутствием механизма, позволяющего сгибать и разгибать шею.

Бедренная шина Дитерихса

Как понятно из названия, данное устройство накладывается на нижние конечности. Чаще всего это первый бандаж, накладываемый на месте происшествия.

Наложение шины Дитерихса показано при открытом переломе бедренной кости, коленного сустава, повреждении тазобедренного сустава.

Конструкцию Дитерихса отличает простота изготовления и использования: её элементы изготовлены из дерева, а справиться с устройством сможет любой человек.

Пневматический медицинский бандаж

Представляет собой надувную герметичную камеру, в полость которой помещается и фиксируется поврежденная конечность.

Внутрь нагнетается воздух, конечность быстро, надежно и жестко фиксируется, благодаря этим особенностям пневматическая травматологическая шина широко используется в медицине катастроф и на скорой помощи.

Также устройство успешно применяется ортопедами для терапии и профилактики некоторых патологий опорно-двигательного аппарата.

Видео:Травматология Современные шины для иммобилизацииСкачать

Стоматологическая область

Медицинские шины применяются не только при лечении повреждений конечностей и рёбер, но и при различных повреждениях в челюстно-лицевой области.

В этой области имеется огромное разнообразие устройств и приспособлений, которые условно можно именовать общим термином.

Самые известные и популярные модели для лечения повреждений челюстной кости, это шина Ванкевича и модель Вайсенфлю. Остановимся подробнее на описании каждой из этих моделей.

Модель Ванкевича служит для решения проблем, вызванных переломом нижней челюсти. Конструктивно она достаточно проста, благодаря чему её стоимость невелика. Такой аппарат может быть использован для фиксации отломков нижней челюсти. Она представляет собой широкую пластину, фиксируемую на нижней челюсти благодаря штифтам, которые крепятся к верхней челюсти. Верхняя часть устройства может иметь различный вид, это зависит от наличия или отсутствия в челюсти зубов.

Особенности модели Вайсенфлю заключаются вопервых в том, что она позволяет фиксировать лишь передние зубы, устанавливается не на всю челюсть, а только на её переднюю часть. Конечно это съёмное устройство, также как и предыдущее, снабжено штифтами. Во-вторых, модель челюстного бандажа, разработанная Вайсенфлю, применяется на челюстях, имеющих не поврежденные зубы, зубные протезы или коронки.

Зубные фиксирующие аппараты – отдельный вид

В современной стоматологии широкое применение нашли съемные протезные шины. Они фиксируются на нужном участке, прижимая каждый зуб, направляя его в нужную сторону и с нужным усилием. Однако самым распространенным вариантом в ортодонтии является пластиковая накладка, которая фиксирует проблемный участок.

Видео:Транспортная иммобилизация. Часть 2: Шина на нижнюю конечность.Скачать

Современные методы иммобилизации.

Гипсовые повязки широко применяются при лечении переломов уже достаточно много лет, однако медицина не стоит на месте и все чаще используются альтернативные обычной гипсовой лонгете современные материалы — пластиковые (полиуретановые) гипсы, которые используются в нашей клинике.

Жалобы на гипс со стороны обычных людей понять несложно. Тяжелая повязка сильно стесняет движения. Если она наложена на ногу, без посторонней помощи невозможно не только доехать до больницы, но и порой добраться до собственной кухни. Гипсовые крошки, которые откалываются от внутренней стороны повязки, вызывают зуд и дискомфорт, а в некоторых случаях аллергические реакции. А еще гипс размокает, поэтому принять душ после перелома — настоящее приключение: надо замотать загипсованное место полиэтиленом или мыться в буквальном смысле слова по частям.

Впрочем, все это — временный дискомфорт, с которым вполне можно смириться. У врачей претензии куда более серьезные. В последнее время все чаще можно услышать, что традиционное наложение гипса может привести к повторному смещению перелома. Проследить, правильно ли срастаются кости под повязкой, крайне сложно: гипс плохо пропускает рентгеновские лучи. А еще при его длительном использовании на поврежденном участке нарушается циркуляция крови, страдают мышцы, суставы и сухожилия. Закованные и обездвиженные, они почти не работают, поэтому постепенно начинают терять свои функции. Неслучайно после снятия гипса с ноги пациенты еще какое-то время хромают. Нередким осложнением является и локальный остеопороз: без нагрузки кости рядом с переломом становятся менее крепкими.

Вот почему специалисты в последнее время применяют методики, в которых гипс используется по минимуму или заменяют его другими материалами.

Видео:Транспортная иммобилизация. Часть 3: Шина на верхнюю конечность.Скачать

Пластиковое поколение или альтернатива обычному гипсу

Хорошей альтернативой старому доброму гипсу сейчас считается, например, гипс пластиковый. Его также могут называть искусственным или полимерным — суть не меняется. Это специальный материал, который врач сначала опускает в воду, а затем по определенной схеме накладывает на сломанный сегмент. Через некоторое время повязка высыхает, фиксируя поврежденный участок.

В общем, принцип действия не сильно отличается от традиционного. Однако есть ряд преимуществ, пластиковые повязки в 4−5 раз легче гипсовых — двигаться при их ношении значительно проще. В прочности гипсу они при этом ничуть не уступают, поэтому можно не переживать, что сломанные кости сдвинутся или неправильно срастутся.

Пластиковый гипс не боится влаги, с ним можно принимать душ. А еще такая повязка «дышит». В отличие от стандартного гипса она пропускает кислород к коже, а испарения, наоборот, выводит наружу. В результате значительно реже возникают зуд и раздражение.

К тому же пластиковый гипс выглядит более аккуратно, чем обычный. Если вы случайно его испачкали, можно просто протереть повязку важной салфеткой.

Впрочем, при всех плюсах у этого материала есть свои нюансы. С данным видом гипса должен работать врач, знающий его особенности, так как материал очень быстро затвердевает и самостоятельное наложение данного гипса пациентом недопустимо! А в некоторых случаях даже опасно. К тому же снять искусственную повязку сложнее, чем традиционную. Ножницами искусственный гипс не разрезать — необходимы специальные инструменты. В нашей клинике достаточно опытные врачи, поэтому наложение пластиковой гипсовой повязки, после консультации доктора, не потребует много времени.

