В диастолу митральный клапан (6 видео)

Содержание

Недостаточность митрального клапана — симптомы и лечение
Определение болезни. Причины заболевания
Симптомы недостаточности митрального клапана
Патогенез недостаточности митрального клапана
Классификация и стадии развития недостаточности митрального клапана
Осложнения недостаточности митрального клапана
Диагностика недостаточности митрального клапана
Лечение недостаточности митрального клапана
Прогноз. Профилактика
В диастолу митральный клапан
🔥 Видео

Видео:Недостаточность митрального клапана. Симптомы, диагностика и лечениеСкачать

Недостаточность митрального клапана — симптомы и лечение

Что такое недостаточность митрального клапана? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Верещагиной Н. В., врача общей практики со стажем в 28 лет.

Видео:Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать

Определение болезни. Причины заболевания

Недостаточность митрального клапана — порок, при котором из-за неполного смыкания створок клапана возникает обратный ток крови (регургитация) из левого желудочка в левое предсердие [8] .

Патология проявляется слабостью, головокружением, ощущением нехватки кислорода и утомлением, так как при заболевании нарушается кровоснабжение головного мозга. Без лечения тяжёлая регургитация митрального клапана может стать причиной сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма (аритмии).

Причины митральной недостаточности:

острая ревматическая лихорадка;
бактериальный эндокардит;
отложение солей кальция в тканях клапана;
заболевания соединительной ткани — ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, синдромы Марфана и Элерса-Данло;
травматический отрыв створок клапана при тяжёлой физической нагрузке;
травмы при хирургических операциях на клапане;
утолщение створок клапана;
опухоли предсердия;
лучевая терапия [8] .

Митральная недостаточность находится на первом месте среди всех приобретённых клапанных пороков сердца. Патология редко встречается изолированно, зачастую она сочетается с митральным стенозом и с пороками аортального клапана. Распространённость недостаточности митрального клапана в сочетании с пролапсом митрального клапана среди населения составляет 2–6 % [15] .

Видео:Недостаточность митрального клапана.Скачать

Симптомы недостаточности митрального клапана

Симптомы заболевания:

общая слабость и головокружение;
учащённое сердцебиение;
одышка, возникающая даже при незначительных нагрузках;
ноющие, давящие и колющие боли в сердце, которые могут отдавать в левое плечо и руку;
«неудовлетворённость вдохом» — больной делает один вдох за другим, но ощущает нехватку воздуха и впадает в панику;
частые простудные заболевания;
кровотечения из носа и дёсен, длительные менструации у женщин;
ухудшение памяти, панические атаки, тревога, мнительность (это связано с нехваткой снабжения головного мозга кислорода, нарушением обменных процессов и замедлением передачи импульсов между нейронами);
дрожь в теле;
частое появление синяков;
дискомфорт при нахождении в закрытом и душном помещении, возможны обмороки;

Постоянная тревога часто приводит пациента на консультацию к психиатру или неврологу. Очень важно не допустить таких больных в профессиональный спорт, так как чрезмерные нагрузки могут вызвать смерть на тренировках и соревнованиях.

У пациенток с митральной недостаточностью во время беременности возможны перебои в работе сердца, особенно нежелательные при родах, но в основном беременность протекает без осложнений [3] [4] .

Видео:Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать

Патогенез недостаточности митрального клапана

Сердце человека состоит из четырёх камер: правое и левое предсердия, правый и левый желудочки. Между предсердиями и желудочками расположены входные клапаны — трикуспидальный и митральный. На выходе из желудочков находятся похожие по строению выходные клапаны — лёгочный и аортальный.

Клапаны имеют створки, которые открываются и закрываются во время сердечных сокращений. Иногда клапаны не открываются или не закрываются должным образом, при этом нарушается ток крови.

Митральный клапан состоит из двух створок и открывается, позволяя крови течь в левый желудочек. Затем клапан закрывается, чтобы кровь не текла обратно в левое предсердие. При митральной недостаточности этот клапан закрывается неплотно, в результате чего кровь попадает обратно в левое предсердие.

