Ведение больных после протезирования аортального клапана

Видео:Советы врачей пациентам с протезированными клапанами сердцаСкачать

Рекомендации пациентам после выполнения операции по замене сердечных клапанов

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Лекарственная терапия после замены клапана

Пациенты, перенесшие операцию, должны принимать лекарства, назначенные кардиологом.

1. При установке донорских клапанов пациенту после операции и пожизненно предстоит принимать препараты, подавляющие иммунитет. Это уменьшает риск отторжения чужеродной ткани.
2. Если у пациента после замены клапана имеются симптомы сердечно-сосудистых заболеваний (например, у него имеется стенокардия, артериальная гипертония и т.д.), ему следует регулярно и на постоянной основе вести прием соответствующих лекарств. Состав терапии, дозировка медикаментов определяются врачом. Если в какой-то момент рекомендованная схема терапии перестала «работать» так, как раньше, нужно обязательно обратиться к врачу для обследования и коррекции лечения.
3. Если необходимость замены клапана у пациента была вызвана ревматическим пороком сердца, после операции ему может потребоваться периодический прием антибиотиков для профилактики ревматических атак.
4. Всем пациентам с механическими и биологическими клапанами показана терапия препаратами-антикоагулянтами. В сердце фактически вводится инородное тело, на что система крови реагирует повышенной свертываемостью. В результате на клапане могут образоваться тромбы, которые затруднят его работу, смогут оторваться и выйти в кровоток, вследствие чего вызвать опасные и даже жизнеугрожающие осложнения – инсульт, тромбоз сосудов, тромбоэмболию легочной артерии.

Антикоагулянты предотвращают образование тромбов, и поэтому их применение обязательно. Чаще всего среди них используется непрямой антикоагулянт варфарин. Лицам, которым был установлен биологический клапан, следует принимать варфарин в течение 3-6 месяцев (за некоторыми исключениями), а тем, у кого клапан механический, прием препарата потребуется вести постоянно.

Антикоагулянты – это препараты, которые фактически спасают жизнь пациентам с искусственными клапанами. Однако помимо пользы они могут нести и вред. Способность крови к свертыванию – это защитный механизм, который предотвращает кровопотерю при ранениях. При избыточном приеме антикоагулянтов, когда свертываемость подавляется слишком сильно, у пациента могут возникать соответствующие осложнения, иногда даже тяжелые кровотечения и геморрагический инсульт.

Чтобы этого избежать, очень важно контролировать состояние свертывающей системы крови. Поэтому пациентам, принимающим варфарин, нужно контролировать МНО (международное нормализованное отношение, оно определяет адекватность антикоагулянтной терапии). Оно, как правило, поддерживается на уровне 2,5-3,5 (могут быть некоторые вариации в зависимости от конкретного случая). Анализ крови на определение МНО следует сдавать ежемесячно.

Некоторым больным после замены клапанов также рекомендуется прием антиагрегантов – препаратов на основе аспирина.

Видео:Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать

Физические нагрузки после замены клапана

Нередко на замену клапанов отправляют пациентов, у которых до операции присутствовали проявления хронической сердечной недостаточности, ухудшающие переносимость нагрузок и не дающие больным возможности свободно и активно двигаться.

Операция улучшает самочувствие, однако больные часто не представляют, можно ли им увеличивать нагрузки, в каком конкретно режиме это делать и до каких пределов. Чтобы определиться с режимом нагрузок, пациенту лучше всего пройти реабилитационную программу в санатории. Ему будет подобран индивидуальный комплекс физических упражнений, которые он будет выполнять под надзором врача. Постепенно, с учетом динамики, двигательный режим расширится. В результате к окончанию срока реабилитации человек сможет жить полноценной активной жизнью, свободно переносить повседневные и другие нагрузки.

В случае, если больной не планирует проводить реабилитацию в санатории, с вопросами, связанными с физической активностью, ему следует обращаться к кардиологу. У врача можно уточнять любые вопросы: возможность заниматься теми или иными видами спорта, поднимать тяжести, управлять автомобилем и т.д.

В первые недели, в период восстановления после операции, контролировать степень нагрузок очень важно. Необходимо проявлять активность в такой степени, чтобы это, с одной стороны, не перегружало сердце, а с другой, не замедляло восстановление и не способствовало развитию осложнений.