Видео:Вакуумная шина для иммобилизации ноги. Инструкция по использованиюСкачать

Виды пластиковых повязок.

Помимо жесткого искусственного гипса современная медицина предлагает и полужесткие повязки. Они могут быть сделаны из специального волокна или термопластика.

После наложения повязка становится не твердой, а упругой. Поэтому она поддерживает сломанную кость в нужном положении, но при этом меньше сковывает мышцы, чем обычный или пластиковый гипс.

Такие фиксаторы хорошо пропускают рентгеновские лучи. Понять, как расположены сломанные кости, можно, лишний раз не снимая повязки. Впрочем, освободиться от нее несложно. В некоторых случаях «мягкий» гипс можно просто размотать, как бинт, в другие виды таких фиксаторов вмонтирована застежка-молния. Самостоятельно снимать повязку, чтобы дать сломанной руке или ноге «отдохнуть», конечно, строго воспрещается! Но для врача такая возможность очень важна. Нередко при переломах человеку нужны физиопроцедуры — для более скорого заживления костей или улучшения микроциркуляции в мягких тканях. Возможность без разрезов снять фиксатор, а затем снова его надеть, не моделируя новую повязку, существенно экономит время и силы.

Если вам наложили «упругий» гипс, обязательно поинтересуйтесь у врача, можно ли его мочить. Некоторые виды отталкивают воду и не мешают принимать душ. Другие мочить тоже разрешается, но потом их обязательно нужно сушить феном, иначе они потеряют лечебный эффект. Процесс сушки при этом может оказаться довольно утомительным: в зависимости от материала уйти на нее может от 20 минут до 3 часов. Так что при выборе фиксатора это нужно учитывать.

У «мягких» повязок есть и еще один минус — использовать их можно далеко не при всех видах переломов. В некоторых случаях необходима именно жесткая фиксация — решать это должен лечащий врач.

Видео:Michelin показала безвоздушную шину для серийных автоСкачать

Функциональность и универсальность

Функциональное лечение переломов укороченной гипсовой повязкой — оригинальный метод, который применяют уже давно. Но он требует от врача определенной квалификации, мы в нашей клинике достаточно широко используем данный метод гипсования на разные участки тела при переломах. Чаще всего его используют при переломах лодыжки, лучевых, пястных, плюсневых костей. Повязка в данном случае может быть сделана как из обычного гипса, так и из пластикового, либо моделирование жесткого и мягкого пластикового гипса одновременно. Но накладывают ее по-особому.

Традиционно травматологи стараются как можно жестче зафиксировать поврежденный участок. Например, при переломе голени повязку часто накладывают от колена до пальцев. При функциональном лечении врач поступает по-другому: в гипсе оказывается очень небольшая площадь непосредственно над переломом. Ближайшие суставы остаются свободными.

Читайте также: Трансформатор тока шина или провод

Видео:Иммобилизационная шина Rhino SplintСкачать

Можно ли обойтись без обычного гипса?

Короткая повязка дает врачу возможность контролировать, в каком состоянии находятся кости и окружающие их мягкие ткани. При подозрении на осложнения специалисту будет легче вмешаться, ведь укороченный гипс проще снять и поменять.

Но главное достоинство метода в том, что с такой повязкой человек имеет возможность двигаться. Уже на второй день после наложения гипса больному предлагают пройти, полноценно наступая на недавно сломанную ногу. А через некоторое время и вовсе сажают на велотренажер. Невозможно? Отнюдь, реально — и даже необходимо. Повязка накладывается так, чтобы под воздействием нагрузки при ходьбе кости удерживались в правильном положении. Благодаря этому уменьшается риск их смещения или неправильного сращения перелома.

Есть и еще один важный момент. Мышцы и сосуды на двигающемся сегменте (рука, нога) работают почти в полную силу, поэтому осложнений в виде отеков или хромоты не возникает.

Наступать на загипсованную ногу в первые дни неприятно. Однако боль абсолютно не сравнима с той, что испытывает человек при переломе. Главное — преодолеть страх и в прямом смысле слова сделать первый шаг к выздоровлению.

Примерно через семь-десять дней большинство людей могут заниматься не требующими большой нагрузки домашними делами, а при желании — даже ходить на работу. Снятие пластикового гипса можно будет через определенное время, при полном сращении перелома — быстрее срастить кости пока, увы, невозможно. Но все это время человек остается активным. Единственное, что напоминает ему о проблеме, — необходимость посещать врача, выполнять определенные рекомендации по лечению. Делать это нужно несколько раз в месяц для того, чтобы контролировать ситуацию.

Видео:Техника иммобилизации нижней конечности «шина Дитерихса»Скачать

2.7. Современные средства транспортной иммобилизации

В течение последних 10 лет благодаря научно-исследовательским и опытно-конструкторским разработкам медицина катастроф и экстремальных ситуаций пополнилась новыми уникальными изделиями для транспортной иммобилизации на основе применения новых технологий и водостойких материалов, транспортных шин разового использования. На рис. 2.18 представлен комплект шин транспортных разового использования.

Рис. 2.18. Комплектшинтранспортныхразовогоиспользования(КШТ)

Рис. 2.19. Комплект шин транспортных разового использования (КШТ) в работе.

Назначение: иммобилизация шейного отдела позвоночника, плеча, предплечья, голени, бедра (с вытяжением) (рис. 2.19).

— одновременное оказание помощи нескольким пострадавшим

— сохраняет иммобилизирующие свойства после наложения не менее 10ч

— изготовлена из экологически чистых материалов

— имеет длительный срок хранения в упаковке

— не требует специальных методов утилизации

Исполнение: четыре больших и две малых заготовки с разметкой, обозначающей линии сгибов и разрезов для получения необходимого варианта шин

Назначение: иммобилизация верхних и нижних конечностей. Выполнены из листового пластика, ткани ПВХ, сотового полипропилена,

Особенности: просты, удобны и надежны в обращении; в сложенном виде занимают малый объем, что позволяет размещать шины в любых укладках, рюкзаках, разгрузочных жилетах; рентгенопрозрачны; снабжены ремнями с застежками для фиксации; водонепроницаемы (рис. 2.20).