В патогенезе первичной или врождённой недостаточности митрального клапана важную роль играет хронический дефицит ионов магния. Нехватка магния приводит к тому, что фибробласты вырабатывают неполноценные эластин, коллаген и фибронектин, а также к нарушению свойств ферментов, регулирующих обмен коллагена. В результате нарушается строение и функции соединительных тканей сердца [14] .

Вторичная форма митральной недостаточности возникает в результате перенесённых заболеваний и травм. При патологии происходит расширение полости левого желудочка, прогибание створок митрального клапана, дисфункция сосочков мышц и разрыв сухожильных хорд, соединяющих клапаны с сосочковыми мышцами. Иногда причиной развития вторичной недостаточности митрального клапана становится кальциноз клапанного фиброзного кольца. Кальциноз митрального кольца — это хронический дегенеративный процесс, при котором происходит отложение кальция в кольце клапана. Митральное кольцо при кальцификации становится утолщённым и менее гибким. Хотя изначально кальциноз митрального клапана считался возрастным дегенеративным процессом, накапливаются данные о том, что его развитию способствуют атеросклероз и генетически обусловленные нарушения кальций-фосфорного обмена [16] .

Видео:Пролапс митрального клапана. Что это и как быть.Скачать

Классификация и стадии развития недостаточности митрального клапана

В течении заболевания выделяют три периода:

Компенсация дефекта клапана усиленной работой левого предсердия и левого желудочка. Это продолжительный период хорошего самочувствия, но уже на этой стадии начинают появляться первые характерные симптомы: слабость, головокружение, частые простудные заболевания, чувство нехватки воздуха, перебои в работе сердца, одышка.
Развитие венозной митральной недостаточности. Больные жалуются на одышку и учащённое сердцебиение. При интенсивной физической нагрузке наблюдаются приступы сильной одышки и кровохарканье.
Одышка уменьшается, но пациент ощущает тяжесть в правом подреберье. Появляются отёки, уменьшается количество мочи, набухают шейные вены. Кровохарканье усиливается, развивается отёк лёгких, возникают нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия и наджелудочковая экстрасистолия) и тромбоэмболические осложнения.

Читайте также: Толкатель траверсы клапана 154 6389

С учётом выраженности обратного тока крови выделяют четыре степени митральной недостаточности: с незначительной митральной регургитацией, с умеренной, выраженной и тяжёлой.

Стадии митральной недостаточности:

Митральный возврат крови составляет 20-25 %. На этой стадии пациент здоров.
Митральный возврат крови в пределах 25-50 % от систолического объёма крови. Развивается застой крови в лёгких второй степени. Появляются кашель, одышка, перебои в работе сердца.
Выраженная недостаточность митрального клапана. Возврат крови в левое предсердие составляет 50-90 %. Возникают кашель, кровохарканье, приступы удушья, увеличивается печень, появляются отёки [8] .

Видео:Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца. - "Просто о сложном" -Скачать

Осложнения недостаточности митрального клапана

Осложнения порока:

Кровохарканье и отёк лёгких. Проявляется одышкой, затруднённым вдохом, влажным кашлем. В мокроте появляется кровь. Температура тела повышается до субфебрильных ( 37–38 °C ) и фебрильных ( 38–39 °C ) значений. Необходима срочная госпитализация в отделение реанимации.
Нарушения сердечного ритма в виде мерцательной аритмии и наджелудочковой экстрасистолии. Проявляются перебоями в работе сердца, головокружением, слабостью, обмороками. Требуется госпитализация в отделение кардиологии.
Тромбоэмболические осложнения (тромбоз левого предсердия, сосудов кишечника, почек, головного мозга). Последствия будут зависеть от локализации тромба. При тромбозе сосудов головного мозга возможен инсульт. Если тромб находится в почках и сосудах кишечника, то пациент испытывает острые боли в животе. Необходима госпитализация в отделение реанимации [8][9] .

Видео:Оценка диастолической функции левого желудочка (д.м.н. Шульгина Л.Э.)Скачать

Диагностика недостаточности митрального клапана

При сборе анамнеза кардиолог уточняет:

ощущает ли пациент нехватку воздуха при вдохе;
беспокоят ли перебои в работе сердца;
возникает ли одышка при незначительных физических нагрузках;
мучает ли тревога, страх смерти, панические атаки.

