Среди пластиночных шин широкое применение при переломах и костной пластике нижней челюсти получила шина Ванкевич. Методика изготовления этой шины дается автором в трех вариантах в зависимости от положения отломков.
1. Если лечение было проведено правильно и подвижные отломки с одиночными зубами могут быть разведены и установлены в правильное положение, шина изготовляется сразу вместе с опорными плоскостями. Для изготовления нужна модель верхней челюсти, частичные модели каждого отломка и восковые прикусные валики, по которым, согласно внутриротовым соотношениям, устанавливаются в артикулятор перечисленные модели.
2. При беззубых отломках сначала изготовляется по слепку и проверяется верхнечелюстной шаблон из пластмассы. Для установки каждого отломка в правильное положение на противоположную ему поверхность шаблона прикрепляется буфер из размягченной слепочной массы. Когда больной прижимает отведенный отломок верхней челюсти, наружная поверхность буфера контурируется соответственно поверхности отводимого отломка. По завершении формовки и отделки слепочная масса заменяется пластмассой АКР-7.
3. При сросшихся в неправильном положении отломках изготовляется верхнечелюстная шина с опорной плоскостью для одного из них при максимальном его отведении, без учета смещения другого отломка. После пробного ношения шины она устанавливается на гипс (подпиток); затем после затвердения гипса проверенная опорная плоскость с минимальной частью верхнечелюстной шины отпиливается и составляется на модели. На большой части шины, снятой с модели, формируется опора для отломка с другой стороны также при максимальном его отведении и без учета положения другого отломка. После сварки эта вторая сформированная часть шины проверяется пробным ношением. Затем обе врозь проверенные части устанавливаются на гипсовом подлитке и свариваются в одно целое. В этом виде при широком стоянии опорных плоскостей шина может быть наложена только после полного разведения отломков при помощи оперативного вмешательства.
Видео:Перелом нижней челюстиСкачать
Аппарат (шина) Ванкевич
Принцип активного воздействия на отломки нижней челюсти с помощью наклонных плоскостей аппарата, надетого на верхнюю челюсть, наиболее удачно разрешен М. М. Ванкевич (1945). Он действует как фиксирующий и направляющий. Его можно принять для удержания отломков нижней челюсти от смещения, а также для перемещения их в гозионтальной и вертикальной плоскостях, независимо от количества сохранившихся зубов на верхней и нижней челюстях.
Особенностью аппарата является то, что он, в отличие от других закрепляющих и направляющих аппаратов, надевается на неповрежденную верхнюю челюсть и наклонные плоскости отходят от внутренней, а не наружной стороны базиса.
Показания к применению аппарата Ванкевич довольно широки. Его можно применять при свежих переломах нижней челюсти (без дефекта и с дефектами кости), возникающих после огнестрельной операционной и других видов травм, при костно-пластических операциях на нижней челюсти. Особенно бывает полезным аппарат Ванкевич при сочетанных переломах верхней и нижней челюстей.
Модификация А. И. Степанова, заменившего в аппарате базисную пластинку бюгельной дугой, устранила в нем один из существующих недостатков — громоздкость базиса.
Аппарат Ванкевич состоит из базиса (или дуги) и наклонных плоскостей, число которых изменяется в зависимости от целей, с которыми аппарат применяется. Обычно в нем имеются две наклонные плоскости, которые располагаются таким образом, чтобы их наружные поверхности касались зубов и альвеолярного отростка нижней челюсти с внутренней стороны.
В зависимости от обстановки аппарат может быть полностью изготовлен в зубопротезной лаборатории из АКР-7. Но в ряде случаев можно делать аппарат и без протезной лаборатории — целиком из быстротвердеющей пластмассы.
Можно сделать базис аппарата из АКР-7 в лаборатории, а наклонные плоскости из быстротвердеющей пластмассы непосредственно в полости рта.
При изготовлении базиса аппарата необходимо заранее определить места, куда поместить металлические перемычки, соединяющие его губно-щечную часть с нёбной. В качестве таких перемычек могут быть обычные круглые кламмера или отрезки стальной проволоки диаметром 0,6—0,8 мм. Перемычки надо помещать в такие участки, чтобы при смыкании челюстей они не мешали прикусу. Лучше всего для этого использовать все промежутки, которые появляются в зубных рядах после удаления зубов, или при расхождении зубов, а также места за последними зубами. Перемычки желательно располагать симметрично, по два — три на каждой стороне.
При любом из перечисленных выше методов изготовления аппарата необходимо предварительно получить оттиск верхней челюсти. Исключением являются лишь те особые случаи, когда аппарат делается непосредственно в полости рта. По оттиску отливают модель. Вместе с оттиском верхней челюсти, как правило, получают и оттиск нижней челюсти (полный или частичный), а также отпечатки зубов на прикусных валиках из воска для удобства составления и закрепления всех моделей в арикулятор.
В лаборатории при изготовлении аппарата из АКР-7 сразу с наклонными плоскостями вначале делают восковой макет, в который включают перемычки со свободными концами. При помощи этих концов перемычки удерживаются в гипсе после выплавления воска.
При моделировании будущей шины из воска покрывают всю щечную и губную поверхность имеющихся зубов и альвеолярного отростка до переходной складки, а также и нёбные отростки.
В области передних и боковых зубов воск срезается снаружи на расстоянии 1—2 мм от их режущих краев и вдоль переходной складки. На нёбной поверхности воск обрезается, как в обычных съемных протезах: у шеек в области передних и у краев жевательных поверхностей боковых зубов. Когда из воска создан макет базиса аппарата, нагревают проволочные перемычки и каждую из них погружают в воск на заранее намеченное место. Наклонные плоскости аппарата моделируют из восковых валиков, которые приклеиваются к нёбной части аппарата на уровне премоляров и моляров. Они опускаются вдоль язычной поверхности соответствующих зубов нижней челюсти и альвеолярного отростка. Высота наклонных плоскостей зависит от высоты коронок естественных зубов; она должна быть приблизительно в два раза больше высоты коронок указанных зубов.
После завершения моделировки восковой макет аппарата гипсуется в кювете и здесь воск замещается пластмассой, способом прямой или обратной паковки.
Весь процесс изготовления аппарата лабораторным путем требует не менее восьми часов. Применение быстротвердеющей пластмассы дает огромную экономию времени: аппарат может быть изготовлен за 2—2,5 ч.
Внелабораторные методы изготовления базиса аппарата могут быть выполнены в 2 вариантах.
По первому варианту после отливки моделей и установления их в окклюдатор выбирают места для перемычек. Они подготовляются так же, как при лабораторном методе. Затем модель покрывают изолирующим веществом, за исключением тех мест, где должны находиться перемычки. Последние устанавливаются на место и прикрепляются к модели воском в таких местах, где не должна быть пластмасса.
Замешивают быстротвердеющую пластмассу и формируют вначале нёбную часть базиса точно так, как из воска. При моделировке надо следить за тем, чтобы толщина пластинки была всюду более или менее равномерна и не превышала толщины пластинки зуботехнического воска.
Избыток пластмассы следует обрезать. Затем из новой порции стиракрила моделируют щечно-губную часть базиса. Она должна быть той же толщины, что и нёбная и хорошо соединяться с нёбной частью базиса при помощи металлических перемычек, концы которых должны быть хорошо погружены в пластинку.
Таким образом, без всяких технических приспособлений в течение 20—30 мин может быть отмоделирована основная часть аппарата, которая затем легко снимается с модели и может быть после отделки примерена.
По второму варианту, требующему больше времени, вначале все делают как при лабораторном методе. Когда из воска готов макет аппарата, поверхность воска смазывают жиром и из гипса отливают три подлитка: два на щечно-губной стороне и один на нёбной. Подлитки потом отделяют, смывают с них жир, а с модели удаляют воск.
Модель и подлитки покрывают изолирующим раствором, замешивают пластмассу и покрывают его наружную и нёбную части модели, пока пластмасса еще хорошо формируется, затем снаружи и на нёбной стороне пластмасса прижимается к модели подлитками до полного ее отвердения.
При этом способе пластмасса подвергается полимеризации под некоторым давлением. После удаления подлитков поверхность пластмассы бывает более гладкой, чем при формировании пальцами, но все же требует механической обработки.
Изготовленные тем или иным образом базисы аппарата необходимо примерить. При этом надо очень тщательно укоротить края, если они причиняют боль, а также следить за тем, чтобы базис свободно надевался и снимался с челюсти, а перемычки не повышали прикус.
В тех случаях, когда аппарат изготовлен сразу с одной или двумя наклонными плоскостями проверяют, не мешают ли они, и, если надо, делают соответствующие поправки.
Более удобным и теперь наиболее широко распространенным является непосредственный способ, когда наклонные плоскости делаются из быстротвердеющей пластмассы в полости рта.