Рис. 2.20. Комплектшинтранспортныхскладных(КШТС)

Предназначен для иммобилизации верхних и нижних конечностей. Не требует предварительной подготовки. Шины снабжены ремнями с застежками для крепления (рис. 2.21).

Рис. 2.21. Комплектшинтранспортныхлестничных(КШЛ).

Предназначена для фиксации локтевого сустава и предплечья (рис. 2.22).

Рис. 2.22. ПовязкакосыночнаяПКдляфиксациилоктевогосуставаипредплечья.

Предназначен для иммобилизации шейного отдела позвоночника из легкого пластика с мягкой прокладкой из синтетического материала со стороны, прилегающей к телу пострадавшего. Легко обрабатывается обычными моющими и дезинфицирующими средствами (рис. 2.23).

Рис. 2.23. Комплект шин-воротников для иммобилизации шейного отдела позвоночника

Назначение: — иммобилизация шейного и грудного отделов позвоночника с одновременной фиксацией головы — иммобилизация бедра и голени. Иммобилизация шейного и грудного отдела позвоночника при помощи УШС представлена на рис. 2.24.

Рис. 2.24. Иммобилизация шейного и грудного отделов позвоночника с одновременной фиксацией головы при помощи складной шины УШС

Средства иммобилизации вакуумные

Все вакуумные изделия состоят из камеры, заполненной синтетически ми гранулами, и защитного чехла. Защитные чехлы камер выполнены из прочной влагостойкой ткани и снабжены фиксирующими ремнями. При откачивании воздуха изделие принимает и сохраняет анатомическую форму иммобилизируемой части тела, и обеспечивает необходимую жесткость.

Особенности: рентгенопрозрачны, обладают термоизоляционными свойствами. Условия эксплуатации: температура, °С от -35 до +45 Текущий уход: обрабатываются обычными моющими и дезинфицирующими средствами.

Назначение: иммобилизация шейного отдела позвоночника, верхних и нижних конечностей. Различные веди вакуумных шин представлена на рис. 2.25.

Рис. 2.25. Вакуумные шины для иммобилизация шейного отдела позвоночника, верхних и нижних конечностей.

Предназначен для иммобилизации конечностей и шейного отдела позвоночника при переломах. Шины поставляются в комплектах.

Особенности: защитные чехлы камер выполнены из прочной влагостойкой ткани и снабжены фиксирующими ремнями прозрачны для рентгеновских лучей обладают термоизоляционными свойствами (рис. 2.26).

Рис. 2.26. Комплект шин вакуумных транспортных КШВТ-01 «Омнимод».

Назначение: иммобилизация при травмах позвоночника, переломах бедренных костей, костей таза, политравмах, внутренних кровотечениях и шоковых состояниях. Схема работы представлена на рис. 2.27.

Рис. 2.27. Схема работы вакуумного матраца

Особенности : матрас позволяет в зависимости от вида полученных травм иммобилизировать и переносить пострадавшего в нужном положении; специальные секции дают возможность проводить надежную иммобилизацию при комбинированных и сочетанных травмах (рис. 2.28).

Состав комплекта: матрас, вакуумный насос, ремонтный комплект, ребра жесткости, увязка транспортировочная.

Рис. 2.28. Вакуумный матрац в действии.

Носилки ковшовые разъемные НКЖР-ММ

Носилки разъемные предназначены для наиболее щадящего перекладывания пострадавших с тяжелыми травмами на транспортные средства при эвакуации. Носилки помогают значительно снизить деформацию и болевые ощущения больного при погрузке и перекладывании (рис. 2.29).

Отличительной особенностью носилок является их простота и удобство подведения под пострадавшего. Быстрота и надежность фиксации позволяют в ограниченном пространстве без затруднений поднять больного, перенести и переложить его.

Материал и исполнение: алюминиевый сплав. Замки карабинного типа обеспечивают быструю и надежную фиксацию носилок в транспортном положении.

Рис. 2.29. Транспортировка пострадавшего при помощи вакуумных ковшовых носилок.

Под лечебной иммобилизацией надо понимать длительное обездвижение поврежденного сегмента тела до восстановления его целостности (консолидации перелома, заживления ран).

Для иммобилизации в лечебных целях наиболее часто используют:

2) шины (Кузьминского, Шулутко, ЦИТО и др.);

3) компрессионно-дистракционные аппараты (Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза и др.).

Гипсовые повязки вошли в медицинскую практику с середины прошлого века, прошли проверку в периоды массового травматизма (войн, стихийных бедствий) и остаются до настоящего времени одним из оптимальных способов фиксации.

Гипс (CaSO 4 — 2H 2 O) — широко распространенный в природе минерал, который превращают в порошок и обжигают для удаления из молекулы воды. Гипс, применяемый для повязок, — белый мелкий мягкий без комков порошок. Смешанный с водой он превращается в кашицеобразную массу, которая быстро затвердевает до каменной плотности.

Хранят гипс упакованным в мешках, рассыпной же — в герметичных металлических ящиках во избежание попадания влаги. Отсыревший гипс следует просушить в духовом шкафу при температуре не выше 120°С. Для наложения гипсовых повязок применяют стандартные марлевые бинты шириной от 7 до 16 см, длиной не более 3 м. Эти бинты заранее нагипсовывают, т.е. втирают в них сухой гипсовый порошок, и заготавливают впрок. Перед наложением повязки обязательно проводят пробы на качество гипса:

1. Гипсовая кашица, приготовленная из пяти частей гипса и трех частей воды, должна хорошо отвердевать за 5 —7 мин.

2. Из гипсовой каши (соотношение гипс: вода =1:1) делают шарик. Через 7—10 мин его бросают с высоты 1 м. Если гипс качественный, шарик не разбивается.

