Вальвулит митрального клапана что это

В настоящее время используется классификация Ассоциации ревматологов России, принятая в 2003 году.

Видео:Пролапс митрального клапана. Что это и как быть.Скачать

Этиология и патогенез

Видео:Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать

Эпидемиология

Видео:Пролапс митрального клапана. Симптомы и лечениеСкачать

Факторы и группы риска

Видео:Пролапс митрального клапана. Опасный порок сердца?Скачать

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Первичный эндомиокардит

Проявления: боли в области сердца, выраженная слабость, одышка при небольшой физической нагрузке, повышение температуры до фебрильных цифр.
При обследовании: выраженная интоксикация, бледность кожи, синие круги под глазами, незначительная адинамия и гипотония Гипотония — сниженный тонус мышцы или мышечного слоя стенки полого органа.
.

6. На фонокардиографии (ФКГ) шум вначале средней амплитуды, занимает всю или большую часть систолы, регистрируется на средних и высоких частотах, имеет лентовидную или стихающую форму.
7. На ЭКГ выявляют симптомы перегрузки левого предсердия.
8. При рентгенологическом исследовании типичны митральная конфигурация сердца, признаки переполнения левого предсердия.
У 5% обследованных больных выслушивается нежный мезодиастолический шум по левому краю грудины, у 2 % — протодиастолический, что указывает на поражение аортальных клапанов (четко отражается на ФКГ).

При вовлечении в процесс перикарда у больных наблюдается тяжелое или очень тяжелое состояние (особенно при экссудативном перикардите). Резко выражены признаки интоксикации (бледность кожи и пр.), значительно смещены границы сердца.
На фоне описанных ранее данных аускультации выслушивается шум трения перикарда, чаще по правому краю грудины и у основания сердца, реже — по левому краю грудины. Шум слабо скребущий (хруст снега), систоло-диастолический, однако точно не совпадает ни с систолой, ни с диастолой, выслушивается непродолжительно.

Видео:Пролапс митрального клапана: болезнь сердца, которую жизненно-важно вовремя распознать!Скачать

Диагностика

Инструментальные методы

2. Фонокардиография применяется с целью уточнения характера шума, выявленного при аускультации. При миокардите отмечается снижение амплитуды I тона, его деформация, патологический III и IV тоны, систолический шум, занимающий 1\2 систолы.
При наличии эндокардита регистрируется высокочастотный систолический шум, протодиастолический или пресистолический шум на верхушке при формировании митрального стеноза, протодиастолический шум на аорте при формировании недостаточности клапана аорты, ромбовидный систолический шум на аорте при формировании аортального стеноза.

3. Рентгенография органов грудной клетки дает возможность выявить наличие застойных явлений в малом круге кровообращения (признаки сердечной недостаточности) и кардиомегалию Кардиомегалия — значительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации
.

ЭхоКГ-признаки поражения митрального клапана:
— краевое утолщение, рыхлость, «лохматость» створок клапана;
— ограничение подвижности утолщенной задней створки;
— наличие митральной регургитации, степень которой зависит от тяжести поражения;
— небольшой концевой пролапс Пролапс — смещение вниз какого-либо органа или ткани от его нормального положения; причиной такого смещения обычно бывает ослабление окружающих и поддерживающих его тканей.
(2-4 мм) передней или задней створки.

Эхо-КГ признаки поражения аортального клапана:
— утолщение, рыхлость эхо-сигнала аортальных створок, что хорошо видно в диастоле из парастернальной позиции и в поперечном сечении;
— чаще выражено утолщение правой коронарной створки;
— аортальная регургитация (направление струи к передней митральной створке);
— высокочастотное трепетание (флатер) передней митральной створки вследствие аортальной регургитации.

Видео:Пролапс митрального клапана: лечить или нет?Скачать

Лабораторная диагностика

Специфических лабораторных тестов, подтверждающих наличие ревматизма, нет. Однако на основании лабораторных анализов можно оценить активность ревматического процесса.

Определение титра стрептококковых антител — одно из важных лабораторных исследований, позволяющее подтвердить наличие стрептококковой инфекции. Уже на ранних стадиях острого ревматизма уровни таких антител возрастают. Однако повышенный титр антител сам по себе не отражает активность ревматического процесса.

Наиболее часто определяемые гематологические показатели острой фазы ревматизма — СОЭ и С-реактивный белок. У больных острой ревматической лихорадкой эти показатели всегда будут повышены, за исключением больных с хореей.