Поверхность базиса, соответствующую премолярам и молярам (с внутренней стороны), смачивают мономером, и от этих участков вне полости рта формируют из свеже-замешанной пластмассы наклонные плоскости (поочередно, если их две или больше). Направление и длина этих плоскостей устанавливаются произвольно. Незадолго до окончания процесса полимеризации аппарат вводят в рот и пальцами формируют наклонные плоскости, прижимая их к внутренним поверхностям нижней челюсти, которые должны удерживаться плоскостями.
Очень важным моментом этого этапа работы является предупреждение термических ожогов. При недостаточно хорошей технике работы, наклонная плоскость может получиться слишком толстой, при этом в пластмассе, как отмечалось выше, значительно повышается температура, которая может доходить до 75—80°.
Чтобы не было ожогов, надо во время полимеризации наклонной плоскости постоянно охлаждать ее холодной водой, которую больной должен время от времени менять.
Эту предосторожность надо иметь в виду и в тех случаях, когда быстротвердеющая пластмасса наслаивается на внутренние поверхности наклонных плоскостей с целью исправления положения отломков нижней челюсти.
Клиническим примером удобства внелабораторного метода изготовления аппарата М. М. Ванкевич может служить следующее наблюдение.
Видео:Перелом челюсти!На своей шкуре!Советы и рекомендации. Часть 1я.Скачать
Ортопедическое лечение переломов челюстей
Повреждения лица и челюстей могут быть огнестрельного и неогнестрельного происхождения. Различают следующие основные виды неогнестрельных повреждений челюстно-лицевой области:
1) изолированные повреждения мягких тканей с нарушением целостности кожных покровов лица и слизистой оболочки полости рта (проникающие в полость рта);
2) повреждения мягких тканей и костей лица с нарушением целостности кожных покровов или слизистой оболочки полости рта или закрытые повреждения костей лицевого скелета;
3) повреждения мягких тканей и костей лица (открытые и закрытые), сочетающиеся с повреждением других областей тела.
Повреждения костей лица многообразны. В целях статистической обработки материалов клинических наблюдений, диагностики и лечения переломов Б.Д.Кабаков, В.И.Лукьяненко и П.З.Аржанцев дают рабочую классификацию повреждений костей лица:
I. Повреждения зубов (верхней и нижней челюсти):
II. Переломы нижней челюсти:
• множественные J или двусторонние Б. По локализации:
• подбородочного отдела тела челюсти
• бокового отдела тела челюсти
• ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного отростка).
III. Переломы верхней челюсти:
• тела челюсти без носовых и скуловых костей
• тела челюсти с носовыми костями (черепно-мозговое разъединение).
IV. Переломы скуловой кости и дуги: i
• скуловой кости с повреждением стенок гайморовой пазухи или без повреждения
V. Переломы носовых костей
(со смещением или без смещения отломков)
VI. Сочетанные повреждения нескольких костей лица
(обеих челюстей, нижней челюсти, скуловой кости и т.п.).
VII. Сочетанные повреждения лица и других областей тела.
Огнестрельные переломы костей лица носят оскольчатый характер, имеют различную локализацию и возникают в месте непосредственного действия ранящего снаряда, а не по линиям слабых мест. В.Ю.Курлянд-ский делил их на 4 группы:
1. Переломы альвеолярного отростка (частичный перелом или дефект, полный отрыв или дефект).
2. Суборбитальные переломы (перелом или дефект в пределах зубного ряда со вскрытием верхнечелюстной пазухи гайморовой полости) и дефектом неба, односторонний перелом со вскрытием гайморовой полости и дефектом неба, двусторонний перелом со вскрытием гайморовых полостей, дырчатый перелом.
3. Суббазальные переломы (отрыв всей верхней челюсти или отрыв и раздробление ее).
4. Переломы отдельных костей лицевого скелета (перелом или дефект носовых костей, перелом или дефект скуловой кости).
Лечение переломов имеет две конечные цели: восстановление анатомической целостности и восстановление полноценной функции пострадавшего органа. Это решается: 1) сопоставлением отломков в правильное положение (репозиция) и 2) удерживанием их в этой позиции до заживления перелома (иммобилизация). Обе эти задачи решаются ортопедическим или хирургическим способами.
Репозиция отломков челюсти может осуществляться ручным путем после анестезии, с помощью аппаратов и хирургическим путем (кровавая или открытая репозиция). Основным методом лечения переломов челюстей в настоящее время является ортопедический метод, предусматривающий решение лечебных задач с помощью шин-аппаратов. В систему мероприятий по реабилитации больных с травмами челюстно-лицевой области входят также физиотерапевтическое лечение и лечебная гимнастика. Лечение огнестрельных переломов челюстей включает: 1) первичную обработку раны, 2) репозицию и иммобилизацию отломков, 3) мероприятия по борьбе с инфекцией, 4) костную пластику, 5) пластику мягких тканей, 6) мероприятия по профилактике с контрактурами.
Первая врачебная помощь при переломах челюстей (транспортная иммобилизация)
Первая врачебная помощь при переломах челюсти заключается во временном закреплении отломков в неподвижном состоянии. Это необходимо проводить для остановки кровотечения или его предупреждения, а также для прекращения боли. Временное шинирование отломков является одним из средств борьбы с шоком. Врачебная помощь при переломах челюстей в военное время оказывается на этапах эвакуации раненых в че-люстно-лицевую область. В мирное время транспортную иммобилизацию отломков осуществляют до оказания больному специализированной помощи врачи участковых больниц и станций скорой помощи.
Для создания неподвижности отломков применяют транспортные шины. Самой распространенной и простой является жесткая подбородочная праща. Она применяется на короткий срок (2-3 дня) при переломах верхней и нижней челюстей, когда имеется достаточное число зубов, удерживающих межальвеолярную высоту. Жесткая подбородочная праща состоит из головной повязки и пластмассовой подбородочной пращи. В пращу помещают слой ваты и прикрепляют ее резиновыми тяжами к головной повязке с достаточной тягой.
Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах альвеолярного отростка верхней челюсти применяют также лигатурное связывание челюстей. Лигатурой служит бронзо-алюминиевая проволока толщиной 0.5 мм. Существуют несколько способов наложения проволочных лигатур по Айви, Вильга, Гейкину, Лимбергу и др. (рис.209). Лигатурное связывание челюстей должно сочетаться с наложением подбородочной пращи.
Рис. 209. Межчелюстное связывание зубов: а — по Айви; б — по Гейкину; в — по Вильга.
При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины могут быть использованы съемные протезы больных, если атрофия альвеолярных отростков умеренная, а окклюзия искусственных зубов хорошая. Однако и в этом случае обязательно наложение подбородочной пращи.
Специализированная помощь при переломах челюстей
Ортопедическое лечение переломов альвеолярного отростка
Чаще всего наблюдаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти. Они могут быть со смещением и без смещения. Направление смещения отломка обусловлено направлением действующей силы. В основном отломки смещаются назад или к средней линии.
При переломах альвеолярного отростка без смещения применяется одночелюстная алюминиевая шина (гладкая проволочная скоба) (рис.210). Она изгибается по зубному ряду с вестибулярной стороны и фиксируется к зубам лигатурной проволокой. При свежих переломах со смещением отломки вправляются одномоментно под анестезией и закрепляются одночелюстной проволочной шиной. При несвоевременном обращении пациента к врачу отломки становятся тугоподвижными и вправить их одномоментно не удается. В этих случаях применяется внутриротовое и внерото-вое вытяжение.
Рис. 210. Проволочные шины по Тигерштедту: а — гладкая шина-скоба; б — гладкая шина с распоркой; в — шина с крючками; г — шина с крючками и наклонной плоскостью; д — шина с крючками и межчелюстной тягой; е — резиновые кольца.
При переломах в боковых отделах альвеолярного отростка можно применять пружинящую дугу Энгля, которая настраивается таким образом, чтобы переместить зубы вместе с альвеолярным отростком в направлении, нужном для восстановления нормальной окклюзии. Так, например, при смещении отломка в небном направлении дуга плотно прилегает к зубам здоровой стороны, но отстоит от зубов поврежденного альвеолярного отростка. После наложения лигатур, упругая дуга будет переме-
Читайте также: Какие шины нельзя применять
щать зубы поврежденной стороны наружу, т.е. в правильное положение (рис.211).
Рис. 211. Лечение переломов альвеолярного отростка со смещением внутрь (а), кзади (б) и вертикальным смещением (в).
Рис .212. Гнутая проволочная шина Збаржа для лечения переломов верхней челюсти: а • первый вариант; б — второй вариант; в — закрепление шин.
При включенных переломах альвеолярного отростка и переломах его в переднем отделе зубной дуги применяются стационарная проволочная стальная дуга толщиной 1,2 — 1,5 мм. Дуга привязывается к зубам здоровой стороны, а отломок подтягивается к дуге резиновыми кольцами или лигатурой.
Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти
Переломы верхней челюсти могут быть односторонними и двусторонними. Различают три типа переломов верхней челюсти (Фор I, II, III). Кроме того, могут быть вколоченные переломы верхней челюсти, а иногда и полный отрыв ее. Основным симптомом перелома верхней челюсти со смещением является нарушение смыкания зубов в виде открытого прикуса.