При аускультации («выслушивании» сердца) выявляется систолический шум у верхушки и над основанием сердца. Важное значение для диагностики митральной недостаточности имеет фонокардиография (ФКГ). ФКГ – это метод исследования работы сердечной мышцы, который основан на регистрации и последующем анализе звуков, возникающих во время работы сердца .

Другой важный инструментальный метод диагностики — эхокардиография (Эхо-КГ) . Эхо-КГ — это безболезненное ультразвуковое исследование, которое позволяет исследовать работу сердца в реальном времени. Эхокардиография покажет уменьшение эластичности клапана, его повреждение, размер отверстия митрального клапана и расстояние между его створками. Также при исследовании можно увидеть разрыв папиллярной мышцы и провисание клапанных створок в полость левого предсердия [4] [8] [9] .

Видео:Пролапс митрального клапана. Симптомы и лечениеСкачать

Лечение недостаточности митрального клапана

При обострении заболевания необходим постельный режим. Также следует принимать препараты, содержащие магний и B6 по две таблетки три раза в день (например, «Магнелис»).

Обязательно следует проводить лечение и профилактику осложнений. Для предупреждения тромбоэмболии пациентам старше 30-40 лет назначают препарат «Тромбо АСС», препятствующий тромбообразованию .

Если беспокоит частый пульс (более 80 ударов в минуту), то назначаются бета-адреноблокаторы, диуретики, антикоагулянты, нитроглицерин.

Если пациент страдает от приступов тревоги, то в качестве симптоматической терапии можно рекомендовать короткий курс феназепама на ночь.

Если развивается сердечная недостаточность и нарушается сердечный ритм, то проводят лечение бета-адреноблокаторами, диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антикоагулянтами, блокаторами кальциевых каналов.

При значительной недостаточности митрального клапана показано оперативное лечение.

Основные хирургические методы коррекции митральной недостаточности:

пластика митрального клапана;
протезирование с частичным или полным сохранением хордального аппарата;
протезирование без сохранения хордального аппарата.

Своевременное хирургическое вмешательство позволяет достичь хороших результатов и не допустить развитие осложнений.

Видео:Просто! О пороке митрального клапана: недостаточностьСкачать

Прогноз. Профилактика

При соблюдении рекомендаций врача прогноз благоприятный.

Для профилактики осложнений следует:

ежегодно проходить осмотр у терапевта и кардиолога и проводить эхокардиографию сердца (Эхо-КГ);
принимать препараты магния, а для предупреждения тромбоэмболии — антикоагулянты;
исключить тяжёлые физические нагрузки, переохлаждение и перегрев;
снизить эмоциональные перегрузки;
отдыхать в дневные часы;
при тревожных расстройствах принимать успокоительные препараты, освоить методы аутотренинга и расслабления мышц;
проходить санаторно-курортное лечение [4] .

При ревматизме и после перенесённой ангины для профилактики недостаточности митрального клапана назначают антибиотик «Бициллин-3». Препарат подавляет развитие стрептококковой и стафилококковой инфекций.

После 40 лет всем пациентам, страдающим недостаточностью митрального клапана, необходимо контролировать уровни фибриногена, РФМК (растворимых фибринмономерных комплексов), D-димера (продукта распада фибрина). Эти анализы нужны для предотвращения тромбоэмболии лёгочной артерии и артерий внутренних органов. При повышении вышеуказанных показателей назначают антикоагулянты.

Если недостаточность митрального клапана обнаружена у ребёнка и его беспокоит слабость, головокружение, расстройство внимания, то рекомендуется временно перейти на домашнее обучение. Таким детям следует избегать чрезмерных физических нагрузок, им разрешена только лечебная физкультура.

Если при проведении Эхо-КГ обнаружено сильное прогибание створок клапана, то необходима консультация у кардиохирурга. Восстановление клапана или его замена могут потребоваться при эндокардите, сердечной недостаточности, нарушениях ритма, сильных болях в грудной клетке, признаках застоя в лёгочной системе (одышке, уменьшении объёма вдоха и ощущении нехватки воздуха).