Некоторые пациенты мало двигаются по причине того, что планирование нагрузок и выполнение упражнений требуют дисциплины, старания, усилий. Тем, кому заниматься лень, следует помнить, что двигательная активность улучшает прогноз заболевания сердца, тренирует сердечно-сосудистую систему, оказывает общее оздоровительное действие и помогает добиться лучших результатов проведенной операции.

Видео:Замена сердечного клапана: как продлить жизнь своего сердца?Скачать

Диета после замены клапана

Пациентам среднего и пожилого возраста, особенно тем, кто имеет ишемическую болезнь сердца, рекомендуется придерживаться особой диеты. Необходимо уменьшить содержание в рационе животных жиров и легкоусвояемых углеводов, а также снизить потребление поваренной соли, кофе и других стимуляторов. Вместе с тем, следует обогатить питание растительными маслами, свежими овощами и фруктами, рыбой и белковыми продуктами.

Молодые пациенты, не имеющие атеросклероза и его осложнений, могут не так строго относиться к своей диете, хотя и им лучше всего составлять рацион в соответствии с канонами здорового питания – для профилактики ИБС.

Избыточное употребление алкоголя противопоказано всем пациентам после замены клапанов сердца.

Видео:ЖИЗНЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕСкачать

Работа после замены клапана

В пределах нескольких недель после операции пациентам, как правило, удается восстановить трудоспоспособность на прежнем уровне. В некоторых случаях требуется переход на более легкие условия работы. Иногда пациентам дается группа инвалидности.

Приведенные выше формулировки довольно обтекаемы, однако привести конкретные цифры здесь нельзя. Многое зависит от того, какой из клапанов был протезирован, каков вид искусственного клапана, в связи с каким заболеванием была проведена операция, в какой сфере занят человек.

В целом прогноз для трудовой деятельности благоприятный. Даже профессиональные спортсмены возвращались в спорт после этого оперативного вмешательства и успешно продолжали свою карьеру.

Видео:Повторная операция на клапане сердца.Скачать

Другие рекомендации

Есть еще несколько обязательных советов, которым необходимо следовать пациентам, перенесшим операцию замены клапанов.

1. При появлении симптомов неблагополучия со стороны сердца (боли в груди, ощущение перебоев в работе сердца), признаков нарушения кровообращения (отеки на ногах, одышка) и других непредвиденных симптомов необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
2. Пациентам, которым был установлен биологический клапан, не рекомендуется принимать препараты кальция. В диете им желательно не злоупотреблять продуктами с его содержанием: молоко и молочные продукты, кунжут, орехи (миндаль, бразильский), семена подсолнечника, соя.
3. Всех врачей, включая стоматолога, пациенту нужно предупреждать о том, что у него установлен искусственный клапан.

Следование необходимым рекомендациям поможет пациенту длительное время поддерживать отличное самочувствие и жить полноценной жизнью.

Видео:Периоперационное ведение пациентов с приобретенными пороками клапанов сердцаСкачать

Ведение больных после протезирования аортального клапана

I05 Ревматические болезни митрального клапана

I06 Ревматические болезни аортального клапана

I07 Ревматические болезни трехстворчатого клапана

I34 Неревматические поражения митрального клапана

I35 Неревматические поражения аортального клапана

I36 Неревматические поражения трехстворчатого клапана

I37 Поражения клапана легочной артерии

I38 Эндокардит, клапан не уточнен

I39 Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках

Q22 Врожденные аномалии [пороки развития] легочного и трехстворчатого клапанов

Q23 Врожденные аномалии [пороки развития] аортального и митрального клапанов

Q24.9 Врожденный порок сердца неуточненный

1.5. Классификация

2.2. Осложнения инфекционного эндокардита.

2.5. Как осложнение дилатационной кардиомиопатии.

2.7. На фоне врожденных дефектов соединительной ткани.

4. Пороки клапана легочной артерии.

5. Сочетанное поражение клапанного аппарата сердца.

По типу нарушения внутрисердечной гемодинамики:

2. Регургитация (недостаточность).