Для создания повязки в теплую воду (30 — 35 °С) опускают заранее заготовленные гипсовые бинты или лонгеты. Дожидаются полного промокания материала, что определяют по прекращению выделения пузырьков воздуха, извлекают и осторожно (от краев к центру с целью удержать гипсовую кашицу) отжимают бинт. Конечность во избежание прилипания волос к гипсу смазывают вазелином или окутывают ватой и затем приступают к изготовлению той или иной повязки.

Гипсовые повязки накладывают в специальной комнате — гипсовальной, где имеется набор необходимых инструментов для работы с гипсовыми повязками (рис. 2.30).

Рис. 2.30. Инструментыдляснятиягипсовыхповязок.

2. Повязки могут быть подкладочные (слой ваты под гипсом) и бесподкладочные(безватнойпрослойки).

3. Перед наложениемциркулярной гипсовой повязки всенаиболеевыступающие точки тела, подлежащие фиксации, должны быть закрыты (защищены) ватномарлевымипрокладками(рис. 2.31).

4. Конечности иммобилизуют в функционально выгодном положении кроме случаев, когда метод лечения предусматривает отклонение от этого правила. Необходимо помнить, что при тяжелых, осложненных травмах исходом может быть контрактура или даже анкилоз, и тогда порочное положение конечности приведеткинвалидности.

5. Гипсоваяповязкадолжнабытьдостаточнойпообъему. Короткие, а лангетные могут быть еще и узкими, повязки не создают достаточной обездвиженности.

Рис. 2.31. Точкитела, подлежащиезащитеприналожениигипсовыхповязок.

6. Толщина гипсовой повязки зависит от иммобилизируемого сегмента, вида повязки. Так, достаточно для пальцев кисти пяти-шести слоев гипсового бинта; для костей предплечья пясти-шести-семи; плеча — восьми-десяти; пальцев стопы — шести-восьми; голени— десяти; бедра— двенадцатислоев.

7. Нельзя накладывать круговые туры мягкого бинта на рану под гипсовые повязки, поскольку марля промокает сукровичным отделяемым или влагой гипсовой повязки, авысыхая, создает«удав Т», приводящиекишемииконечности.

8. Туры гипсового бинта необходимо класть свободно, без натяжения и после каждого витка моделировать (разглаживать) повязку руками, особенно в местах со сложнойконфигурацией(лодыжка, пяточныйбугор, сводстопы).

9. Гипсовой бинт следует не натягивать, а свободно раскатывать по поверхности тела. Каждый последующий тур должен быть наложен не туже и покрывать его не менееполовины, аещелучше— на2/3 объема.

10. Верхниеинижниекраяциркулярнойидополнительнобоковыеповерхности лонгетных повязок следует окаймить марлевой салфеткой. Последнюю необходимо вгипсовать и тщательно отмоделировать. Это сглаживает острые края гипса, предупреждает краевой излом и попадание мелких частей гипса под повязку, что можетволноватьбольныхисоздаватьнеудобства.

11. Гипсуемую конечность удерживают на ладонях, а не пальцами, от которых остаются вдавления. На протяжении гипсования конечность фиксируют в избранном положении, не меняя его, так как от колебаний сырая гипсовая повязка ломается.

12. Концы пальцев гипсуемых конечностей всегда оставляют открытыми для контролязасостояниемкровообращенияконечности.

13. Гипсовая повязка не должна мешать отправлению естественных надобностей.

14. Законченная гипсовая повязка маркируется. На ней изображают схему перелома или операции. Ставят даты получения травмы, наложения и снятия гипса. Вместо последней может быть указан ориентировочный срок иммобилизации, например, «гипс наложен на 2 месяца». Обязательна подпись врача, наложившего повязку.

Читайте также: Шина кольцо звезда сервер

15. Затвердевает гипс за 7— 10 мин, а высыхает за сутки – двое. В течение этого срока с повязкой надо обращаться осторожно. Высыхание можно ускорить, обдувая повязку горячим воздухом (из фена).

16. Для лучшего высыхания гипсовую повязку сутки – двое оставляют открытой, без одеяла. Пальцы закрывают ватой с целью создания уюта и тепла.

17. В течение первой недели для уменьшения отека конечности придают возвышенное положение. Для этого ее помещают на подушку, шину, подвешивают к раме или используют иное приспособление. С целью удобства

и предупреждения полома при всех гипсовых повязках на койку под матрац укладывают деревянный щит.

18. Гипс, пропитанный кровью, обрабатывают 5% раствором калия перманганата. Последний обладает дезинфицирующим, дубящим, дезодорирующим свойствами, отвечает также и косметическим требованиям, стушевывая кровяные пятна.

По окончании срока иммобилизации повязку снимают. Если устранение лонгеты не представляет труда, то снятие циркулярных повязок, особенно громоздких, например большой тазобедренной, представляет значительные трудности. Любую повязку рассекают по длине. Делают это с помощью специальных ножниц, пил, ножей и т.д. Ножницы одной браншей, имеющей площадку, подводят под край повязки. Второй браншей с ножом на конце, выполняя колебания вперед-назад, рассекают гипс. По мере образования щели первую браншу смещают дальше под повязку, но так, чтобы ее площадка была всегда параллельна коже. Итак, перемещая без колебаний одну браншу и работая второй, разрезают повязку по всей длине.

Если повязку рассекают ножом или пилой, линию разреза следует смочить раствором поваренной соли. В образующуюся щель вводят специальные щипцы, которыми отжимают края гипсовой повязки. Затем инструментами и вручную разводят края рассеченной повязки, чтобы можно было извлечь иммобилизованную часть тела.

Нарушения техники наложения глухой гипсовой повязки могут привести к расстройству кровообращения, сдавлению нервов, пролежням, мацерации кожи.