Следует иметь в виду, что все известные биохимические показатели активности ревматического процесса являются неспецифичными и непригодными для нозологической диагностики. Судить о степени активности болезни (но ни о ее наличии) при помощи комплекса этих показателей можно в том случае, когда диагноз ревматизма обоснован клинико-инструментальными данными.

Значимые для диагностики биохимические показатели:
— уровень фибриногена плазмы выше 4 г/л;
— альфа-глобулины — выше 10%;
— гамма-глобулины — выше 20%;
— гексозы — выше 1,25 гм;
— серомукоид — выше 0,16 гм;
— церулоплазмин — выше 9,25 гм;
— появление в крови С-реактивного белка.

Видео:Недостаточность митрального клапана. Симптомы, диагностика и лечениеСкачать

Дифференциальный диагноз

Основные заболевания с которыми необходимо дифференцировать острую ревматическую лихорадку

— медленная динамика под влиянием противовоспалительной терапии.

2. Постстрептококковый артрит.
Может встречаться у лиц среднего возраста. Имеет относительно короткий латентный период (2-4 дня) от момента перенесенной БГСА-инфекции глотки (бета-гемолитический стрептококк группы А) и персистирует в течение более длительного времени (около 2 мес.). Заболевание не сопровождается кардитом, недостаточно оптимально реагирует на терапию противовоспалительными препаратами и полностью регрессирует без остаточных изменений.

3. Эндокардит при системной красной волчанке, ревматоидном артрите и некоторых других ревматических заболеваниях.
Данные заболевания отличаются характерными особенностями внесердечных проявлений. При системной красной волчанке выявляются специфичные иммунологические феномены — антитела к ДНК и другим ядерным субстанциям.

4. Идиопатический пролапс митрального клапана.
При данном заболевании большинство больных имеют астенический тип конституции и фенотипические признаки, указывающие на врожденную дисплазию соединительной ткани (воронкообразная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника, синдром гипермобильности суставов и др). Поставить правильный диагноз помогают тщательный анализ клинических особенностей внесердечных проявлений заболевания и данные допплерэхокардиографии. Для эндокардита характерна изменчивость аускультативной картины.

Видео:Шумы сердца: примеры (слушать в наушниках), причины и механизм, видыСкачать

Осложнения

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Лечение

Всем больным назначают постельный режим в течение острого периода заболевания, диету, богатую витаминами и белком, с ограничением поваренной соли и углеводов.

Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия
Направлена на эрадикацию b-гемолитического стрептококка группы А.

Применяется бензилпенициллин в суточной дозе 1500000-4000000 ЕД у подростков и взрослых и 400000-600000 ЕД у детей в течение 10-14 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатин бензилпенициллин).

При непереносимости препаратов пенициллина применяют макролиды:
— азитромицин по схеме взрослым 0,5 г однократно в первые сутки, затем по 0,25 г один раз в день в течение четырех дней;
— или кларитромицин по 250 мг 2 р. в день 10 дней;
— или рокситромицин по 150 мг 2 р. в день 10 дней).

При непереносимотсти пенициллинов и макролидов используется антибиотикик из группы линкозамидов:
— линкомицин по 500 мг 3 р. в день 10 дней;
— или клиндамицин по 150 мг 4 р в день 10 дней.

Читайте также: Клапан редуктор давления с манометром

Патогенетическое лечение ОРЛ заключается в применении глюкокортикоидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

В детской кардиоревматологии в настоящее время используется преимущественно преднизолон (особенно при ярко и умеренно выраженном ревмокардите и полисерозитах). Суточная доза препарата составляет 20-30 мг до достижения терапевтического эффекта (как правило, в течение 2 нед.). Далее доза снижается (2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены.

При лечении ОРЛ у взрослых препаратами выбора считаются индометацин и диклофенак (150 мг в сутки в течение 2 мес.).

Показания для назначения НПВП:
— низкая степень активности;
— изолированный суставной синдром;
— затяжное, латентное течение.

Показания для назначения глюкокортикоидов:

— ярко и умеренно выраженный кардит;
— максимальная или умеренная степень активности;
— острое, реже — подострое и рецидивирующее течение;
— малая хорея;
— наличие вальвулита.