Лечение переломов верхней челюсти при выраженной подвижности отломков заключается в ручном вправлении отломков и фиксации их в правильном положении. Для лечения двусторонних переломов верхней челюсти используют проволочные шины, которые имеют внутриротовую часть, фиксированную к зубам, и внеротовую, соединенную с головной гипсовой повязкой. Подобная шина для лечения переломов переднего отдела верхней челюсти предложена Я М.Збаржем (рис.212). Она готовится следующим образом. Берется алюминиевая проволока длиной 75 -80 см С каждой стороны ее концы длиной 15 см загибают навстречу друг другу и скручивают в виде спирали. Угол между длинными осями проволоки не должен превышать 45° Витки одного отростка идут по часовой, а другого — против часовой стрелки. Образование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины. Боковые части изгибают из свободных концов проволоки Внутриротовую часть шины укрепляют лигатурной проволокой к зубам после вправления отломков Внеротовые отростки отгибают вверх к голове так, чтобы они не касались кожи лица. После этого, накладывают гипсовую повязку, в которую пригипсовывают концы проволочных отростков.
Для лечения переломов верхней челюсти по I и II типу Я.М.Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины-дуги, опорной головной повязки и соединительных стержней (рис.213). Аппарат позволяет одновременно вправлять и закреплять отломки. Шина-дуга представляет собой двойную стальную дугу, охватывающую зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон. Размеры проволочной дуги регулируются разгибанием и укорочением ее небНой части. От дуги отходят внеротовые стержни, направленные назад — к ушным раковинам. Внеротовые стержни соединя-
ются с головной повязкой при помощи соединительных металлических стержней М.З.Миргазизов предложил аналогичное устройство стандартной шины для закрепления отломков верхней челюсти, не только с использованием небной пластинки из пластмассы
Лечение переломов верхней челюсти со смещением отломков книзу при неповрежденной нижней челюсти можно проводить с помощью зубо-десневой шины I типа Вебера (рис.214). Она состоит из проволочного каркаса и пластмассового базиса, который охватывает и покрывает твердое небо и муфты для внеротовых стержней. Режущие края и жевательные поверхности зубов остаются открытыми для контроля смыкания зубов. Каркас изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм.
Рис. 213. Стандартный комплект Збаржадля лечения переломов верхней челюсти а — шина-дуга, б — головная повязка, в — соединительные стержни, г — соединительные хомутики
Он охватывает зубной ряд в виде дуги с вестибулярной и небной поверхности. Для того, чтобы шина опиралась на зубы и не повреждала десне-вой край, к каркасу припаивают перекладины, которые должны располагаться на контактных пунктах зубов. К каркасу припаивают четырехгранные трубки, которые будут удерживать внеротовые стержни. Спаянный каркас помещают на модель челюсти и из воска моделируют шину. Модель с восковой репродукцией загипсовывают в кювету и заменяют воск на пластмассу. Можно зубодесневую шину изготавливать по другой тех-
Рис. 214. Зубонадесневая шина для закрепления отломков верхней челюсти
нологии. Изготавливают проволочный каркас с трубками. Помещают его на модель и моделируют шину из быстротвердеющей пластмассы. Полимеризацию проводят в вулканизаторе. Базис шины получается полупрозрачным. Это позволяет видеть места сдавливания слизистой оболочки под шиной.
Получение оттиска для изготовления шины имеет свои особенности Они заключаются в опасности смещения отломков при выведении оттиска. Оттиски получают альгинатными массами, которые обладают способностью присасываться к слизистой оболочке. При грубом выведении оттиска из полости рта может произойти смещение отломков. Поэтому перед выведением оттиска необходимо отогнуть один его край, открыв тем самым доступ воздуха под оттиск.
Рис. 215. Аппарат для вправлейия отломков верхней челюсти по Шуру.
При двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченной подвижности отломков вправление и фиксацию последних осуществляют с помощью шин. С этой целью З.Я.Шур предложил аппарат со встречными стержнями (рис.215). Он состоит из: 1) гипсовой шапочки, в которую при-гипсовывают два вертикальных стержня длиной 150 мм; 2) единой паянной шины на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые моляры обеих сторон. К шине со щечной стороны в области первого моляра припасовывают плоские трубки сечением 2х4 мм и длиной 15 мм; 3) двух внеротовых стержней сечением 3 мм и длиной 200 мм. Паянную шину цементируют на зубах верхней челюсти. На голове больного формируют гипсовую шапочку и одновременно вгипсовывают в нее вертикально с обеих сторон короткие стержни так, чтобы они располагались несколько позади латерального края орбиты и опускались книзу до уровня крыльев носа. Внеротовые стержни вставляют в трубки и изгибают по щечной поверхности зуба. В области клыка они направляются назад, на уровне короткого верхнего стержня выгибаются ему навстречу. Перемещение отломков челюсти достигается изменением направления внеротовых стержней. После установления челюсти в правильное положение концы рычагов связывают лигатурой.
Лечение односторонних переломов верхней челюсти с тугоподвиж-ными отломками осуществляется с помощью проволочных шин с межчелюстным вытяжением. На нижнюю челюсть изгибают шину Тигерштедта с зацепными петлями. На верхнюю челюсть изгибают проволочную шину с зацепными петлями только на здоровой стороне, а на отломке шина остается гладкой и не фиксируется лигатурами. После укрепления шины на здоровой стороне накладывают межчелюстную резиновую тягу, а между опущенным отломком верхней челюсти устанавливают резиновую прокладку. После вправления отломка, свободный конец шины на верхней челюсти привязывают к зубам.
При полном отрыве верхней челюсти со смещением ее назад и при вколоченном переломе вытяжение отломка проводится с помощью стержня из стальной проволоки, одним концом прикрепленного к гипсовой головной повязке, а другим — к внутриротовой шине.
Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти
Переломы нижней челюсти происходят по линии слабости и имеют типичную локализацию (рис.216). Огнестрельные переломы, напротив, имеют различное расположение. Переломы нижней челюсти чаще всего бывают со смещением отломков, что объясняется тягой прикрепляющихся к ним жевательных мышц.
Рис. 216. Типичная локализация переломов нижней челюсти.
Выбор метода ортопедического лечения переломов нижней челюсти зависит от локализации линии перелома, степени и направления смещения отломков, наличия зубов на челюсти и состояния их пародонта, характера нарушений окклюзии.
При наличии зубов на челюсти, незначительном смещении отломков и при переломах в пределах зубного ряда применяются одночелюстные проволочные шины. Переломы за пределами зубного ряда или значительное смещение отломков требуют применения шин с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения. Впервые алюминиевые проволочные шины были применены врачом киевского госпиталя С.С.Тигерштедтом в 1916г. (рис.210). Глубокий прикус с отвесным или ретрузионным положением передних зубов ограничивает применение проволочных шин.
Рис. 217. Стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по Васильеву, а — общий вид шины; б — шина на модели (часть лигатур снята).
Методика наложения проволочной шины. Проволочную шину изгибают из алюминиевой проволоки диаметром 1,8 мм. Шину изгибают вне полости рта, постоянно примеряя ее на зубном ряду. Наложение шины осуществляется после проводникового обезболивания. Она должна плотно прилегать к каждому зубу. При отсутствии части зубов в ней изгибается распорка или ретенционная петля. Зацепные петли изгибаются с помощью крампонных щипцов. Концы шины должны охватывать последние зубы. Для ее закрепления используется бронзо-алюминиевая проволока длиной 6 — 7 см и толщиной 0,4 — 0,6 мм (лигатура). Шина должна располагаться между экватором зуба и десной, не вызывая повреждения последней. Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами различной длины. Концы ее пинцетом вводят с язычной стороны в два смежных межзубных промежутка и выводят со стороны преддверия (один — под шиной, другой — над шиной). Концы лигатур закручивают и загибают в межзубной промежуток. Лигатура не должна вызывать повреждения десны. Через 2-3 дня ее подкручивают.
Гнутые проволочные шины требуют больших затрат времени для их изгибания. В 1967 г. В.С.Васильевым была разработана стандартная на-зубная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками (рис.217).
Лечение переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными частями или с отсутствием большого количества зубов осуществляется шиной М.М.Ванкевич (рис.218а). Она представляет собой из себя зубо-десневую шину с двумя плоскостями, которые отходят от небной поверхности шины к язычной поверхности нижних моляров или беззубого альвеолярного гребня.
Рис. 218. Съемные шины для закрепления беззубых отломков нижней челюсти: а — шина Ванкевич; б — шина Степанова.