По качественным характеристикам различают следующие виды гипсовых повязок : лонгетную, циркулярную, тутор, кроватку

Рис. 2.32. Гипсовые повязки: а — лонгетная; б, г — циркулярные; в — тутор; д

Лонгетная (рис. 2.32.а). Изготавливается из заранее приготовленного пласта марли или бинтов (6— 10 слоев). Отжатую лонгету кладут на стол и пласт тщательно разглаживают, устраняя складки и твердые частицы. Эту процедуру можно выполнять и по-другому: захватив узкий край, лонгету удерживают на весу, а гипсующий зажимает ее между ладонями и проглаживает сверху вниз. Затем лонгету с одной стороны покрывают тонким слоем ваты, что исключает прилипание ее к волосяному покрову и лишь после этого накладывают на поврежденный участок тела. При бесподстилочных повязках кожные покровы с той же целью смазывают вазелином. Гипсовая повязка должна охватывать не менее 2/3 объема конечности. В местах изгибов лонгету подрезают, чтобы не было складок и выступов, несколько отжимают края, предупреждая их врезание, и фиксируют к телу марлевым бинтом. Обращают внимание на закругленность краев лонгеты. С этой целью их слегка отворачивают кнаружи, окаймляют марлей и тщательно моделируют.

Если позволяют условия, лонгету можно изготовить из гипсовых бинтов непосредственно на теле больного. Такие повязки значительно лучше, так как полностью повторяют рельефы тела. При гаком способе излишне закрывать естественные костные выступы (лодыжки, мыщелки), поскольку хорошо моделированная повяза не приводит к сдавлению.

Циркулярная (рис. 2.32б,г) (круговая, сплошная, глухая) гипсовая повязка наиболее полно обездвиживает поврежденную часть тела. По протяженности она может быть разной, например, охватывать предплечье и кисть или всю

верхнюю конечность и грудную клетку одновременно (торакобрахиальная повязка), или же таз и нижнюю конечность (большая тазобедренная повязка). При наложении циркулярных повязок обязательно следует закрыть выстоящие части тела мягкими прокладками (слой ваты), особенно в тех случаях, когда применяют бесподстилочную гипсовую повязку. Конечности бинтуют от периферии к центру с расчетом, чтобы последующий тур бинта наполовину прикрывал предыдущий. Концы пальцев обязательно оставляют открытыми.

Циркулярная повязка должна применяться в условиях стационара или поликлинической палаты временного пребывания, где возможно динамическое наблюдение за состоянием иммобилизированной конечности. В чисто амбулаторных условиях этого делать нельзя, так как в случае сдавления может развиться ишемическая контрактура и некроз конечности.

Этапная (рис. 2.33а). Применяется для борьбы с контрактурами. Выше и ниже пораженного сустава накладывают циркулярные повязки, как и при мостовидной. После их высыхания насильственно выполняют сгибание или разгибание в суставе (в зависимости от вида контрактуры), а достигнутое положение фиксируют гипсовой муфтой, скрепляющей обе части повязки. Через 7—10 дней муфту снимают и повторно выполняют редрессацию (насильственную коррекцию) с фиксацией как и в первый раз. Манипуляции повторяют до устранения порочного положения конечности.

Лечение контрактур также возможно гипсовой повязкой с закруткой, по механизму действия напоминающему этапную.

Окончатая (рис. 2.33б). Это циркулярная гипсовая повязка с вырезанным отверстием («окном») над участком, подлежащим контролю или процедурам. При наличии раны через «окно» можно выполнять перевязки, блокады, физиотерапевтическое лечение и многое другое. Размеры «окна» в гипсовой повязке не должны превышать половины окружности, в противном случае она теряет прочность.

Шарнирно-гипсовая (рис. 2.33в). По форме похожа на этапную повязку, но вместо муфты верхнюю и нижнюю ее части скрепляет металлический шарнир в области сустава. Применяют эту повязку, когда предполагается длительная иммобилизация и есть угроза контрактур. Лучшей профилактикой их возникновения являются ранние движения, что становится возможным при использовании шарнирно-гипсовой повязки.

Мостовидная (рис. 2.33г). Когда перелому сопутствуют раны, располагающиеся на одном уровне и по окружности конечности, накладывают мостовидную повязку, состоящую из двух циркулярных, скрепленных перемычками из скрученного бинта (иногда — из металла), обеспечивающую доступ к раневым поверхностям.

Рис. 2.33. Гипсовыеповязки: а — этапная (1, 2 — этапы); б — окончатая; в — шарнирно-гипсовая; г — мостовидная

Корсет. По сути дела является циркулярной повязкой для туловища, иногда и шеи, применяемой при переломах позвоночника. Чаще корсет накладывают после этапной реклинации. Для этого в специальном приспособлении (рама Гоффа) в положении больного стоя создают вытяжение с помощью петли Глиссона таким образом, чтобы больной едва касался пола пятками. Накладывают круговую повязку на туловище от симфиза с опорой на крылья подвздошных костей до подмышечных впадин или шеи в положении некоторого гиперлордоза — переразгибания кпереди (рис. 2.34).

Рис. 2.34. Рама Гоффа (а). Гипсовые корсеты при переломах поясничного (б) и шейного (в) отделов позвоночника.

По способу применения выделяют постоянную и перемежающую иммобилизации.

Постоянная (стабильная) иммобилизация применяется, когда требуется жесткая фиксация поврежденного сегмента тела, а досрочное устранение ее ведет к грубым дефектам в лечении — смещению отломков, рецидиву вывихов и др. Объем гипсовой повязки при повреждениях верхней конечности представлен на рисунке 2.35, а нижней конечности на рис. 2.36.

Рис. 2.35. Объем гипсовой повязки при повреждении: а — плечевого сустава и плеча (торакобрахиальная повязка); б — локтевого сустава; в — предплечья; г — лучезапястного сустава

Рис. 2.36. Объем гипсовой повязки при повреждении: а — тазобедренного сустава и бедра (тазобедренная, «кокситная» повязка); б) коленного сустава; в) голени; г) голеностопного сустава и стопы

Перемежающая (съемная) иммобилизация. В ряде случаев, где иммобилизация крайне необходима, она одновременно служит и помехой в лечении. Например, при обширных ранах, нагноениях возникает необходимость в частых перевязках; при внутрисуставных переломах запрещают нагрузку на конечность в течение 3 — 4, иногда 6 мес., а отсутствие движений в суставе в течение такого срока приведет к тугоподвижности или анкилозу.