При наличии симптомов недостаточности кровообращения в план лечения включают сердечные гликозиды и диуретики. Схема их назначения аналогична таковой при лечении сердечной недостаточности другой этиологии.
Назначение сердечных гликозидов и диуретиков в сочетании с противовоспалительными средствами оправдано при активном течении ревматического процесса только на фоне неревматического порока сердца.
Применение кардиотонических препаратов нецелесообразно при развитии сердечной декомпенсации как следствия первичного ревмокардита (в основном встречается только в детском возрасте). В данных случаях явный терапевтический эффект может быть достигнут при использовании высоких доз преднизолона (40-60 мг в сутки).

Поскольку глюкокортикоиды оказывают специфическое воздействие на минеральный обмен, а также в связи с достаточно высоким уровенем дистрофических процессов в миокарде (особенно у больных с повторной ОРЛ на фоне порока сердца), следует применять в терапии препараты калия (панангин, аспаркам), анаболические гормоны, рибоксин и поливитамины.

В случаях тяжелого течения заболевания, когда развиваются признаки выраженной сердечной недостаточности на фоне вальвулита, может быть рекомендовано хирургическое лечение – вальвулопластика либо протезирование клапана.

Видео:Просто! О пороке митрального клапана: недостаточностьСкачать

Детские болезни

Детские болезни : учебник / Геппе Н. А. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 760 с. — ISBN 978-5-9704-4470-2

6.3. Острая ревматическая лихорадка

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани, возникающее у предрасположенных лиц после перенесенных тонзиллита или фарингита, которые вызваны БГСА. ОРЛ в подавляющем большинстве случаев развивается в детском возрасте — от 7 до 15 лет, реже у лиц более старших возрастных групп (МКБ-10, см. ).

Хроническая ревматическая болезнь сердца — заболевание сердца, возникающее после ОРЛ и характерное поражением сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или формированием порока сердца.

Эпидемиология

В настоящее время ОРЛ и хроническая ревматическая болезнь сердца по-прежнему занимают особое место в структуре ревматической патологии и сохраняют большое влияние на формирование сердечно-сосудистых заболеваний. В 2005–2010 гг. первичная заболеваемость ОРЛ в Российской Федерации среди детей в возрасте до 14 лет составляла 3,02–1,99 на 100 тыс. детского населения, а среди подростков 15–17 лет — 4,8–2,7 на 100 тыс. В то же время частота регистрации хронической ревматической болезни сердца в указанных возрастных группах была значительно выше (29,3–19,0 и 64,5–47,5 на 100 тыс. соответственно).

Этиология

В развитии ОРЛ ведущая роль принадлежит высоковирулентным штаммам БГСА, вызывающим явления тонзиллита и фарингита. Высокую патогенность этих штаммов БГСА определяют высокой контагиозностью, тропностью к слизистой оболочке верхних дыхательных путей, индукцией типоспецифических АТ, наличием М-протеина (специфического белка, входящего в состав клеточной стенки стрептококка и подавляющего его фагоцитоз).

Патогенез

В патогенезе ОРЛ определяющим являются 2 процесса.

Прямое токсическое воздействие ферментов БГСА.

Иммунный ответ на Аг БГСА — продукция антистрептококковых АТ (антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы и др.), участвующих в формировании циркулирующих иммунных комплексов. Патологическое действие стрептококка проявляется его прямым повреждающим воздействием и токсическим влиянием продуцируемых им АТ, перекрестно реагирующих с его собственными тканями: Аг синовиальной мембраны суставов, ЦНС, сарколеммы кардиомиоцитов клапанов сердца, кожи (феномен молекулярной мимикрии).

Важной считают роль семейной предрасположенности, о чем свидетельствует семейная агрегация ревматической лихорадки, существенно превышающая распространенность заболевания в популяции. Генетическую предрасположенность к ОРЛ подтверждает выявление ряда генетических маркеров — группы крови А (0) и В (II), локусов системы HLA DR5-DR7, CW2-CW3, фенотипов кислой эритроцитарной фосфатазы, моноклональных АТ D 8/17, определяемых с высокой частотой у больных ОРЛ, что дает основание рассматривать их в качестве дополнительного диагностического критерия ОРЛ.

Патоморфология

Морфологические изменения отражают системную дезорганизацию соединительной ткани, особенно в сердечно-сосудистой системе, в которой выделяют 4 стадии:

Классификация

В настоящее время в клинической практике используют классификацию и номенклатуру ОРЛ (Ассоциация ревматологов России, 2003 г.; табл. 6.2).