Технология шины. Альгинатной оттискной массой снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. Определяют центральное соотношение челюстей и модели загипсовывают в окклюдатор. Измеряют степень откры-вания рта. Изгибают каркас и моделируют шину из воска. Высота плоскостей определяется степенью открывания рта. Плоскости при открывании рта должны сохранять контакт с беззубыми альвеолярными отростками или зубами. Воск заменяют на пластмассу. Эта шина может быть исполь-
зована также при костной пластике нижней челюсти для удержания костных трансплантатов. Шина Ванкевич модифицирована А.И.Степановым, который небную пластинку заменил дугой (рис.2186).
При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда используются зубодесневая шина с наклонной плоскостью на нижнюю челюсть и проволочные шины со скользящими шарнирами (Померанцева-Урбанская) (рис.219).
Пластмассовые шины. С появлением пластмасс в практике ортопедической стоматологии последние стали применяться и при лечении переломов нижней челюсти. Различные модификации шины из быстро-твердеющей пластмассы предлагали Г.А.Васильев, И.Е.Корейко, М.Р.Ма-рей, Я.М.Збарж. Шина из быстротвердеющей пластмассы формируется
Рис. 219. Шины для лечения переломов нижней челюсти за пределами зубного ряда: а,б -зубонадесневая шина Вебера; в — ортопедический аппарат со скользящим шарниром по Шредеру; г — проволочная шина со скользящим шарниром Померанцевой-Урбанской.
по металлическому шаблону дугообразной формы. Предварительно на зубах укрепляется полиамидная нить с пластмассовыми бусинками. С помощью этого метода можно получить гладкую шину и шину с зацепными петлями (рис.220).
Ф.М.Гардашников предложил универсальную пластмассовую назуб-ную шину с грибовидными стержнями для межчелюстного вытяжения. Шину укрепляют бронзо-алюминиевой лигатурой (рис.221).
Шину из быстротвердеющей пластмассы можно приготовить в виде каппы непосредственно в полости рта больного. Необходимо воском защитить десневой край от-ожога пластмассой. Э.Я.Варес предлагал делать каппы методом штамповки из листового полиметилметакрилата в специальной пресс-форме.
Рис. 220. Схема изготовления пластмассовой шины для лечения переломов нижней челюсти:
а — фиксация бусинок; б — формирование желобка; в — желобок; г — шина наложена на челюсть;
д — шина с зацепными петлями; е — фиксация челюстей.
Пластмассовые шины обладают следующими недостатками: 1) укрепление пластмассовых шин полиамидной нитью недостаточно стабильно в связи с растяжением последней; 2) пластмассовые шины в виде капп изменяют окклюзию, громоздки, повреждают десневые сосочки и нарушают гигиену полости рта.
Рис. 221. Стандартная шина из эластической пластмассы по Гардашникову:
а — вид сбоку; б — вид спереди; в — грибовидный отросток.
При переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани применяют фиксирующие накостные аппараты А.Ф.Рудько, В.П.Панчохи и их модификации.
Шнннрование переломов беззубой нижней челюсти. Ортопедические аппараты (шина Порта, Гунинга-Порта, А.А.Лимберга), предложенные для лечения переломов беззубой нижней челюсти не дают желаемого результата. Они громоздки и не обеспечивают надежной фиксации беззубых отломков при значительной атрофии альвеолярной части. При лечении переломов у этой группы больных предпочтение нужно отдать хирургическим методам лечения (проволочный шов, введение спиц и др.). При хорошо сохранившихся альвеолярных гребнях как вынужденную меру можно использовать протезы больного в комбинации с подбородочной пращой.
Шины лабораторного изготовления. Проволочные шины имеют некоторые недостатки. Лигатуры повреждают десну, необходимо их постоянно подкручивать, нарушается гигиена полости рта. Этих недостатков лишены шины лабораторного изготовления. Они состоят из опорных коронок и припаянной к ним дуги из ортодонтической проволоки толщиной 1,5 — 2,0 мм. Для изготовления шины снимают оттиски. В лаборатории готовят коронки. Их проверяют в полости рта. С зубного ряда вместе с коронками снимают оттиск, в который после его выведения вставляют коронки и отливают модель. По модели изгибают дугу и спаивают ее с коронками. Шину проверяют в полости рта и укрепляют цементом.
ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
Протезирование при ложных суставах нижней челюсти
Лечение переломов челюстей не всегда заканчивается успешно. У некоторых пациентов отломки не срастаются и остаются подвижными. Не-
нормальная подвижность отломков нижней челюсти, отсутствие костной мозоли и образование на концах отломков компактной пластинки, закрывающей костно-мозговые полости, спустя 3-4 недели после перелома, свидетельствуют об образовании ложного сустава.
Причины образования ложного сустава могут быть общими и местными. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность организма и нарушающие репаративные процессы в кости (туберкулез, ги-поавитаминозы, дистрофии, сосудистые заболевания, нарушение обмена веществ, болезни желез внутренней секреции). Местными факторами являются: 1) несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммобилизация или раннее снятие шины; 2) обширные разрывы мягких тканей и внедрение их между отломками; 3) переломы челюстей с дефектом костной ткани более 2 см; 4) отслоение надкостницы на большом протяжении челюсти; 5) травматический остеомиелит челюсти.
Клиническая картина при ложном суставе нижней челюсти определяется степенью подвижности отломков, направлением их смещения, положением отломков относительно друг друга и верхней челюсти, количеством зубов на фрагментах, состоянием их пародонта, величиной костного дефекта, локализацией ложного сустава, наличием рубцов слизистой оболочки и их чувствительностью.
Подвижность отломков определяется путем пальпации. Иногда смещение отломков наблюдается при движениях нижней челюсти. Для постановки диагноза необходимо проводить рентгенологическое обследование.
Классификация ложных суставов нижней челюсти. И.М.Оксман по локализации повреждения, по количеству зубов на отломках и по величине дефекта кости выделяет четыре группы ложных суставов:
1) оба фрагмента имеют 3-4 зуба:
а) с дефектом челюсти до 2 см;
б) с дефектом челюсти более 2 см;
2) оба фрагмента имеют по 1 — 2 зуба;
3) дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами:
а) с одним беззубым фрагментом;
б) с обоими беззубыми фрагментами;
4) двусторонний дефект нижней челюсти:
а) при наличии зубов на среднем фрагменте,
но при отсутствии зубов на боковых отломках;
б) при наличии зубов на’боковых отломках и при отсутствии зубов на среднем.
В.Ю.Курляндский рассматривает три группы ложных суставов: 1) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии зубов на от-
ломках; 2) несросшиеся переломы в пределах зубного ряда при наличии беззубых отломков; 3) несросшиеся переломы за зубным рядом.
Образование ложного сустава нижней челюсти вызывает серьезные морфофункциональные нарушения зубочелюстной системы. Нарушается откусывание и пережевывание пищи, глотание, речь. Изменен внешний вид больного. Нарушается функция жевательных мышц и височно-нижне-челюстных суставов. Расстройства характеризуются нарушением координации в работе правой и левой группы жевательных мышц и суставов.
Лечение несросшихся переломов нижней челюсти должно быть хирургическим. Проводится костная пластика и последующее протезирование зубного ряда. Протезирование дефектов зубного ряда без восстановления целостности кости осуществляется только при отсутствии показаний к операции или отказе больного от хирургического вмешательства.
Основной принцип протезирования больных с ложным суставом нижней челюсти заключается в том, что части протеза, располагающиеся на отломках челюсти, соединяются подвижно и не должны препятствовать смещению отломков. Замещение дефектов зубного ряда у больных с несросшимися переломами нижней челюсти обычными протезами приведет к функциональной перегрузке опорных зубов. Съемный пластиночный протез без шарнира может применяться только при смещении отломков к средней линии без вертикальных движений.
Читайте также: Шины в рассрочку это как нижнем новгороде
Выбор конструкции протезов определяется клинической картиной. Наличие на отломках достаточного количества зубов со здоровым паро-донтом, незначительной подвижности отломков челюсти, их правильного положения позволяет применять шарнирные мостовидные протезы.
Рис.222. Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти: а — односуставной; б — двусуставной по Оксману; в — шарнирный по Гаврилову.
Небольшое число зубов на челюсти, значительная амплитуда смещения отломков, нарушение соотношения зубных рядов, локализация лажного сустава в боковом отделе нижней челюсти является показанием для протезирования схемным пластиночным протезом с шарнирным соединением его челюстей.
Для соединения частей протезов при ложном суставе применяются различные шарниры (И.М.Оксман, Е.И.Гаврилов, В.Ю.Курляндский, З.В.Копп, Б.Р.Вайнштейн) (рис.222).
Шарообразное (односуставное или двусуставное) сочленение по Оксману обеспечивает наибольшую подвижность частей протеза. Он состоит из стержня с двумя шариками на концах. Длина стержня равна 3-4 мм, диаметр -1 — 2 мм и диаметр шарика — 4 — 5 мм. Шарнир изготавливают из нержавеющей стали путем литья или вытачивания.
Шарнир Гаврилова (рис.222в) изгибается из проволоки. Он представляет собой две петли, соединенные вместе и располагающиеся одна в вертикальной, а другая в горизонтальной плоскостях. Изменяя размеры петель можно регулировать амплитуду перемещения частей протеза в нужном направлении.