По выраженности расстройств внутрисердечной гемодинамики:

Видео:Манчуров В.Н Транскатетерное протезирование аортального клапана.Скачать

2. Диагностика

Обследование пациента с возможным повреждением клапанного аппарата сердца перед некардиохирургическим вмешательством должно быть нацелено на решение нескольких задач. Во-первых, необходимо верифицировать наличие повреждения клапана сердца и выраженность связанных с ним нарушений внутрисердечной гемодинамики, соответствующих определенной степени тяжести порока. Во-вторых, надо оценить значимость вызванных пороком нарушений сердечно-сосудистой системы, таких как формирование хронической сердечной недостаточности, дилатация камер сердца, гипертрофия миокарда желудочков, развитие легочной гипертензии с обязательной оценкой функционального класса ХСН. Учитывая то, что ИБС значительно ухудшает прогноз пациентов с патологией клапанного аппарата и является фактором риска развития периоперационных осложнений, при дооперационном обследовании ее выявлению должно быть уделено особое внимание согласно отдельному алгоритму, но с учетом гемодинамики порока (например, опасность проведения нагрузочных тестов при выраженном аортальном стенозе). Декомпенсированные и/или длительно существующие гемодинамические нарушения, вызванные пороками клапанов, могут приводить к повреждению внутренних органов, поэтому пристальной оценки требует состояние печени и почек. Итогом комплексного обследования должно стать определение риска планового некардиохирургического вмешательства с решением вопроса об этапности оперативных вмешательств и соответствующей маршрутизации пациента. Кроме того, именно на основе полученных при обследовании данных необходимо планировать тактику предоперационной подготовки и сопровождения пациента в периоперационном периоде. Современные рекомендации по верификации поражений клапанного аппарата сердца, оценке тяжести пороков и определению показаний к кардиохирургическим вмешательствам представлены в специализированных международных и национальных руководствах [1, 9]. В настоящем разделе представлены данные об обследовании, необходимом перед некардиохирургическим вмешательством для решения указанных выше задач.

2.1. Жалобы и анамнез

Рекомендация 1. На этапе диагностики рекомендуется сбор анамнеза и жалоб у всех пациентов с подозрением на наличие клапанного порока сердца.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [1, 2, 9, 10, 11, 12].

Комментарии. Ключевыми моментами при опросе пациента должны быть сведения о клинических проявлениях клапанного порока, таких как стенокардия, одышка при физической нагрузке и в покое, приступы удушья. Чрезвычайно важно определить динамику этих симптомов и факт перенесенных случаев декомпенсации клинического состояния пациента. Опрос позволяет получить информацию о возможной этиологии клапанного порока. При сборе анамнеза необходимо учитывать социальные, культурные и интеллектуальные особенности пациента, степень его осведомленности состоянием своего здоровья и получаемой терапии.

Примерный спектр вопросов, которые следует задать пациенту, включает следующие:

— Какова самая энергичная деятельность, которую Вы могли выполнить в течение последних 3 недель?

— Как далеко Вы прошли на прошлой неделе, не останавливаясь?

— Вы можете идти целый квартал, не останавливаясь?

— Когда Вы просыпаетесь, Вас беспокоит одышка?

— Вас беспокоит одышка при подъеме на один лестничный пролет или после ходьбы на короткое расстояние?

— Способны ли Вы идти по лестнице с той же самой скоростью, что и 5 лет назад?

— Вы можете подняться на 2 лестничных марша, не останавливаясь?

— Был ли у Вас сердечный приступ, Вы когда-либо лечились от возможного сердечного приступа?

— Отмечаете ли Вы перебои в работе сердца, боли, тяжесть, скованность в груди?

— У вас была операция на легких или сердце?

— Были ли у Вас когда-либо отеки на нижних конечностях?

— Рекомендовал ли Ваш доктор соблюдать диету или заниматься физкультурой, чтобы корригировать высокое кровяное давление?

— Находились ли Вы в ОРИТ, палате кардиологической интенсивной терапии?

— Были у Вас обмороки или предобморочные состояния за последний год? Почему?

— Вы принимаете мочегонные, препараты для лечения или профилактики высокого артериального давления?

— Вы в настоящее время употребляете препараты калия, антикоагулянты?

— Принимали ли Вы антибиотики перед лечением у стоматолога?

При определении функционального класса хронической сердечной недостаточности (ХСН) рекомендуется использовать классификацию Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), представленную в табл. 3.

Таблица 3. Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) [41]

Симптомы возникают только при значительной физической нагрузке

Симптомы возникают при умеренной физической нагрузке

Симптомы возникают при незначительной физической нагрузке

Симптомы возникают в состоянии покоя

2.2. Физикальное обследование.