Клинические варианты

Клинические проявления

дополнительные

ОРЛ.
Повторная ревматическая лихорадка

Кардит (вальвулит).
Артрит.
Кольцевидная эритема.
Подкожные ревматические узелки

Лихорадка.
Артралгии.
Абдоминальный синдром.
Серозиты

Выздоровление. Хроническая ревматическая болезнь сердца:

Примечание. НК — недостаточность кровообращения; КСВ — по классификации Стражеско– Василенко; NYHA — функциональный класс по New York Heart Association.

Клиническая картина

Острая ревматическая лихорадка

Характер дебюта ОРЛ связан с возрастом больных. В дошкольном возрасте через 2–3 нед после перенесенной ангины или фарингита у ребенка повышается температура до субфебрильных, реже фебрильных цифр и возникают мигрирующие боли, чаще в крупных суставах, нередко симметрично. Характерна высокая степень болезненности суставов. Одновременно появляются признаки кардита: сердцебиение, одышка, расширение границ сердца, приглушенность сердечных тонов, дующий систолический шум.

Для подростков и юношей характерно подострое, постепенное начало болезни: после перенесенной ангины сохранен субфебрилитет, общее недомогание, артрит или артралгии в крупных суставах, кардит с умеренными клиническими проявлениями.

Кардит является ведущим и наиболее тяжелым проявлением ОРЛ. Его диагностируют в 70–85% случаев заболевания. Обычно больные не предъявляют жалоб. Через 2–3 нед после перенесенной ангины не исчезает вялость, быстрая утомляемость, субфебрилитет. Редко (у 4–6%) выявляют субъективные симптомы со стороны сердца: кардиалгии, сердцебиение.

Основной критерий кардита — вальвулит преимущественно митрального клапана, характерный появлением на верхушке дующего, связанного с I тоном систолического шума. Иногда его сопровождает расширение границ сердца (преимущественно влево), приглушенность сердечных тонов различной степени выраженности и нарушения ритма (чаще — тахикардия), а также шум трения перикарда, свидетельствующий о вовлечении в процесс других оболочек сердца. Наличие признаков изолированного поражения мио- и перикарда (без вальвулита) ставит под сомнение диагноз ОРЛ и требует более углубленного обследования.

Ревматический полиартрит определяют в 60–100% случаев. Он характерен поражением крупных или средних суставов, носит мигрирующий характер, отличается доброкачественным течением, быстрой регрессией при назначении антиревматической терапии, не приводит к деструктивным изменениям суставов. Как правило, полиартрит сопровождают ревматический кардит или хорея.

Для ОРЛ у детей характерна малая хорея (ревматическая хорея, хорея Сиденгама, «пляска святого Витта»), встречаемая в 6–30%, преимущественно у девочек в возрасте от 6 до 15 лет. Основные ее симптомы обусловлены поражением подкорковых структур головного мозга и включают хореические гиперкинезы, мышечную гипотонию, нарушение координации движений, разнообразные психоэмоциональные и вегетативные расстройства.

Заболевание чаще начинается постепенно. Возникают эмоциональная лабильность, раздражительность, тревожность, неустойчивое настроение, импульсивность поступков, плаксивость, рассеянность, снижение памяти и концентрации внимания, ухудшение успеваемости. Позднее примыкают гиперкинезы и другие проявления малой хореи.

Читайте также: Недостаточность митрального клапана 3 степени что делать

Гиперкинезы проявляются гримасничаньем, неловкими движениями, нечеткой речью, нарушением глотания, изменением почерка (рис. 6.1), походки. Они чаще носят двусторонний характер, возрастают при волнении, ослабевают в покое или прекращаются во время сна. Выраженность гиперкинезов варьирует от незначительных до массивных движений в различных группах мышц («хореическая буря»). Мышечная гипотония проявляется «симптомом дряблых плеч» с возможным развитием парезов мышц и полной обездвиженности больного («мягкая» хорея).

Малую хорею могут сопровождать другие клинические проявления ОРЛ (кардит, артрит) либо она протекает изолированно, не сопровождаясь изменениями лабораторных показателей. Течение хореи часто имеет затяжной или рецидивирующий характер, продолжительность атаки может достигать 4–6 мес и больше.

Кольцевидную (анулярную) эритему (рис. 6.2) выявляют в 4–17% случаев, преимущественно при манифестном начале заболевания. Высыпания расположены преимущественно на коже груди, живота и проксимальных отделах конечностей.