З.В.Копп предложил три типа шарниров. Шарнир первого типа представляет из себя стальную пластинку с двумя отверстиями, через которые введены оси. Шарнир обеспечивает вертикальные движения частей протеза. Шарнир второго типа состоит из стальной пластинки, оба отверстия которой соединены прорезью. Это обеспечивает вертикальные и горизонтальные движения. Шарнир третьего типа состоит из ромбовидной головки припаянной к коронке; головка вводится в трубку укрепленную в протезе.
Шарнир Вайнштейна состоит из стальной спиральной пружины, вставленной в гильзы, которые укреплены в частях протеза. При локализации ложного сустава в области угла нижней челюсти, когда на меньшем от-ломке сохранился один зуб, применяют односуставной шарнир Оксмана, шарнир III типа Коппа и шароамортизационный кламмер Курляндского.
Технология съемных протезов с шарнирами. Учитывая подвижность отломков, снимают эластическими оттискными материалами оттиск с нижней челюсти без давления при полуоткрытом рте. По модели изготавливают съемный пластиночный протез обычным способом. По протезу отливается вспомогательная модель. Протез распиливается на две части соответственно расположению ложного сустава. С язычной стороны под искусственными зубами создается ложе для шарнира. Проволочный шарнир Гаврилова укрепляется быстротвердеющей пластмассой. Для шарнира Оксмана с язычной стороны обеих частей протеза, отступая 1 — 2 мм от линии распила высверливают углубления диаметром 7 мм. В углубления вкладываются гильзы, заполненные амальгамой, и вставляется шарнир.
Протез устанавливают на челюсть и больной 15-30 минут пользуется ими. По мере затвердевания амальгамы формируется шарнирный сустав.
При значительной подвижности отломков челюсти или наличии двух ложных суставов оттиск снимается с каждого фрагмента челюсти и изготавливают базис протеза с кламмерной фиксацией на каждый отломок. После проверки базиса в полости рта снимается вместе с ними гипсовый оттиск в центральной окклюзии. Таким образом, получают общую модель нижней челюсти.
Ложный сустав при дефекте тела нижней челюсти и изменении положения отломков сочетается с нарушениями окклюзии. При подобной клинической картине применяются съемные пластиночные протезы с шарнирами и двойным рядом зубов.
Лечение больных при неправильно сросшихся переломах челюстей
Если при повреждении челюстей своевременно была оказана специализированная помощь, правильно проведены первичная обработка раны, репозиция и иммобилизация отломков, то процесс заживления протекает благоприятно. Восстанавливается анатомическая целостность челюсти, правильная окклюзия зубных рядов и функции полости рта.
Несвоевременное или неквалифицированное оказание специализированной помощи больным с переломами челюстей приводит к срастанию отломков в порочном положении, а рана мягких тканей заживает с образованием грубых рубцов, ограничивающих движения нижней челюсти, губ, щек, языка.
При образовании неправильно сросшихся переломов челюстей мор-фофункциональные нарушения зубочелюстной системы определяются локализацией перелома, степенью смещения отломков, тяжестью деформации. Изменяется внешний вид пациентов. При неправильно сросшихся переломах верхней челюсти наблюдается удлинение лица, напряжение мягких тканей приротовой области, асимметрия лица.
Изменение положения отломков челюстей приводит к нарушению речи. Речь пациентов страдает вследствие уменьшении объема полости рта и изменения положения артикуляционных точек. Смещение отломков нижней челюсти приводит к изменению положения головок нижней челюсти в суставных ямках, что ведет к нарушению движения нижней челюсти, соотношения элементов сустава, дисфункции жевательных мышц.
Основу функциональных изменений составляют окклюзионные нарушения. В зависимости от направления смещения отломков они могут быть в виде открытого или перекрестного прикуса. Открытый прикус в переднем отделе зубных рядов образуется при Неправильно сросшихся переломах верхней челюсти. Боковой открытый прикус встречается при верти-
кальных смещениях отломков нижней челюсти. При наклоне отломков нижней челюсти или смещения их к средней линии образуется перекрестный прикус.
По степени окклюзионных нарушений в горизонтальной плоскости различают три группы больных. У первой группы окклюзионные контакты сохраняются в виде бугоркового смыкания, у второй группы — зубы смыкаются только боковыми поверхностями, в третьей группе полностью отсутствуют смыкания зубов.
Методы лечения неправильно сросшихся переломов челюстей могут быть хирургическими, протетическими, ортодонтическими и аппаратно-хирургическими. Наиболее целесообразным является хирургическое лечение путем открытой (кровавой) репозиции отломков и последующей их иммобилизации. При отказе больных от операции или при наличии противопоказаний к ней применяются другие методы лечения.
В задачу ортопедического лечения входит нормализация окклюзионных взаимоотношений, восстановление речи, внешнего вида лица, профилактика артро- и миопатий. Эти задачи решаются применением специальных протезов. Ортопедические и аппаратно-хирургические методы лечения направлены на изменение положения зубов в зубном ряду и создания тем самым нормальных окклюзионных контактов.
Следует различать две группы больных: 1) пациенты с неправильно сросшимися переломами челюстей и полностью сохранившимися зубными рядами и 2) пациенты с неправильно сросшимися переломами челюстей и частичной потерей зубов.
с неправильно сросшимися-переломами челюстей
при полностью сохранившихся зубных рядах
При неправильно сросшихся переломах верхней челюсти с образованием переднего открытого прикуса тактика врача зависит от степени разобщения зубов, возраста пациента и тяжести нарушения внешнего вида (рис.223). Если межальвеолярная высота удерживается только третьими или вторыми коренными зубами, то можно добиться контакта передних зубов путем сошлифовывания моляров или их удаления. В молодом возрасте проводится ортодонтическое устранение открытого прикуса по принципам терапии этой аномалии. При незначительной щели между передними зубами можно протезировать пластмассовыми или фарфоровыми коронками.
Боковой открытый прикус устраняется путем протезирования метал-локерамическими или металлопластмассовыми каппами (рис.224). У молодых пациентов можно получить положительные результаты путем орто-донтической перестройки положения зубов.
Рис. 223 Неправильно сросшийся перелом верхней челюсти (наблюдение Е Н.Жулева)» а — до лечения; б — после лечения.
Рис. 224. Лечение неправильно сросшегося перелома нижней челюсти: а — до лечения, б -после лечения мостовидным протезом; в — съемный протез с двойным рядом зубов.
Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челюсти устраняется ортодонтическим путем или при протезировании съемными протезами с двойным рядом зубов (рис.224в). Искусственные зубы съемного протеза пришлифовываются к вестибулярной поверхности естественных зубов и, таким образом, восстанавливается окклюзия. Кроме того, для улучшения внешнего вида больных, съемные протезы имеют искусственную десну, которая корригирует асимметрию лица.
Протезирование конструкциями с дублирующим рядом зубов имеет свои особенности. В первую очередь возникают трудности наложения протеза на челюсть в связи с изменением положения и альвеолярных частей. Для решения этой задачи модель челюсти изучается в параллелометре и определяется путь введения протеза. Если изучение модели не выявляет приемлемого пути введения протеза, то решается вопрос о подготовке отдельных зубов. В тяжелых условиях рекомендуют использовать складные или разборные протезы. Лучшие результаты дает применение цельнолитых дуговых или протезов с литыми базисами.
Протезирование пациентов с неправильно сросшимися переломами и частичной потерей зубов
Задачей протезирования пациентов этой группы является замещение утраченных зубов с одномоментным восстановлением окклюзии оставшихся зубов, восстановление внешнего вида пациента и его речи. В зависимости от количества утраченных зубов и от состояния их пародонта применяются несъемные или съемные протезы. К трудностям протезирования следует отнести получение оттиска. Не всегда оттиск можно снять стандартной ложкой. Поэтому из воска вначале моделируют ложку в полости рта, а затем ее заменяют на пластмассу. Оттиск снимают эластическими оттискньми материалами. При включенных изъянах зубных рядов применяют цельнолитые мостовидные протезы или мостовидные протезы с литой жевательной поверхностью. Изъяны в передних отделах зубных рядов протезируют цельнолитыми комбинированными протезами. Мостовидными протезами восстанавливают окклюзионные контакты в вертикальном направлении.
Перекрестный прикус вследствие неправильно сросшегося перелома устраняется протезированием съемными конструкциями протезов. Цельнолитые дуговые протезы и съемные протезы с литыми базисами включают в свою конструкцию окклюзионные накладки и искусственные зубы для коррекции окклюзии. Путь введения съемных протезов изучается в параллелометре. Система кламмеров Нея позволяет обеспечить фиксацию протеза у больных данной группы.
Протезирование больных с потерей зубов при сужении ротовой щели (мнкростомии)
Сужение ротовой щели (микростомия) образуется в результате ранения приротовой области, при операциях по поводу опухолей, ожогов лица, а также при системной склеродермии и туберкулезной волчанке.