Видео:Пролапс митрального клапана: лечить или нет?Скачать

В диастолу митральный клапан

Хотя митральный клапан отделяет левое предсердие от левого желудочка, анатомически он находится не между этими двумя камерами сердца, а полностью расположен в левом желудочке. Беспрепятственное наполнение и опорожнение левого желудочка обеспечиваются особым строением митрального клапанного аппарата, знание особенностей которого необходимо для понимания природы различных заболеваний митрального клапана и проведения ЭхоКГ.

В отличие от правого желудочка, в котором трехстворчатый клапан и конус легочной артерии пространственно отделены друг от друга, отверстия митрального и аортального клапанов представляют собой как бы единое целое, которое ограничивает базальный отдел левого желудочка. Оба компонента аортомитрального канала образуют между собой угол, равный 100-110°, и отделены лишь передней створкой митрального клапана. В силу указанных анатомических особенностей весь левый отдел сердца при открытом атриовентрикулярном (митральном) отверстии превращается во вносящий тракт, а при закрытом — в выносящий тракт левого желудочка; передняя створка митрального клапана выполняет роль реле, регулирующего направление кровотока. Бесперебойная работа этого механизма является структурной и функциональной предпосылкой целостности отдельных компонентов митрального клапанного аппарата.

Читайте также: Как проверить притирку клапанов бензином

а) Митральное кольцо. Дорсальнее аортального клапана находятся правый и левый фиброзный треугольники. Они служат опорными площадками, к которым фиксируют кольцо клапанного протеза типа Карпантье-Эдвардса. Между этими треугольниками тянется фиброзная аортомитральная перегородка, к которой прикрепляется передняя створка митрального клапана. От этой соединительнотканной структуры в латеральном направлении тянутся коллагеновые тяжи, которые в виде фиброзного хомута охватывают митральное отверстие, при этом задняя часть отверстия остается полностью свободной. Так митральное кольцо образует границу между миокардом желудочка и предсердия.

1. Изменения, претерпеваемые митральным клапаном во время сердечного цикла. Из-за столь асимметричного строения митрального кольца с его малоподвижной фиброзной передней частью окружности и сокращающейся задней полуокружностью изменение его размеров во время сердечного цикла сопровождается изменением его формы. Максимальных размеров митральное кольцо в течение сердечного цикла достигает в поздней диастоле непосредственно перед сокращением предсердия. При сокращении предсердия площадь поверхности клапанного кольца уменьшается на 15-20%. Этим облегчается герметизация митрального отверстия в систолу желудочка, при которой площадь поверхности митрального кольца уменьшается еще на 10-15%. Начиная с середины систолы и до ее завершения, митральное кольцо вновь расширяется, и это расширение продолжается в диастолу.

2. Положение митрального кольца. Поскольку плоскость митрального кольца служит ориентиром, относительно которого оценивают степень пролапса митрального клапана, то визуализация пространственной конфигурации митрального кольца имеет важное клиническое значение: оно имеет седловидную форму, т.е. форму геометрического тела, которое имеет взаимно противоположное направление кривизны поверхностей в длину и в профиль. Наиболее высокие точки седла лежат в передней (аортальной) и задней части, а между этими точками расположена вогнутая в сторону левого предсердия седловидная плоскость; наиболее низкие точки расположены медиально (септально) и латерально, и между этими крайними точками находится выпуклая часть седловидной поверхности.

При ЭхоКГ в позиции четырехкамерного сердца изображение включает левый желудочек, межжелудочковую перегородку, латеральную стенку желудочка, причем всегда, даже при нормальном митральном клапане, можно видеть также седловидную выпуклость его плоскости, «выпячивающуюся» в левое предсердие. Поэтому пролапс митрального клапана наиболее четко можно визуализировать лишь в плоскости, ориентированной вдоль длинной оси левого желудочка, которая в норме соответствует вогнутости седла.