Подкожные ревматические узелки (рис. 6.3) в настоящее время у детей возникают чрезвычайно редко (в 1–3% случаев). Они представляют собой округлые, плотные, безболезненные и малоподвижные образования размером до 0,5–1 см, чаще всего расположенные в местах прикрепления сухожилий, на разгибательной поверхности суставов, вдоль остистых отростков позвонков и в затылочной области. По длительности ревматические узелки могут существовать не более 2–4 нед.

Поражение других органов. К числу тяжелых проявлений ОРЛ относят поражение серозных оболочек с развитием серозного перитонита с абдоминальным синдромом.

Хроническая ревматическая болезнь сердца

К проявлениям хронической ревматической болезни сердца (рис. 6.4) прежде всего относят клапанные пороки сердца, а также связанные с ними тромбоэмболический синдром, гемолитическую анемию и предсердную аритмию. Формирование клапанных пороков сердца отмечают в 20–25% случаев у детей и в 1/3 случаев у подростков. Преобладают изолированные пороки сердца, чаще недостаточность митрального клапана, реже — митральный стеноз, недостаточность или стеноз аортального клапана, а также комбинированные митрально-аортальные пороки. Приблизительно у 10% детей после ОРЛ развивается пролапс митрального клапана.

Диагностика

В настоящее время применяют диагностические критерии ОРЛ, модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г. (табл. 6.3).

Кардит.
Полиартрит.
Хорея.
Кольцевидная эритема.
Подкожные ревматические узелки

Клинические
Артралгии.
Лихорадка (>38 °С).
Лабораторные
Повышенные острофазовые параметры:
СОЭ (>30 мм/ч);
СРБ (>2 N)*.
Инструментальные
Удлинение интервала PR (>0,2 с) на ЭКГ.
Признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплеровской ЭхоКГ

Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового Аг.
Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых АТ (антистрептолизин О, анти-ДНКаза В)

Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых, а также доказательства перенесенной БГСА-инфекции с большой степенью вероятности указывают на наличие у пациента ОРЛ. Данный подход обоснован при первой атаке ОРЛ. При повторном развитии ревматического процесса, рассматриваемого как новый случай заболевания, допустимо ограничить учет одним большим или только малыми критериями в сочетании с лабораторными данными, подтверждающими предшествовавшую стрептококковую инфекцию.

Лабораторные сдвиги характеризуют тенденцией к лейкоцитозу, повышением показателей СОЭ, серомукоида, диспротеинемией (увеличением фракции гамма-глобулинов), положительной реакцией на СРБ, нарастанием уровня Ig классов А, М и G. Особое место занимают серологические исследования, позволяющие установить наличие предшествовавшей БГ-СА-инфекции (титры противострептококковых АТ — антистрептолизина О и анти-ДНКазы В).

Нередко ОРЛ сопровождается повышением уровня АТ к кардиолипину класса IgG, уровня неоптерина (отражает активацию моноцитов/макрофагов и Т-лимфоцитов в связи с повышением уровня рИЛ-2Р). Для ОРЛ характерна частая встречаемость Аг гистосовместимости Dr5-Dr7, Cw2-Cw3, а также аллоантигена В-лимфоцитов (в 90% случаев), определяемого с помощью моноклональных АТ D8/17.

Рентгенологически определяют кардиомегалию, изменение конфигурации сердечной тени (митральную или аортальную в зависимости от локализации вальвулита), а также, при наличии сердечной декомпенсации, застойные явления в легких.

На ЭКГ выявляют нарушения сердечного ритма, чаще в виде тахикардии, АВ-блокады I–II степени, миграцию водителя ритма, экстрасистолии и нарушение процессов реполяризации желудочков. В тяжелых случаях можно наблюдать фибрилляцию предсердий и другие формы аритмий.

ЭхоКГ позволяет выявить признаки вальвулита (рыхлость и утолщение створок пораженных клапанов, ограничение их подвижности, клапанную регургитацию) и оценить морфо-функциональное состояние сердца в целом, включая характеристику гемодинамических показателей.