Рекомендация 2. У пациентов с возможным повреждением клапанного аппарата сердца рекомендуется наружный (физикальный) осмотр и аускультация.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [1, 2, 16—18].

Комментарии. Осмотр пациента позволяет обнаружить признаки недостаточности кровообращения с застоем в большом круге. При аускультации легких могут быть подтверждены проявления гиперволемии малого круга. Аускультация сердца позволяет сделать предварительное заключение о характере повреждения клапанного аппарата.

2.3. Лабораторная диагностика

Рекомендация 3. У пациентов с клапанными пороками сердца при подготовке к некардиохирургичекому вмешательству панель лабораторных тестов должна включать клинический анализ крови с количеством тромбоцитов, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [2].

Комментарии. Длительно существующие поражения клапанов сердца могут приводить к развитию вторичных повреждений почек и печени, что может усложнить ведение этих пациентов и требует предоперационного скрининга.

В ряде ситуаций на фоне постоянного приема препаратов, активно влияющих на свертывание крови, может потребоваться расширение протокола исследований системы гемостаза, в частности исследование агрегации тромбоцитов, исследование уровня ATIII, что следует решить индивидуально и на основании конкретной нозологии и медикаментозного сопровождения пациента.

2.4. Инструментальная диагностика

Эхокардиография является ключевым методом диагностики для подтверждения диагноза клапанного порока сердца [1].

Рекомендация 4. Всем пациентам с известным клапанным пороком или подозрением на его существование перед плановыми некардиохирургическими вмешательствами рекомендуется эхокардиография.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [2].

Читайте также: Замена тосола ваз калина 8 клапанов

Комментарии. Эхокардиография позволяет подтвердить наличие клапанного порока сердца и определить его важнейшие характеристики, такие как градиент давления, объем и фракцию регургитации при недостаточности, площадь раскрытия клапана. Именно на эхокардиографических данных основано современное определение тяжести того или иного порока. Кроме того, эхокардиография позволяет сделать заключение о выраженности связанных с клапанным пороком нарушений сердечно-сосудистой системы — снижении сердечного выброса и фракции изгнания ЛЖ, дилатации камер сердца, гипертрофии миокарда и изменении магистральных сосудов, повышении давления в легочной артерии, наличии тромбов в предсердиях и желудочках, оценить уровень КДД ЛЖ неинвазивно.

Рекомендация 5. Всем пациентам с известным клапанным пороком или подозрением на его существование перед плановыми некардиохирургическими вмешательствами рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки для оценки размеров сердца и восходящей аорты.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 5) [1, 2, 13].

Комментарии. Обзорная и боковая рентгенография грудной клетки позволяет получить приблизительную и скрининговую информацию о размерах полостей сердца, легочном кровотоке и кальцификации магистральных артерий, а также о вероятности формирования застойных явлений в легочном венозном русле и вероятности «застойной» же инфильтрации легких. Проведение рентгенографии является обоснованием для более пристального дальнейшего исследования (назначение КТ легких, проведение ЧП-ЭХО).

Рекомендация 6. В случаях неудовлетворительной эхокардиографической визуализации рекомендуется рассмотреть выполнение магнитно-резонансной томографии для начальной и последующей оценки объемов и функции левого желудочка, состояния аортального клапана.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) [1, 14].

Рекомендация 7. У пациентов с пороками аортального клапана в случаях неудовлетворительной эхокардиографической визуализации рекомендуется рассмотреть выполнение мультиспиральной компьютерной томографии—ангиографии для оценки корня аорты и восходящей аорты.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) [1, 14].

Рекомендация 8. У пациентов с пороками аортального клапана при операциях промежуточного и высокого риска кардиальных осложнений рекомендуется ЭКГ для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [2].

Рекомендация 9. У пациентов с пороками аортального клапана при операциях низкого риска кардиальных осложнений рекомендуется ЭКГ для выявления нарушений ритма, проводимости и гипертрофии ЛЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) [2].