Компромиссной в данных случаях является перемежающая иммобилизация. Гипсовую повязку снимают на время перевязки. При переломах костей, образующих сустав, стабильную иммобилизацию продолжают до образования фиброзной спайки между отломками (3 — 4 нед.), а затем переводят в съемную. Назначают лечебную гимнастику, начиная с осторожных пассивных движений, физиотерапию. По окончании процедур гипсовую повязку надевают вновь. На завершающих стадиях лечения съемную гипсовую иммобилизацию применяют только в ночное время.

Таким образом, гипс является быстротвердеющим материалом, относительно дешевым, с помощью которого в любых условиях без каких-либо сложных приспособлений можно провести устойчивую иммобилизацию. Пластичность его позволяет фиксировать любой сегмент тела человека, а возможность сочетания с разными устройствами придает большую вариабельность способам лечения. Гипс гигроскопичен и хорошо впитывает отделяемое ранами. Он хорошо проводит тепло. По локальному повышению температуры (определяется на ощупь), цвету и запаху отделяемого, пропитавшего повязку, можно судить о воспалении раны.

Важную роль играет гипсовая повязка в период боевых действий, когда раненых приходится транспортировать на значительные расстояния. Устойчивая иммобилизация делает их мобильными, позволяет раненым обслуживать себя, а в экстремальных ситуациях участвовать в оборонительных действиях. Неоценима заслуга великого хирурга Н.И. Пирогова, впервые применившего гипсовую повязку в боевых условиях и усовершенствовавшего ее использование ранеными и больными.

Гипсовая иммобилизация при переломах плечевого пояса и верхних конечностей

Гипсовая иммобилизация при переломах ключицы Объем повязки : иммобилизация надплечья, плеча и предплечья на стороне

повреждения. Наиболее часто для этой цели используется повязка СмирноваВайштейна(рис. 2.37).

Рис. 2.37. ПовязкаСмирнова– Вайштейна.

Гипсоваяиммобилизацияприпереломахлопатки Объемповязки : иммобилизация надплечья, плеча и предплечья на стороне

Рис. 2.38. Гипсовая повязка при иммобилизации плечевого пояса.

Объемповязки : иммобилизация надплечья, плеча и предплечья на стороне повреждения (рис. 2.39).

Рис. 2.39. Торакобрахиальная гипсовая повязка при иммобилизации плечевой кости.

Объем повязки : иммобилизация плеча и предплечья на стороне повреждения

Рис. 2.40. Гипсовая повязка при иммобилизации костей предплечья.

Гипсовая иммобилизация при переломах кости костей лучезапястного сустава

Объемповязки : иммобилизацияпредплечьяилучезапястногосуставанастороне повреждения(рис. 2.41).

Рис. 2.41. Иммобилизация лучезапястного сустава: а) циркулярной повязкой; б) гипсовой лонгетой.

Объем повязки : иммобилизация предплечья, лучезапястного сустава, кисти и поврежденныхпальцевнасторонеповреждения(рис. 2.42).

Рис. 2.42. Иммобилизацияприпереломахкостейпальцев: а) циркулярнойповязкой; б) гипсовойповязкойсвытяжением.

Объемповязки : иммобилизацияпоясничнойобласти, таза, бедра, голениистопы насторонеповреждения(рис. 2.43).

Рис. 2.43. Иммобилизацияприпереломахбедреннойкости.

Объем повязки : иммобилизация бедра, голени и стопы на стороне повреждения

Рис. 2.44. Иммобилизацияприпереломахкостейголени.

Объем повязки : иммобилизация голени и стопы на стороне повреждения (рис.

Рис. 2.45. Иммобилизацияприпереломахкостейстопысоскелетнымвытяжением

Объемповязки : иммобилизацияголовы, шеисопоройнанадплечье(рис. 2.46а).

Рис. 2.46. Иммобилизацияприпереломах: а- телпозвонковшейногоотдела

позвоночника; б- телпозвонковгрудногоипоясничногоотделовпозвоночника.

Гипсовая иммобилизация при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника

Объем повязки : иммобилизация грудного и поясничного отделов позвоночника

Объемповязки : иммобилизациятазагамаком(рис. 2.47).

Рис. 2.47. Иммобилизацияприпереломекостейтазаскелетнымвытяжениеми гамаком.

Для лечения повреждений (переломов, вывихов, ран, ушибов) у детей также успешноприменяютразличныевидыгипсовыхповязок(рис. 2.48).

Читайте также: Шины продаются с камерой или без

Рис. 2.48. Применение гипсовых повязок у детей.

Правила к наложению гипсовых повязок у детей должны быть более строгие, наблюдение и уход за ними требуют повышенного внимания.

Гипсовую повязку называют королевой консервативного лечения переломов. Но как бы ни велика была значимость гипсовой повязки, все ее положительные свойства проявляютсялишьприправильномприменении.

Осложнения, которые встречаются при лечении переломов гипсовой повязкой:

1) при сдавлении главных артериальных стволов — боль в ноге, потеря чувствительности дистальнее места сдавления, бледные и холодные пальцы конечности;

2) при сдавлении вен появляется значительная синюшность пальцев, похолодание их, боль и нарастающий отек сегмента конечности дистальнее места сдавления.

3) сдавление нервов ведет к потере активной подвижности пальцев и их чувствительности при нормальной окраске кожи и температуры.

Длительное сдавление магистральных сосудов и нервов гипсовой повязкой может вызвать омертвение сегмента конечности дистальнее сдавления или привести к тяжелым и необратимым изменениям в мышцах с образованием в последующем контрактур.

Контрактура – резкое ограничение подвижности сустава вследствие стойкого изменения окружающих сустав мягких тканей, ведущего к вынужденному его положению.

При наличии признаков сдавления крупного артериального, венозного или нервного ствола гипсовую повязку разрезают немедленно на всем

протяжении и только после ликвидации всех симптомов вновь укрепляют гипсовыми бинтами.

Частыми осложнениями при использовании гипсовых повязок являются пролежни и мацерация кожи. Они развиваются на местах костных выступов, где оказывается наибольшее давление гипсовым бинтом.

Основными признаками образования пролежней кожи под гипсовой повязкой являются локальная жгучая боль в месте давления, иногда носящая нестерпимый характер, а также мокнутие под повязкой в месте давления. При появлении болей под повязкой необходимо также ее продольно рассечь и отогнуть края для устранения давления.