Дифференциальная диагностика

Нередко у детей впервые регистрируют сердечные шумы, что не исключает их ревматического происхождения. При этом необходимо учитывать наличие ВПС, не установленного ранее, а также малых сердечных аномалий. Последнюю группу выявляют в виде пролапса митрального клапана, аномальных трабекул в полости левого желудочка, изменений аорты и др., которые могут быть расценены как проявление клапанного повреждения при ОРЛ. Выявление внешних проявлений соединительнотканной дисплазии, тщательный анализ результатов клинико-инструментального обследования, особенно данных ЭхоКГ, отсутствие анамнестических сведения ревматического характера позволяют поставить под сомнение диагноз ОРЛ.

При отсутствии значимых признаков поражения клапанного аппарата сердца необходимо проведение дифференциальной диагностики ОРЛ и неревматических кардитов. Для последних характерно развитие кардиальных нарушений в тесной взаимосвязи с вирусной инфекцией, отсутствие клинических и лабораторных проявлений, определяемых при ОРЛ.

Артралгии или артрит, сопровождаемые экссудативными изменениями в суставах, могут сопутствовать другим болезням ревматического профиля [системной красной волчанке (СКВ), ювенильному идиопатическому артриту (ЮИА)] или быть следствием различных перенесенных инфекционных заболеваний, включая стрептококковую инфекцию (постстрептококковый реактивный артрит). Для большинства из них разработаны диагностические критерии.

Клинические проявления малой хореи могут напоминать неврологические расстройства, наблюдаемые при СКВ, узелковом полиартериите и других васкулитах, при антифосфолипидном синдроме (АФС), онкогематологической патологии, синдромах Туретта, PANDAS [4] и ряде других состояний.

Синдром Туретта возникает в 5–6-летнем возрасте, чаще (в отличие от малой хореи) среди мальчиков, характерен внезапно возникающими насильственными подергиваниями мышц лица (мигание, высовывание языка), шеи, плечевого пояса, появлением резких, размашистых движений, непроизвольным произнесением слов или звуков (вокальные тики), сквернословия (копролалия).

Синдром PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections) напоминает ревматическую хорею, развивается среди детей препубертатного возраста в связи с предшествовавшей БГСА-инфекцией, характерен вариабельностью клинических проявлений (обессивно-конвульсивные расстройства, двигательная реактивность, хореиформные гиперкинезы), высокой частотой выявления аллоантигенов лимфоцитов D8/17, а также регрессированием психоневрологической симптоматики под влиянием противострептококковой антибактериальной терапии.

Лечение

Тактика ведения больных с ОРЛ основана на принципах комплексного 3-этапного лечения, включающего стационарное лечение (1-й этап), долечивание в местном ревматологическом санатории (2-й этап) и диспансерное наблюдение в поликлинике (3-й этап) (см. ).

1-й этап

При легком течении назначают полупостельный (на 7–10 дней), а при более тяжелом — строгий постельный режим (на 15–20 дней). Расширение двигательной активности допускают при улучшении клинических и лабораторных показателей.

Этиотропное лечение включает обязательное применение препаратов пенициллинового ряда [феноксиметилпенициллин (Оспен ♠ ), амоксициллин (Флемоксин солютаб ♠ ) и др.]. При их непереносимости назначают антибиотики из групп цефалоспоринов или макролидов. Антибактериальную терапию проводят не менее 14 дней, в последующем переходят на введение пролонгированных форм пенициллина.

Антиревматическая терапия включает НПВП [диклофенак, индометацин, нимесулид (Нимулид ♠ ) применяется в течение не менее 1–1,5 мес до ликвидации признаков активности процесса] и (по показаниям) глюкокортикоиды в среднем 1–1,5 мес с последующей отменой (преднизолон в течение 10–14 дней до получения клинического эффекта; затем суточную дозу снижают по 2,5 мг каждые 5–7 дней под контролем клинико-лабораторных показателей). Продолжительность применения хинолиновых производных составляет от нескольких месяцев до 1–2 лет и более в зависимости от течения заболевания.

Медикаментозная терапия ОРЛ у детей представлена в табл. 6.4.