Превращение левого желудочка из «принимающей» камеры (в диастолу) в выносящую (в систолу) при участии передней створки митрального клапана, которая отходит в области аортомитрального соединения (AML) и выполняет роль реле, регулирующего направление кровотока. Ао — аорта, IVS — межжелудочковая перегородка, LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, Ро — задняя стенка левого желудочка. Плоскость, в которой расположены клапаны сердца (вид сверху). Фазовые изменения размера и формы митрального кольца во время сердечного цикла. Справа: фазовые изменения поверхности митрального клапана (MAF), LVP — давление в левом желудочке. LAP — давление в левом предсердии.

б) Створки митрального клапана. Створки митрального клапана прикрепляются вдоль всей окружности митрального кольца. На свободном крае створок имеется несколько складок, из которых две — переднелатеральная и заднемедиальная — как правило, постоянные и представляют собой комиссуры; они являются ориентирами для выделения передней и задней створок клапана. Передняя створка митрального клапана имеет длину 2-3 см и по форме вариабельна — от треугольной до полукруглой.

Задняя створка митрального клапана почти вдвое длиннее передней, прикрепляется на более значительном протяжении митрального кольца и делится двумя складками на три сегмента, из которых центральный является доминирующим (переднелатеральный сегмент — Р1, центральный сегмент — Р2, заднемедиальный сегмент — Р3). Базальные две трети передней створки тонкие, имеют гладкую поверхность и при трансиллюминации просвечивают; на створке имеется полулунная линия, которая напоминает шов и отделяет эту часть створки от свободного ее края. Последний более плотный, шероховатый и не просвечивает (эта часть створки клапана соответствует плоскости вплетения сухожильных хорд). На задней створке митрального клапана имеется корреспондирующая шероховатая зона, несколько меньшая, чем на передней. Во время закрытия митрального клапана шероховатые зоны смыкаются, причем граница смыкания створок проходит вдоль полулунной линии. Для эффективного закрытия митрального клапана необходимо, чтобы дистальные концы его створок не только соприкасались, но и смыкались на довольно значительном протяжении.

в) Сосочковые мышцы и сухожильные хорды. Фиксация митрального клапанного аппарата в левом желудочке обеспечивается сосочковыми мышцами и сухожильными хордами. В отличие от переднелатеральной сосочковой мышцы, заднемедиальная сосочковая мышца обычно бывает расщеплена, и половинки ее имеют выпуклую или вогнутую форму, так что при сокращении пространство, которое их разделяет, исчезает, и они действуют как единое целое. Каждая из сосочковых мышц имеет на конце своем примерно шесть заостренных головок, при этом от каждой из головок от ходят по две сухожильные хорды первого порядка, каждая из которых веерообразно переходит примерно в пять терминальных сухожильных хорд. Поэтому при разрыве одной головки отходит 10 (всего до 120) терминальных сухожильных хорд. Все они прикрепляются к одной створке митрального клапана, поэтому при пролапсе речь идет о выбухании одной створки.

Читайте также: Настройка мощностного клапана gr8 2t

В противоположность этому сосочковая мышца с помощью своих сухожильных хорд прикрепляется к обеим створкам митрального клапана, поэтому при разрыве или дисфункции сосочковой мышцы обычно страдают обе створки митрального клапана.