Рубцы мягких тканей, окружающих ротовую щель, снижают их эластичность, препятствуют открыванию рта и уменьшают ротовую щель. Долго существующие келоидные рубцы вызывают деформацию зубных рядов и обезображивают лицо пациентов, что с свою очередь приводит к изменению их психики. Больные с микростомией трудно вступают в контакт с врачом и часто не верят в успех протезирования. Сужение ротовой щели влечет за собой нарушение приема пищи и речи.
Протезирование пациентов с сужением ротовой щели затруднено в связи с ограничением открывания рта. Поэтому в первую очередь необходимо выяснить возможности расширения ротовой щели оперативным путем. Однако хирургическое вмешательство не всегда возможно (возраст
больного, общее состояние, системная склеродермия, туберкулезная волчанка).
Протезирование несъемными протезами дефектов коронок зубов и частичной потери зубов в боковых отделах зубных рядов связано с трудностями в проведении местного обезболивания и препарирования зубов под коронки. В этих случаях можно воспользоваться наркозом, премеди-кациен и др. Сепарацию боковых зубов проводят дисками с защитными головками или вручную. Препарирование других поверхностей зубов осуществляют алмазными головками.
Снятие оттиска у больных с микростомией также затруднено вследствие потери эластичности мягких тканей, окружающих ротовую щель. Кроме того, у некоторых больных микростомия сочетается с дефектом альвеолярного отростка или с контрактурой нижней челюсти. При этом увеличивается объем оттиска и уменьшается расстояние между зубами, что затрудняет его выведение. При протезировании съемными протезами выбор метода получения оттиска зависит от величины сужения ротовой щели. Оттиск можно получить детской стандартной ложкой или обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Лучше всего сформировать в полости рта индивидуальную ложку из воска, заменить последний на пластмассу и снять оттиск жесткой ложкой. Путь введения и выведения ложки с оттискной массой осуществляется через здоровый угол рта.
Трудности получения оттиска при контрактурах нижней челюсти связаны с недостатком места между зубами при открывании рта. Обычная стандартная ложка без оттискной массы при этом может быть введена в полость рта, что невозможно сделать с оттискной массой. Поэтому оттиск-ную массу следует наложить на протезное ложе, а затем уже прижать ложкой. После оформления оттиска его извлекают в обратной последовательности (сначала ложка, а затем оттиск).
Значительное уменьшение ротовой щели затрудняет определение центральной окклюзии обычным способом при помощи восковых шаблонов с прикусными валиками из воска. При фиксированной межальвеолярной высоте центральная окклюзия определяется гипсовым способом. В полость рта вводят валик из густо замешанного гипса и просят больного сомкнуть зубы. По отпечаткам на гипсе составляют модели. При нефиксированной межальвеолярной высоте центральное соотношение челюстей определяется с помощью прикусных валиков и шаблонов из термопластической массы. При необходимости валики делают уже обычных, а шаблон укорачивают.
Выбор конструкции съемного протеза определяется степенью сужения ротовой щели. При значительной микростомии и дефектах альвеолярного отростка иногда применяют разборные или шарнирные протезы. Однако ввиду сложности конструкции их следует избегать. Протезы долж
ны быть простыми и доступными. Уменьшение базиса протеза и сужение искусственной зубной дуги облегчают введение и выведение протеза из полости рта. При наложении съемного протеза врач должен научить больного вводить протез в полость рта.
КОНТРАКТУРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
Под контрактурой понимают ограничение подвижности сустава вследствие патологических изменений мягких тканей, костей или мышечных групп, функционально связанных с данным суставом. В ортопедии и травматологии контрактуры принято делить на две основные группы: а) пассивные (структурные) и б) активные (неврогенные). Пассивные контрактуры, обусловлены механическими препятствиями, возникающими как в самом суставе, так и в тканях, окружающих его. Пассивные контрактуры делят на артрогенные, миогенные, дерматогенные и десмогенные. Как отдельную форму контрактур различают ишемические, иммобилизацион-ные.
У больных с неврогенными контрактурами ни в области сустава, ни в окружающих тканях нет местных механических причин, которыми можно было бы объяснить ограничение движений. У таких больных обычно имеются явления выпадения или раздражения нервной системы, приводящие к длительному тоническому напряжению отдельных мышечных групп. Неврогенные контрактуры разделяют на: 1) психогенные (истерические), 2) центральные (церебральные, спинальные) и 3) периферические (ирри-тационно-паретические, болевые, рефлекторные).
Чаще всего контрактура возникает после огнестрельных переломов челюстей. Наличие инородных тел в мягких тканях и кости поддерживает затруднение открывания рта.
Нестойкое затруднение открывания рта в первое время после травмы обусловлено рефлекторной контрактурой жевательных мышц, вызываемых болью при воспалении мышц и окружающих тканей. Контрактуры могут быть стойкими. Чаще всего они возникают при переломах нижней челюсти в области ее угла с повреждением жевательных мышц. Стойкое ограничение открывания рта сопровождает заживление переломов ветви нижней челюсти, мыщелкового и венечного отростков, скуловой дуги. Причиной контрактуры может быть повреждение сустава (артрогенная контрактуры). Эти контрактуры нередко заканчиваются полной неподвижностью (анкилозом) височно-нижнечелюстного сустава.
Неправильные действия врача могут привести к развитию контрактуры. Сюда относятся: неправильная первичная обработка раны, длительная межчелюстная иммобилизация и запоздалое применение лечебной физкультуры.
Для предупреждения развития стойкой контрактуры рекомендуют ранние движения нижней челюсти. При переломах нижней челюсти, когда фиксация отломков осуществляется аппаратом, назначается лечебная гимнастика. Если применяется межчелюстное вытяжение, лечебная гимнастика состоит из упражнений для мимических мышц. А.А.Соколов рекомендует следующие комплексы специальных упражнений с целью профилактики и лечения контрактур.
В первом периоде лечения больной выполняет упражнения сидя, при этом зубы плотно сжаты, а дыхание произвольное. Первое упражнение —руки на поясе, медленно отклонить голову назад до отказа, затем мед-ленно наклонить ее вперед, стараясь коснуться подбородком груди. Упражнение повторяется 3-4 раза. Второе упражнение — руки на поясе, сжав зубы, надуть щеки и затем расслабить их, не разжимая зубов. Упражнение повторить 3 —4 раза. Третье упражнение — руки на поясе, повернуть голову вправо и влево с наклоном вперед, стараясь коснуться подбородком груди. Повторить упражнение 3-4 раза в каждую сторону. Четвертое упражнение — подтянуть язык к глотке и затем коснуться языком передних зубов. Упражнение повторить 8-10 раз. Пятое упражнение — в медленном темпе наклонить голову вправо и влево, стараясь ухом коснуться плеча, при этом плечо поднимается навстречу движению головы. Упражнение повторить 2-3 раза в каждую сторону. Шестое упражнение — руки на коле-нях, зажмурить оба глаза одновременно, повторяя упражнение 3 раза. Зажмурить по одному глазу попеременно. Седьмое упражнение — руки на коленях, поднять и низко опустить брови (нахмурить). Упражнение повторить 8-10 раз. Восьмое упражнение — руки на коленях, усилием мимических мышц сместить влево и вправо ткани лица. Повторить упражнение 4 — 5 раз в каждую сторону. Девятое упражнение — руки на коленях, вытянуть губы вперед, складывая их трубочкой, а затем растянуть их, обнажая зубы. Повторить упражнение 6-8 раз. Десятое упражнение — руки на коленях, приподнять верхнюю губу и сморщить нос, с последующим расслаблением участвующих в движении мышц. Упражнение повторить 6-7 раз.
Читайте также: Шина центр в новом уренгое
Во втором периоде лечения после снятия межчелюстного вытяжения и при наличии съемной шины, снимаемой на время занятий, комплекс лечебной гимнастики имеет цель подготовить к работе мышцы, участвующие в движении нижней челюсти. Все упражнения делаются в медленном темпе в положении сидя, руки на поясе. Продолжительность занятий составляет 10-12 минут.
Первое упражнение. Наклонив голову вперед, повернуться лицом вправо и посмотреть через плечо вверх, зубы разжать. Возвратиться в исходное положение и после паузы в 2 — 3 секунды повторить упражнение в другую сторону. Упражнение повторить по 2 — 3 раза в каждую сторону. Второе упражнение. Сжимая и разжимая зубы, сократить и расслабить
жевательные мышцы. Упражнение повторить 6 раз. Третье упражнение. Держа перед собой лист бумаги, дуть на него. Продолжительность упражнения 1 минута. Четвертое упражнение. Медленно отклоняя голову назад и открывая рот, стараться опустить нижнюю челюсть как можно больше книзу, а затем повернуть ее в исходное положение и после паузы в 2 — 3 секунды повторить упражнение 4-5 раз. Пятое упражнение. Приоткрыв рот, сместить нижнюю челюсть вправо и влево по 4 — 5 раз в каждую сторону. Шестое упражнение. Произнести гласные звуки с участием губ. Каждый звук повторить по 2 — 3 раза. Седьмое упражнение. Приоткрыв рот, втянуть губы, разжимая челюсти, в следующий момент вытянуть губы вперед, сжимая челюсти. Восьмое упражнение. Приоткрыв рот, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, затем вернуть ее в исходное положение. Упражнение повторить 8-10 раз.