Препараты пенициллинового ряда: феноксиметилпенициллин — 100 мг/кг в сут, амоксициллин — 0,1 г/кг в сут (Флемоксин солютаб ♠ — 30 мг/кг в сут)

Наличие тонзиллофарингита, обусловленного БГСА

НПВП: диклофенак — 2–3 мг/кг в сут, индометацин — 2–3 мг/кг в сут, нимесулид (Нимулид ♠ , суспензия) — 1,5 мг/кг в сут

Низкая степень активности. Изолированный суставной синдром.
Затяжное течение

Глюкокортикоиды: преднизолон — 0,7–0,8 мг/кг в сут (не более 1 мг/кг в сут)

Высокая или умеренная степень активности.
Ярко или умеренно выраженный кардит.
Малая хорея

Хинолиновые производные (хлорохин, гидроксихлорохин) — 0,06–0,25 г/сут

Диуретики:
фуросемид — 2 мг/кг в сут;
гидрохлоротиазид — 12,5–25 мг 1–2 раза в сут;
гидрохлоротиазид + триамтерен (Триампур ♠ ) — 1/2–1 таблетка в день;
спиронолактон (Верошпирон ♠ ) — 0,5–1 мг/кг в сут;
фуросемид (Лазикс ♠ внутривенно) — 1 мг/кг в сут.

Сердечные гликозиды:
дигоксин (доза насыщения — 0,03–0,05 мг/кг в сут,
поддерживающая доза — 1/4–1/7 дозы насыщения/сут);
ландыша листьев гликозид (Коргликон ♠ ) — 0,1–0,8 мл;
уабаин (Строфантин Г ♠ ) — 0,05–0,4 мл в зависимости от возраста.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента — каптоприл (Капотен ♠ , 0,5 мг/кг в сут)

Острая или хроническая сердечная недостаточность

Другие препараты: аскорбиновая кислота и витамины группы В, антигистаминные средства, триметазидин (Предуктал ♠ ), карнитин, поливитамины + прочие препараты (Вирум бьюти коэнзим Q10 ♠ ), антиаритмические, седативные средства и др.

В зависимости от особенностей клинической картины и фазы заболевания

Немаловажное значение в терапии ОРЛ имеют симптоматические методы лечения. При сердечной недостаточности используют диуретики, вазодилататоры, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, β-адреноблокаторы и сердечные гликозиды, применяемые в зависимости от наличия декомпенсированной или стабильной формы хронической сердечной недостаточности.

В терапии сердечной недостаточности важную роль отводят коррекции энергетических процессов в миокарде с использованием триметазидиа (Предуктала ♠ ), левокарнитина, цитохрома С, коэнзима Q10 ♠ , поливитаминов. При необходимости назначают антиаритмические препараты.

Наличие симптомов малой хореи требует применения препаратов, снижающих активность дофаминергических систем головного мозга — галоперидола, производных фенотиазина и др.

По показаниям проводят санацию хронических очагов инфекции. Тонзилэктомия может быть осуществлена через 2–2,5 мес. от начала заболевания при отсутствии признаков активности процесса.

2-й этап

2-й этап предусматривает достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы. Продолжают начатую в стационаре терапию, санируют очаги хронической инфекции, осуществляют индивидуально подобранный комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий (ЛФК, закаливающие процедуры).

3-й этап

3-й этап предусматривает диспансерное наблюдение за пациентами, перенесшими ревмокардит, направлен на профилактику рецидивов и прогрессирования заболевания. В течение первого года после поступления ребенка на учет наблюдение проводят ежемесячно, в последующем — ежеквартально.

Дальнейший контроль проводят 2 раза в год. Амбулаторное обследование включает необходимые лабораторные и инструментальные методы диагностики, консультации ЛОР-врача и стоматолога. Кроме того, назначают необходимые оздоровительные мероприятия, ЛФК. В период диспансерного наблюдения продолжают ранее начатую вторичную профилактику.

Профилактика

Выделяют первичную и вторичную профилактику ОРЛ. Основу первичной профилактики составляет комплекс мероприятий, направленных на укрепление здоровья детей и подростков, раннюю диагностику и адекватную терапию стрептококковой инфекции, вызванной БГСА (хронический тонзиллит, фарингит). Особое внимание следует уделять детям, проживающим в неблагоприятных социально-бытовых условиях, в семьях которых отмечены случаи ОРЛ или другие заболевания ревматического профиля, а также часто болеющим инфекцией верхних дыхательных путей и имеющим хронический тонзиллит.

Лечение острой и хронической БГСА-инфекции осуществляют с использованием амоксициллина или, при необходимости, других препаратов, упоминавшихся ранее при характеристике методов этиотропного лечения ОРЛ.

Вторичная профилактика ОРЛ основывается на введении следующих препаратов.

Бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина (Бициллин-5 ♠ ): школьникам и подросткам — 1 500 000 ЕД 1 раз в 3–4 нед, детям дошкольного возраста — 750 000 ЕД 1 раз в 2 нед.