Седловидная форма плоскости митрального клапана. Срез по длинной оси сердца (а); срез в плоскости четырехкамерного сердца (6). Наиболее высокие точки седла лежат в передней (аортальной) и задней части клапана, а между этими точками расположена вогнутая седловидная плоскость левого предсердия; наиболее низкие точки расположены медиально (септальная) и латерально, и между этими крайними точками находится выпуклая часть седловидной поверхности. При ЭхоКГ в плоскости четырех камер всегда, в том числе при неизменном митральном клапане, видна выпуклая часть седла клапана, которая выпячивается в левое предсердие. Ао — аорта, ant. — вперед, LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, post. — назад, RV — правый желудочек, links — влево. Положение выпуклых створок относительно плоскости митрального клапана. При ЭхоКГ в плоскости четырех камер и в плоскости длинной оси сердца псевдопролапс митрального клапана был исключен. Сокращения те же, что и на рисунке выше. Прикрепление створок митрального клапана вдоль митрального кольца. А-В — переднелатеральная комиссура, В-С — передняя створка митрального клапана, C-D — заднемедиальная комиссура, D-E — заднемедиальный сегмент (РЗ) задней створки митрального клапана, E-F — центральный сегмент (Р2), F-A’ — переднелатеральный сегмент (Р1). Шероховатая часть поверхности створок митрального клапана на рисунке затушевана. Ультрасонограмма левого желудочка в поперечной плоскости на уровне сосочковых мышц. Слева- нормальная ультрасонограмма, справа-ультрасонограмма при гипертрофической кардиомиопатии (НСМ). В норме обе сосочковые мышцы располагаются в задней половине левого желудочка (кзади от пунктирной линии). Отчетливо видно раздвоение заднемедиальной сосочковой мышцы. При ГКМП сосочковые мышцы расположены кпереди, передняя сосочковая мышца прилежит к межжелудочковой перегородке (IVS).

1. Кровоснабжение. Обе сосочковые мышцы имеют двойное кровоснабжение: переднелатеральная мышца питается от второй септальной ветви передней межмышечной артерии, а также от ветвей огибающей артерии, заднелатеральная сосочковая мышца кровоснабжается от септальной ветви задней межмышечной артерии (источником которой в основном является правая коронарная артерия), а также от ветвей огибающей артерии. Хотя перфузия сосочковых мышц в основном осуществляется интрамуральными ветвями коронарных артерий, периферическая субэндокардиальная область этих мышц питается также еще и посредством диффузии кислорода из полости желудочка. Поскольку источников питания у сосочковых мышц несколько, ишемия или инфаркт всех сосочковых мышц наблюдается редко, задняя сосочковая мышца из-за большей вариабельности источников питания в большей степени подвержена опасности разрыва, чем передняя.

2. Положение сосочковых мышц. Анатомическое название переднелатеральной и заднемедиальной сосочковой мышцы дано на основании их расположения относительно стенки левого желудочка, а не оси сердца или вносящего или выносящего тракта. С анатомо-физиологической точки зрения передняя створка митрального клапана делит полость левого желудочка на расположенный кпереди выносящий тракт (чье дно она составляет) и на расположенный кзади вносящий тракт («крышей» которого она является).

«Крыша» выносящего тракта образована передней частью межжелудочковой перегородки, а не «передней» стенкой левого желудочка, которая является ее левой границей. Смыкающиеся створки митрального клапана и сосочковые мышцы, головки которых направлены на комиссуры, расположены в одной плоскости, т.е. сосочковые мышцы направлены медиолатерально («задняя» створка митрального клапана расположена медиально, «передняя» — латерально). Обе сосочковые мышцы расположены в задней половине левого желудочка. Их сокращение вызывает растяжение створок митрального клапана кзади, что препятствует обструкции выносящего тракта левого желудочка в систолу. Сокращение сосочковых мышц способствует также тому, что расстояние между головками сосочковых мышц и плоскостью митрального клапана во время систолы сохраняется относительно постоянным, несмотря на систолическое опущение плоскости клапана и движение нижней стенки левого желудочка кнутри.

3. Поведение во время сердечного цикла. Сосочковые мышцы во время сердечного цикла «ведут себя» примерно так же, как миокард свободной стенки. Поскольку они не полностью интегрированы в стенку, а связаны с помощью сухожильных хорд с митральным клапаном, то во время сердечного цикла на них действуют и другие силы. В связи с этим характер их растяжения кпереди и сокращение в соответствии с законом Франка-Старлинга отличаются: в то время как миокард свободной стенки быстро растягивается в результате наполнения желудочка, длина сосочковых мышц в диастолу увеличивается незначительно. Лишь с началом изоволюмического сокращения желудочка, когда происходит закрытие митрального клапана, сосочковые мышцы, прикрепляющиеся к нему, резко растягиваются вперед. Степень такого растяжения сосочковых мышц определяет силу их сокращения. Пассивное смещение сосочковых мышц к началу систолы дает возможность сближения створок митрального клапана друг с другом и с митральным кольцом.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.1.2020