В третьем периоде лечения после снятия иммобилизации гимнастика состоит из активных и активно-пассивных упражнений. Все упражнения проделываются в среднем темпе, в положении сидя, 18-20 минут.
Первое упражнение. Повороты головы вправо и влево. Упражнение повторить 6 -8 раз. Второе упражнение. Наклонить голову назад (вдох) возвратиться в исходное положение (выдох), доставая подбородком до груди. Повторить упражнение 5 раз. Третье упражнение. Активное откры-вание и закрывание рта. Упражнение повторить 10-12 раз. Четвертое упражнение. Приоткрыв рот, сместить нижнюю челюсть вправо и влево по 10 раз в каждую сторону. Пятое упражнение. Наклоняя голову назад, открыть рот, возвратиться в исходное положение и стиснуть зубы. Упражнение повторить 4—6 раз. Шестое упражнение. Наклонить голову вправо и влево по 5 раз в каждую сторону. Седьмое упражнение. Повернуть голову вправо и отклонить ее назад, открывая рот. Упражнение повторить по 6 раз в каждую сторону. Восьмое упражнение. Надуть и расслабить щеки. Упражнение повторить 10 раз. Девятое упражнение. Надуть поочередно левую и правую щеку. Десятоеупражнение. Вытянуть губы вперед трубочкой. Упражнение проделать 10 раз. Одиннадцатое упражнение. Открывая рот, дотянуться подбородком до груди. Упражнение проделать 6 раз. Двенадцатое упражнение. Втянуть щеки, приоткрывая рот, затем расслабить щеки. Упражнение проделать 10 раз. Тринадцатое упражнение. Разнообразные сокращения мимических мышц производить в течение 1 минуты.
Наиболее простыми средствами механического раскрывания рта служат пробки, деревянные или резиновые клинья, конусы с винтовой нарезкой, которые вводят между зубами на 2 — 3 часа. Однако эти средства являются грубыми и могут приводить к повреждению пародонта отдельных зубов. Лучшие результаты достигаются с помощью аппаратов, построенных на принципе активных и пассивных движений челюсти, вызываемых эластической тягой или пружинящими отростками. В настоящее время существует большое число аппаратов, применяемых при контрак-
турах и анкилозах челюстей (рис.225). Механотерапию следует проводите после физиотерапевтических процедур (грязелечение, гидролечение] электрофорез, парафинотерапия, ультрафиолетовое облучение). *
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ЧЕЛЮСТЕЙ
Резекция челюстей проводится по поводу различных новообразован ний, осуществляется в основном протетическим путем. Задачи по реабилитации пациентов с зубочелюстными изъянами заключается в восстановлении внешнего вида, речи, глотании и жевания. Кроме того, важной за*
Рис. 225. Аппараты для механотерапии при контраетурах челюстей:
а — Лимберга; б — Оксмана; в,г — Петросова.
дачей является сохранение оставшихся зубов и профилактика атрофии тканей протезного ложа. Решение этих задач зависит от размеров и топографии приобретенного дефекта, а также от состояния сохранившихся зубов и тканей протезного ложа. Тесное сотрудничество ортопеда-стоматолога с хирургом дает возможность свести к минимуму размеры будущего дефекта и облегчить последующее протезирование.
Ортопедическое лечение больных после резекции челюсти должно быть этапным. Этапность лечения заключается в проведении непосредственного и отдаленного протезирования.
Непосредственное протезирование преследует следующие цели: 1) формирование будущего протезного ложа; 2) предупреждение образования рубцов; 3) фиксацию фрагментов нижней челюсти; 4) предупреждение нарушения речи и жевания; 5) предупреждение тяжелых деформаций лица и изменения внешнего вида; 6) создание лечебно-охранительного режима.
Непосредственное протезирование не проводится при резекции нижней челюсти с одновременной костной пластикой. Отдаленное протезирование производится после окончательного формирования протезного ложа (спустя 3-4 месяца).
Задачи ортопедического лечения, выбор конструкции протеза и особенности протезирования определяются объемом хирургического вмешательства. На верхней челюсти следует различать резекцию альвеолярного отростка, одностороннюю и двустороннюю резекцию тела верхней челюсти. На нижней челюсти различают резекцию альвеолярной части, резекцию подбородочного отдела нижней челюсти с потерей непрерывности кости, экономную резекцию нижней челюсти с сохранением непрерывности ее тела, резекцию половины челюсти и полное ее удаление.
Протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней челюсти
Непосредственно протезирование осуществляется съемными пластиночным протезом с кламмерной фиксацией по методике И.М.Оксмана. Для этого снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. По модели верхней челюсти изготавливают фиксирующую пластинку с кламмерами и проверяют ее в полости рта. Снимают оттиск с верхней челюсти вместе с фиксирующей пластинкой и отливают модель. Модель челюстей гипсуют в окклюдатор в положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти удаляются зубы и альвеолярный отросток по плану, намеченному хирургом (фантомная резекция). Линия фантомной резекции должна проходить на 1 — 2 мм кнутри от линии остеотомии, намеченной хирургом. Это необходимо для того, чтобы между протезом и костной раной было пространство, обеспечивающее эпителизацию раны.
Из воска моделируют замещающую часть протеза и проводят постановку зубов. Воск по обычной методике заменяют на пластмассу. На операционном столе протез накладывается на челюсть. Коррекция окклюзии и другие исправления протеза делаются только через 2-3 дня после операции.
Отдаленное протезирование после резекции альвеолярного отростка верхней челюсти осуществляют малыми седловидными, дуговыми и пластиночными протезами с удерживающими или опорноудерживающими кламмерами. Число последних по мере увеличения объема протеза увеличивается. Можно применять телескопические коронки. Во время проверки восковой репродукции протеза следует обратить внимание на моделировку замещающей части протеза, которая должна являться опорой для верхней губы.
Протезирование после односторонней резекции верхней челюсти
Непосредственное протезирование после резекции осуществля-ется по методике И.М.Оксмана в три приема (рис.226). Вначале готовят фиксирующую часть протеза с кламмерами на опорные зубы. Для этого снимают оттиск с верхней челюсти, отливают модель, моделируют фиксирующую пластинку из воска и заменяют его пластмассой. Фиксирующую пластинку проверяют в полости рта и вместе с ней снимают оттиск. Также снимают вспомогательный оттиск с нижней челюсти. Отливают модели и гипсуют их в окклюдаторе.
После этого следует изготовление резекционной части протеза. На моделях верхней челюсти отмечают границу резекции в соответствии с планом операции. Затем на стороне опухоли срезают на уровне шейки один зуб, чтобы в последующем протез не мешал эпителизации костной раны. Остальные зубы срезают вместе с альвеолярным отростком до апикального базиса. Поверхность фиксирующей пластинки делают шероховатой, образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии нижней челюсти. Искусственную десну моляров и премоляров моделируют с валиком, идущим в переднезаднем направлении. В послеоперационном периоде валик образует ложе в слизистой оболочке щеки, которое будет служить пунктом анатомической ретенции. Восковую репродукцию протеза заменяют на пластмассу. После операции протез накладывается на послеоперационную рану.
После эпителизации раневой поверхности изготавливается обтуриру-ющая часть протеза (третий прием). Небную часть протеза спиливают фрезой на толщину 0,5 — 1,0 мм, покрывают ее слоем быстротвердеющей пластмассы таким образом, чтобы по краям протеза образовался валик из пластмассового теста для получения отпечатка краев послеоперационной плоскости. Через 1-2 минуты протез удаляют из полости рта и после окончательного затвердевания пластмассы обрабатывают и полируют. Больной пользуется протезом в течение 3-6 месяцев. Периодически проводят осмотр рта пациента и коррекцию протеза.
Отдаленное протезирование. При протезировании верхней челюсти после резекции большую роль играет опора и фиксация резекционного протеза. Чаще всего оставшаяся часть челюсти расположена с одой стороны. Следовательно, протез имеет одностороннюю костную опору. Это способствует увеличению размаха вертикальных движений замещающей части протеза и возникновению перегрузки опорных зубов и тканей протезного ложа на здоровой половине челюсти.