Бензатина бензилпенициллин (Бициллин-1 ♠ ): детям дошкольного возраста — 600 000 ЕД 1 раз в 2 нед, детям школьного возраста — 1 200 000 ЕД 1 раз в мес.

Для вторичной профилактики ОРЛ рекомендуют введение бензатина бензилпенициллин (Экстенциллин ♠ ): детям по 600 000–1 200 000 ЕД в зависимости от массы тела, подросткам и взрослым — 2 400 000 ЕД (1 раз в 3 нед).

Рациональной считают круглогодичную профилактику, начинающуюся уже в стационаре. Ее продолжительность определяют индивидуально. У детей, перенесших ОРЛ без вовлечения сердца (артрит, малая хорея), ее длительность составляет не менее 5 лет после последней атаки или до достижения 18-летнего возраста, а при наличии кардита без формирования порока сердца — не менее 10 лет или до возраста 25 лет (по принципу «что дольше»). Пациентам с пороком сердца, в том числе после хирургической его коррекции, вторичную профилактику проводят пожизненно.

Прогноз

Определяющее значение имеет характер сердечных нарушений (локализация, степень распространенности и выраженности патологического процесса, наличие клапанного повреждения). Диффузный миокардит, сопровождаемый сердечной декомпенсацией, оказывает неблагоприятное влияние на прогноз ОРЛ.

При своевременно начатом лечении прогноз (при отсутствии сформировавшегося порока сердца) относительно благоприятный. Хроническая ревматическая болезнь сердца, особенно при наличии пороков сердца, способных прогрессировать и приводить к стойкой сердечной декомпенсации, имеет неблагоприятное прогностическое значение.

Тестовые задания

Для кардита при ОРЛ наиболее характерны:

вальвулит митрального клапана;

частое вовлечение в процесс аортального клапана;

наличие кардита с другими проявлениями ОРЛ;

Полиартрит при ОРЛ характеризуют:

симметричным олигоартритом (реже моноартритом);

«летучестью» суставного синдрома;

быстрой регрессией при назначении антиревматической терапии;

Что из нижеперечисленного нехарактерно для малой хореи?

может протекать без других проявлений ОРЛ (кардит, полиартрит);

нередко имеет затяжной или рецидивирующий характер течения;

с одинаковой частотой выявляется во всех возрастных группах;

значительно чаще регистрируется у девочек.

У 12-летнего ребенка диагностирована ОРЛ (активность III степени, эндомиокардит, полиартрит). На фоне проводимой терапии через 1,5 мес отмечена положительная динамика, однако полной нормализации клинических и лабораторных показателей не произошло. В лечении данного больного необходимо использовать:

Мальчик в возрасте 10 лет перенес ОРЛ с кардитом, без формирования порока сердца. В данном случае длительность проведения вторичной профилактики должна быть:

Ответы: 1 — a; 2 — d; 3 — c; 4 — d; 5 — d.

Литература

Кузьмина Н.Н., Щербакова М.Ю. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка). Кардиология и ревматология детского возраста // Практическое руководство по детским болезням. Т. III / под ред. Г.А. Самсыгиной, М.Ю. Щербаковой; под общ. ред. В.Ф. Коколиной, А.Г. Румянцева. М. : Медпрактика-М, 2004. С. 479–493.

Острая ревматическая лихорадка : национальное руководство по ревматологии / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 400–418.

Руководство по детской ревматологии / под ред. Н.А. Геппе, Н.С. Подчерняевой, Г.А. Лыскиной. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011.

Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO Expert Consultation. Geneva, 29 October — 1 November, 2001 // WHO Technical Report Series. 2004. Vol. 923. P. 122.

🎦 Видео

Недостаточность митрального клапана │ Симптомы, гемодинамика, клиникаСкачать

Ревматическая лихорадка и ревматическое заболевание сердца - причины, симптомы, диагностика, лечениеСкачать

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА — что это такое и чем он опасен | Формула здоровьяСкачать

Недостаточность митрального клапана - операцияСкачать

Недостаточность митрального клапанаСкачать

МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. "РЕМОНТ" МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА.Скачать

Недостаточность митрального клапана. Как лечить недостаточность митрального клапана.Скачать

ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА. УГРОЗА ИЛИ НЕТ?Скачать

Недостаточность митрального клапана. СимптомыСкачать

Пролапс митрального клапана. Когда бить тревогу?Скачать