Комментарии. На ЭКГ часто можно обнаружить изменения (13). Так, Р mitrale (широкие — более 0,12 с — двугорбые зубцы Р) позволяет заподозрить увеличение левого предсердия, характерное для патологических изменений митрального клапана. Высокий вольтаж на ЭКГ в сочетании с отклонением электрической оси сердца влево или вправо позволяет заподозрить гипертрофию соответственно левого или правого желудочков. Также часто на ЭКГ можно выявить нарушения ритма, проводимости, признаки острой ишемии или перенесенных инфарктов миокарда. Весьма часто при клапанной патологии (особенно при повреждениях митрального клапана) наблюдается фибрилляция предсердий.

Рекомендация 10. Нагрузочные тесты при пороках клапанного аппарата рекомендуются для оценки функциональных возможностей и выявления симптомов у пациентов, имеющих атипичную картину болезни.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) [1, 2, 15].

Рекомендация 11. Нагрузочные тесты не рекомендуется выполнять у симптомных пациентов со стенозом АК.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) [1, 15, 19].

Рекомендация 12. Общепринятые показания к выполнению коронарографии распространяются и на предоперационный период некардиохирургических вмешательств, в том числе для пациентов с патологией клапанного аппарата сердца.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 4) [2, 20].

Рекомендация 13. Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми у пациентов с патологией клапанного аппарата сердца, коронарография показана в случаях стенокардии III—IV ФК, рефрактерной к проводимой полноценной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 4) [2, 20].

Рекомендация 14. Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми у пациентов с патологией клапанного аппарата сердца, коронарография показана в случаях острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST.

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1 [2, 21, 22].

Рекомендация 15. Перед некардиохирургическими операциями, в том числе планируемыми у пациентов с патологией клапанного аппарата сердца, коронарография показана при ОКС без подъема сегмента ST [2, 21, 22].

В случае установления острого коронарного синдрома требуется стратификация риска ОКС согласно соответствующих рекомендаций специалистов по эндоваскулярным диагностике и лечению с определением дальнейшей тактики диагностической и интервенционной коронароангиографии. В ряде ситуаций следует рассмотреть возможность транскатетерной имплантации аортального клапана (возраст более 80 лет, коморбидная патология и невозможность открытой операции на аортальном клапане). Решение о выборе маршрутизации и этапности всех операций принимает кардиокоманда в составе кардиолога, анестезиолога-реаниматолога, сердечно-сосудистого хирурга, специалиста по эндоваскулярным диагностике и лечению. Рассмотрение опции сочетанной операции — аортокоронарного шунтирования при ОКС и протезирования/пластики митрального клапана также возможно и решение остается прерогативой кардиокоманды.

Уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 2.

Рекомендация 16. Коронарную ангиографию рекомендуется выполнять до протезирования АК пациентам с признаками ИБС.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [1].

Рекомендация 17. Катетеризация правых камер сердца с инвазивным измерением давления в легочной артерии рекомендуется в случаях несоответствия определенного при эхокардиографии расчетного давления в легочной артерии степени тяжести клапанного порока.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2) [23].

Рекомендация 18. Катетеризация правых камер сердца с инвазивным измерением давления в легочной артерии рекомендуется перед операцией по коррекции клапанного порока, если показания определяются степенью выраженности легочной гипертензии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 4) [1].

2.5. Оценка риска кардиальных осложнений при некардиохирургических вмешательствах у пациентов с патологией клапанного аппарата сердца.

Принимая во внимание то, что пороки клапанного аппарата сердца сами по себе являются предикторами риска развития кардиальных осложнений при некардиохирургических вмешательствах [1, 2], необходимо учитывать значительное влияние на этот риск дополнительных факторов. К таковым относятся вид порока клапана и его тяжесть, выраженность ассоциированных нарушений сердечно-сосудистой системы и связанных с ними повреждений внутренних органов. В соответствии с современными представлениями [2] сами по себе некардиохирургические вмешательства обладают различным риском развития кардиальных осложнений (табл. 4). Совокупность указанных факторов должна быть рассмотрена клинической группой, в которую входят анестезиолог, кардиолог (терапевт) и лечащий врач. Основываясь на полученных при обследовании данных, группа определяет предоперационную тактику, включающую необходимое дополнительное обследование, медикаментозную подготовку, выбор адекватного метода анестезии и интраоперационного мониторинга.