На оставшейся половине верхней челюсти важнейшими элементами для создания опоры являются зубы, альвеолярный отросток, твердое небо. В случае, если пародонт опорных зубов поражен, их следует шинировать
несъемными протезами. Для улучшения фиксации протеза увеличивают t количество кламмеров и окклюзионных накладок. Площадка соприкос-I новения окклюзионных накладок с зубами должна быть расширена, чтобы свести к минимуму смещение протеза и перегрузку опорных зубов. Удерживающие кламмеры следует располагать так, чтобы один из них помещался возможно ближе к дефекту, другой — возможно дальше и, по крайней мере, один (лучше несколько) должен располагаться в промежутке между ними. Для уменьшения опрокидывания целесообразно применять полулаба-ильное соединение кламмеров с базисом протеза. Э.Я.Варес предлагает с этой целью дентоальвеолярный кламмер (рис.227). Основой дентоаль-
Рис. 226. Этапы изготовления непосредственного протеза по Оксману при резекции верхней челюсти а — фиксирующая пластинка, б — снятие оттиска вместе с фиксирующей пластинкой, в — загипсовка моделей в окклюдатор, гд — граница удаления зубов и неба на модели, е -временный протез, ж — протез с обтурирующей частью по краям послеоперационного дефекта
веолярного кламмера является пелот, располагающийся со щечной поверхности сохранившихся зубов. Ширина пелота — от переходной складки до экватора зубов, длина — от клыка до последнего бокового зуба, толщина не превышает 2,5 мм. В дистальном участке пелот фиксируют к базису с помощью двойной ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм. В передней части пелот соединяется с базисом полулабильно. Для этого из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм изготавливают перекидной кламмер с S-образным изгибом на небной поверхности.
Рис. 227. Методы фиксации протеза после резекции верхней челюсти: а — дентоальвеолярный кламмер (по Варесу); б — полулабильное соединение кламмеров с базисом протеза.
Для создания опоры протеза большое значение имеет альвеолярный гребень. Его назначение возрастает по мере уменьшения количества оставшихся зубов. Остатки твердого неба также являются опорой протеза. Широкое твердое небо более выгодно, чем высокое сводчатое. Большой небный валик должен быть удален, поскольку его придется изолировать, а это ухудшит условия для создания опоры.
Для предупреждения опрокидывания протеза используют опору внутри дефекта. Эта опора может быть обеспечена контактом протеза с любой анатомической структурой, служащей достаточно твердым основанием. При протезировании дефекта верхней челюсти в качестве опоры могут служить: нижняя стенка орбиты, передняя поверхность височной кости возле височной ямки, носовая перегородка и крыловидная пластинка.
Для уменьшения смещения резекционного протеза в вертикальном направлении необходимо уменьшить его массу, делая протез пустотелым.
Технология резекционного протеза верхней челюсти. Протезирование больного начинают с получения оттиска. Необычный рельеф протезного ложа требует применения определенной методики. Э.Я.Варес предлагает следующую методику функционального оттиска с верхней челюсти после ее резекции (рис.228). Ориентировочный оттиск получают стандартной ложкой, которую предварительно корригируют с помощью термопластической массы. Для этого на стандартную ложку помещают термопластическую массу, поверх нее две марлевые салфетки, смоченные в изотоническом растворе хлорида натрия. Ложку вводят в рот и до упора прижимают к челюсти. Используя активные и пассивные движения, формируют край оттиска по границе переходной складки и в области дефекта. Ложку выводят до окончательного затвердевания массы.
Рис. 228. Методика получения оттиска по Варесу после резекции верхней челюсти: а -стандартная ложка; б — термопластическая масса; в — слой марли; г — сиэласт.
После выведения оттиска удаляют излишки массы и снимают наружную марлевую салфетку. На поверхность предварительного оттиска, покрытого внутренним слоем марли, наносят эластическую силиконовую от-тискную массу. Ложку вводят рот и прижимают к челюсти. После затвердевания эластической массы оттиск выводят. По такому двойному оттиску отливают модель. На модели лейкопластырем или свинцовой фольгой покрывают места, подлежащие изоляции, а также сохранившиеся зубы. Если на модели имеется сложный рельеф дефекта, то с помощью параллело-метра заполняют места поднутрений.
Индивидуальную ложку готовят по обычной методике. Она проверяется в полости рта. На ложку приклеивают окклюзионные валики из термомассы. Определяется центральное соотношение челюстей. Функциональный оттиск снимают под давлением окклюзионных валиков.
После получения функционального оттиска отливается модель верхней челюсти. Изготавливают фиксирующую часть протеза, которая может быть в виде литого или пластмассового базиса с кламмерами. Литой базис проверяют в полости рта и вновь помещают на модель. После этого приступают к изготовлению пустотелой обтурирующей части протеза. Если фиксирующая часть протеза пластмассовая, то ее моделируют одновременно с обтурирующей частью. Я.М.Збарж предлагает следующую методику изготовления пустотелой обтурирующей части. На модели верхней челюсти готовят базис протеза из одного слоя базисного воска. Дефект верхней челюсти выстилается воском, последний заменяют на пластмассу после гипсовки модели в кювету. Соответственно дефекту челюсти на протезе образуется углубление. Это углубление покрывают в виде крышки пластинкой воска, которую заменяют пластмассой. Последнюю соединяют с протезом быстротвердеющей пластмассой.
В качестве постоянного протеза используют непосредственный протез после коррекции замещающей части. И.М.Оксман предлагал следующую методику. Небную поверхность непосредственного протеза спиливают на толщину 0,5 — 1,0 мм, затем на поверхность протеза наносят слой сили-
коновой оттискной массы и получают отпечаток поверхности неба и краев операционной полости. Дефект челюсти предварительно заполняют марлевыми тампонами, оставляя обнаженными только его края. По полученному оттиску отливают гипсовую модель. Во избежании пролежней на гипсовую модель в области небного шва накладывают изоляционную пластинку. Затем вырезают из протеза почти весь базис, оставляя его кламмерную часть и седло с искусственными зубами, которые вновь накладывают на модель и весь базис протеза снова моделируют из воска. Далее следует гипсовка, формовка, полимеризация по правилам починки протеза. Таким образом, получают довольно легкий челюстной протез с небольшой обтурирующей частью и базисом равномерной толщины.
Э-Я.Варес предлагает другой способ. На участок непосредственного протеза, прилегающего к дефекту, наносят хорошо разогретую термопластическую массу, а на нее помещают две салфетки и снимают оттиск краев и дна дефекта. После выведения оттиска из полости рта с его поверхности снимают один слой марли и излишки массы, выдавившиеся за пределы дефекта. Затем на массу тонким слоем наносят силиконовую оттискную пасту и оттиск повторно накладывают на челюсть. Модель челюсти отливают по обычной методике.
Модель загипсовывают в кювету обратным способом. В кювете область дефекта обжимают пластинкой воска, обе части кюветы соединяют и разъединяют. В результате этого воск по краю дефекта обжимают протезом. Излишки воска удаляют. Затем поверхность воска в области дефекта смазывают вазелином и поверх нее накладывают пластинку бюгельного воска. Части кюветы вновь соединяют вместе для уточнения краев воска. Раскрыв кювету, извлекают полученный таким образом колпачок из бюгельного воска. Его заменяют на пластмассу, получается тонкий за-пирательный колпачок из пластмассы, который по размеру меньше дефекта на величину базисного воска. Колпачок помещают в кювету в область дефекта, на края наносят самотвердеющую пластмассу и соединяют обе части кюветы. После соединения колпачка с базисом из кюветы выплавляют воск и проводят формовку базисной пластмассой и полимеризацию. Таким образом получают на непосредственном протезе пустотелую обтурирую-щую часть.
- Свежие записи
- Нужно ли менять пружины при замене амортизаторов
- Скрипят амортизаторы на машине что делать
- Из чего состоит стойка амортизатора передняя
- Чем стянуть пружину амортизатора без стяжек
- Для чего нужны амортизаторы в автомобиле
📺 Видео
Наложение ШинСкачать
Перелом челюсти, шинирование, на сколько больно?Скачать
Перелом челюсти. Рекомендации по восстановлению. Двойной открытый перелом челюсти. Павел Шульский.Скачать
Сколько нужно носить шину для лечения ВНЧС?Скачать
Лекция: Консервативные и хирургические методы лечения переломов челюстейСкачать
#сломанная #нижняя#челюсть ем сквозь зубыСкачать
Экстракты, челюстно-лицевая шина, двусторонний синусовый подъемСкачать
Перелом челюсти. Шинирование и остеосинтез. Чем питаться и вообще.Скачать
Перелом челюсти. Совет #1Скачать
Перелом челюсти. Как я это пережил. Советы.Скачать
Перелом челюсти. Год спустя.Скачать
снятие шин при переломе нижней челюстиСкачать
Перелом челюсти. Советы.Скачать
ВНЧС #внчс #гнатолог #eurokappa #элайнеры #еврокаппа #улыбка #зубы #брекеты #ортодонтСкачать
Перелом нижней челюсти в двух местахСкачать
Перелом челюсти. Шина. Питание.Скачать
Исправление дистального прикуса и дисфункции ВНЧС. Отзыв пациентки NKclinicСкачать
Как правильно лечить перелом челюсти?/Семейный доктор/АСЫЛ АРНАСкачать