Пролежень — омертвение (некроз) кожи с подкожным жировым слоем и других мягких тканей (например, слизистой оболочки), развивающееся вследствие длительного сдавливания, нарушений местного кровообращения и нервной трофики. Пролежни образуются обычно у тяжелобольных, ослабленных пациентов, вынужденных подолгу лежать на спине, на крестце, в области лопаток, на локтях, пятках, затылке (рис. 2.50б).

Рис. 2.50. Области наиболее подверженные образованию опрелостей (а) и пролежней (б).

При положении пациента лежа на боку пролежни могут образоваться в области тазобедренного сустава.

В случае развития пролежней вначале на коже появляется участок синюшно-красного цвета без четких границ, затем слущивается эпидермис (поверхностный слой кожи), нередко с образованием пузырей. Далее происходит омертвение (некроз) тканей, распространяющийся вглубь и в стороны. При глубоких пролежнях обнажаются мышцы, сухожилия, надкостница.

Действия, направленные на профилактику пролежней:

1) каждые 2 ч менять положение пациента, осматривая места возможного

2) перестилая пациенту постель, следить, чтобы на простыне не было крошек, складок;

3) немедленно менять мокрое или загрязненное белье;

4) под крестец и копчик подкладывать резиновый круг, помещенный в чехол, а под пятки, локти, затылок — ватно-марлевые круги;

5) использовать противопролежневый матрац;

6) утром и вечером обмывать места, где чаще всего образуются прслежни, теплой водой и протирать их ватным тампоном, смоченным 10% раствором камфорного спирта, 0,5% раствором нашатырного спирта, или 1— 2% раствором танина в спирте, 1% раствором салицилового спирта, туалетным или разведенным столовым уксусом. Протирая кожу, этим же тампоном необходимо делать легкий массаж;

7) при появлении пролежней (покраснение кожи) 1—2 раза в сутки смазывать кожу 5—10% раствором калия перманганата.

2.9. Современныезатвердевающиеповязки, бандажи, ортезыикорсеты

Последние два десятилетия для лечения повреждений конечностей и позвоночника применяют повязки из синтетических материалов (целакаст, дайнакаст). Современные повязки из синтетического материала намного легче и прочнее обычных гипсовых повязок (рис. 2.51).

Рис. 2.51. Новыематериалыдляиммобилизацииконечностей.

Бинты из целакаста легче накладывать на любые участки тела, так как синтетический бинт легко тянется во всех направлениях, что позволяет быстро и легко моделировать повязки к сегменту конечности.

Рис. 2.52. Иммобилизацияголеностопногосуставаповязкойизцелакаста.

Такие повязки, имея ячеистую структуру, свободно пропускают воздух. Их можно мочить, они легко сушатся феном и не теряют после этого своих свойств. Кроме того, они рентген прозрачны и не ухудшают качества рентгенограмм. Эффективны для лечения, легки и эстетичны (рис. 2.53).

Рис. 2.53. Новыематериалыдляиммобилизацииконечностей.

Рис. 2.54. Иммобилизациясиспользованиемновыхматериалов.

В качестве подкладного материала используют «целлону». На рис. 2.55 представлен подкладной материал, поверх которого накладывается иммобилизирующая повязка из целакаста.

Рис. 2.55. Новыйподкладнойматериал

Применение повязок из синтетических материалов требует соблюдения ряда правил:

1. Работать с синтетическими бинтами нужно в перчатках, а кожу пациента тщательно изолировать от возможных контактов с ними.

2. Синтетический бинт полимеризуется и становится твёрдым, через тридцать минут после извлечения его из герметичной упаковки. При необходимости ускорить полимеризацию бинт нужно смочить водой.

3. Края повязки должны быть мягкими за счёт выступающего подкладочного материала. Костные выступы, находящиеся под повязкой также должны быть защищены мягкой прокладкой.

Наблюдение и уход за повязкой из синтетических материалов осуществляется, так же как и за гипсовой повязкой.

Множество современныхконструкцийпозвоночных корсетовприменяются как средства консервативной терапии в основном при юношеском идиопатическом сколиозе. Наиболее широкоприменяемымиявляютсядвекатегориикорсетов:

• шейно-грудопояснично-крестцовые аппараты, или cervico-thoraco-lumbo- sacral orthoses (CTLSO);

• грудопояснично-крестцовые аппараты, или thoraco-lumbo-sacral orthoses

Рис. 2.56. Корсет Мильвоки (CTLSO), вид сзади: поперечныетяги расположенных наразныхуровнях; вертикальныестойки соединяют тазовуюопору и шейное кольцо

CTLSO — это варианты, копирующие корсет Мильвоки, a TLSO — другие конструкции.

Рис. 2.57. ТипыБостонскихкорсетов

Варианты TLSO подразделяются на высоко-и низкопрофильные конструкции. СтандартныйБостонскийгрудопоясничныйкорсетипластиковыйжакетВильмингтона

— примеры низкопрофильных корсетов, а в качестве примера высокопрофильного TLSO можно привести Бостонский корсет с подмышечным разгибанием (стандартный Бостонскийгруднойкорсет).

Современная протезно-ортопедическая иммобилизация (бандажи, ортезы, корсеты)

Современные протезно-ортопедические изделия прочно завоевали достойное место в лечении и реабилитации больных с травмами, последствиями травм и заболеваниями опорно-двигательной системы (ОДС). Протезно-ортопедические изделия эффективно и широко используются и с профилактической целью для предупреждения развития заболеваний и повреждений мышц, сухожилий и суставов в тех случаях, когда ОДС испытывает постоянную нагрузку, или однократные перенагрузки (спортсмены). Изделия просты, легки и удобны при использовании. Легко поддаются качественной обработке в бытовых условиях. Легко адаптируются к анатомическим особенностям пациента.

Шейный отдел позвоночника

Рис. 2.58. Шина Шанца – мягкий бандаж для средней степени фиксации шейного отдела позвоночника у взрослых и детей

Назначение: кривошея, перегрузки, травмы, растяжения, рсвматоидный синдром, обеспечение температурного комфорта при травмах, растяжениях, миозитах, регидности, остеохондрозе, кривошее, функциональная нестабильность, поддержка и разгрузка шейного отдела позвоночника (рис. 2.59).

Рис. 2.59. Шина Шанца (ортез) из пенополиуретана для полной фиксации шейного отдела позвоночника у взрослых и детей

Ортез с полной фиксацией шейного отдела позвоночника для взрослых и детей используют при травмах шейного отдела позвоночника, состояниях после операций на шейном отделе позвоночника. Ортез эффективен при корешковом синдроме и при повышенной подвижности шейных позвонков без смещения. Ортез используют так же при смещении шейных позвонков для ограничения подвижности головы и шеи, в том числе на этапах транспортной эвакуации.

Грудной отдел позвоночника

Рис. 2.60. Корсет –корректор для фиксации грудного отдела позвоночника у взрослых и детей

Корректор осанки сильной фиксации с 2-мя металлическими ребрами жесткости предназначен для лечения нарушений осанки (сутулость) и искривлений грудного отдела позвоночника (кифоз, сколиоз 1-11 степени), для реабилитации после травм грудного отдела позвоночника. Эффективно применение корректора в сочетании с массажем, мануальной терапией и лечебной гимнастикой (рис. 2.60).

Поясничный отдел позвоночника

Рис. 2.61. Стабилизирующий ортез для фиксации поясничного отдела позвоночника у взрослых и детей

Назначение: поддержка позвоночника при болях с иррадиацией и без; обеспечение стабильности позвоночника и разгрузки мускулатуры, легкая поддержка позвоночника при болях с иррадиацией и без; обеспечение стабильности позвоночника и разгрузки мускулатуры; профилактические меры; обеспечение стабильности поясничного отдела позвоночника при занятиях спортом для согревания и облегчения болезненных ощущений (рис. 2.61).

Рис. 2.62. Плечевой мягкий бандаж для средней фиксации плечевого пояса и плечевого сустава у взрослых и детей.

Назначение: повреждение святочно-мышечного аппарата, период ранней реабилитации, после травм и операций в области плечевого сустава; привычные вывихи плеча, остеоартроз; перегрузки, требующие умеренной фиксации и ограничения подвижности в суставе; иммобилизация верхней конечности в

острых случаях, реабилитация после хирургических вмешательств (рис. 2.62). Противопоказания: необходимость жесткой фиксации.

Назначение: предохранение чрезмерного разгибания локтевого сустава при травмах, вывихах и патологической подвижности, посправматическая нестабильность, бурситы, эпикондилиты («теннисный локоть»), синовиты, период ранней реабилитации после переломов и вывихов костей локтевого сустава, костный анкилоз (рис. 2.63).

Рис2.63. Локтевой мягкий бандаж для средней фиксации сустава у взрослых и детей.

Рис. 2.64. Мягкий бандаж для средней фиксации лучезапястного сустава у взрослых и детей.

Назначение: перегрузки, воспаления капсульно-связочного и сухожильного аппарата, эпикондилит, реабилитация после травм (рис. 2.64).

Рис. 2.65. Коленный мягкий бандаж для средней фиксации сустава у взрослых и детей.

Назначение: острые и хронические боли вследствие травм, операций на коленном суставе, повреждений и воспаления связочного аппарата, боли в коленной чашечке, ревматоидный артрит, дегенеративные изменения, подвывих коленного сустава (рис. 2.65).

Рис. 2.66. Голеностопные мягкие бандажи для средней фиксации сустава у взрослых и детей.

Назначение: профилактика травм при занятии спортом, легкая нестабильность голеностопного сустава, состояние после травм в период ранней реабилитации, легкие повреждения связочного аппарата, остеоартроз, артрит, воспаления ахиллова сухожилия, растяжения и нестабильность в голеностопном суставе (рис. 2.66).

Современный этап развития Российского государства характеризуется сменой политического строя и экономических отношений. В настоящее время резко возросла угроза террористических актов и техногенных катастроф. Дорожно-транспортные происшествия с большим количеством пострадавших стали обыденным явлением. Поэтому оказание первой медицинской помощи на месте происшествия приобретает приоритетное значение. От своевременно правильно наложенной повязки, тщательной остановки кровотечения, надежной транспортной иммобилизации во многом зависит жизнь больного. Типовая программа обучения общей хирургии в медицинском университете не предусматривает лекционного курса по десмургии, а на двух практических занятиях невозможно в полной мере овладеть практическими навыками наложения повязок. Важное значение для усвоения данного раздела хирургии имеет самостоятельная работа студентов. Подробное изложение техники наложения современных повязок, представленное в данном учебном пособии, имеет своей целью помочь студентам медицинских вузов овладеть навыками десмургии.

• Свежие записи
  • Нужно ли менять пружины при замене амортизаторов
  • Скрипят амортизаторы на машине что делать
  • Из чего состоит стойка амортизатора передняя
  • Чем стянуть пружину амортизатора без стяжек
  • Для чего нужны амортизаторы в автомобиле
  • Правообладателям
  • Политика конфиденциальности

  💡 Видео

  Первая помощь: шина на предплечье, косынкаСкачать

  

  Вот вам и китайская резинаСкачать

  

  Методика иммобилизации кисти - наложение транспортной шины - meduniver.comСкачать

  

  Первая помощь: шина на бедроСкачать

  

  Техника наложения лестничной шины при переломе костей предплечья - meduniver.comСкачать

  

  Главные ошибки при выборе летних шин | Как правильно выбрать летние шиныСкачать

  

  Почему нельзя ездить на старых зимних шинах, даже если они выглядят как новые?Скачать

  

  Стандарт «Техника наложения шины Крамера на предплечье»Скачать

  

  Покупаю шины оптом. Ошибки менеджера. Владимир Якуба.Скачать

  

  Иммобилизация нижней конечностиСкачать

  

  ТИХИЕ ШИНЫ ЭТОГО НЕ ЗНАЮТ БОЛЬШИНСТВО АВТОМОБИЛИСТОВСкачать