Таблица 4. Классификация хирургических вмешательств в зависимости от ассоциированного риска развития кардиальных осложнений [2]

Низкий риск кардиальных осложнений, 5%

Поверхностные хирургические вмешательства

Операции на молочной железе

Операции на щитовидной железе

Операции на сонных артериях (при бессимптомном поражении): стентирование и эндартерэктомия

Малые гинекологические операции

Малые ортопедические операции (например, менискэктомия)

Малые урологические операции (например, ТУР)

Полостные операции: спленэктомия, холецистэктомия

Операции на сонных артериях (при наличии симптомов): стентирование и эндартериоэктомия

Ангиопластика периферических артерий

Эндоваскулярное лечение аневризм

Вмешательства на голове и шее

Обширные неврологические и ортопедические операции (например, на бедре либо позвоночнике)

Обширные урологические и гинекологические вмешательства

Грудная хирургия небольшого объема

Обширные вмешательства на аорте и крупных сосудах

Вмешательства на нижних конечностях (открытая реваскуляризация, ампутация либо тромбоэмболэктомия)

Операции на двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе

Резекция печени либо операции на желчных протоках

Операции при перфорации кишечника

Трансплантация легких или печени

Первоначально необходимо определить, относится ли клапанный порок к состояниям высокого клинического риска, при которых невозможно выполнение плановых некардиохирургических вмешательств, а требуется первоочередная коррекция поврежденного клапана. В соответствии с положениями доказательной медицины по этому поводу сформулированы следующие рекомендации.

Рекомендация 19. Пациентам с тяжелым аортальным стенозом, имеющим симптомное течение, перед плановым некардиохирургическим вмешательством рекомендуется протезирование АК, в том случае, если нет высокого риска неблагоприятных событий во время кардиохирургического вмешательства.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) [2, 24].

Комментарии. Определение тяжести аортального стеноза и описание симптомов представлены в разделе 3.4.1.

Рассмотреть на данный момент доступную тактику имплантации аортального клапана эндоваскулярным способом путем обсуждения на коллегиальном консилиуме с присутствием кардиолога, специалиста по эндоваскулярным диагностике и лечению и сердечно-сосудистого хирурга.

Рекомендация 20. У пациентов с тяжелым аортальным стенозом, имеющим бессимптомное течение, перед плановым некардиохирургическим вмешательством высокого риска рекомендуется рассмотреть протезирование АК в том случае, если они не имеют высокого риска неблагоприятных событий во время кардиохирургической операции.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 4) [2].

Комментарии. Определение тяжести аортального стеноза и описание симптомов представлены в разделе 3.4.1.

Рекомендация 21. У пациентов с тяжелым аортальным стенозом, имеющим бессимптомное течение, рекомендуется плановое некардиохирургическое вмешательство низкого или промежуточного риска без предварительных манипуляций на АК.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3) [2].

Комментарии. Определение тяжести аортального стеноза и описание симптомов представлены в разделе 3.4.1.

Рекомендация 22. У пациентов с тяжелой аортальной или митральной регургитацией первым этапом может быть выполнено некардиохирургическое плановое вмешательство, если они не имеют выраженной сердечной недостаточности или дисфункции ЛЖ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3) [2].

Комментарии. Определение тяжести аортальной и митральной недостаточности представлены в разделах 3.4.2 и 3.4.4.

Рекомендация 23. У пациентов с тяжелым митральным стенозом и симптомами легочной гипертензии перед плановым внесердечным хирургическим вмешательством промежуточного или высокого риска рекомендуется рассмотреть выполнение чрескожной митральной комиссуротомии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 4) [2].

Комментарии. Определение тяжести митрального стеноза представлено в разделе 3.4.3.

Видео:Симпозиум «На приеме пациент с недостаточностью аортального и/ или митрального клапана.»Скачать

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

Ведение пациентов с пороками клапанов сердца в дооперационном периоде

Большинство пациентов с патологическими изменениями клапанного аппарата сердца получают кардиотропную медикаментозную терапию, назначенную еще до поступления в хирургический стационар. В этих случаях фармакологическая терапия преследует решение нескольких задач: коррекцию ХСН, лечение/профилактику нарушений ритма сердца, профилактику тромбоэмболических осложнений. В дооперационном периоде должна быть оценена адекватность проведения такой терапии (насколько пациент придерживался рекомендаций кардиолога), ее эффективность и необходимость модификации.

Предоперационная терапия ХСН

Пациенты с заболеваниями клапанного аппарата, имеющие ХСН, в дооперационном периоде должны получать терапию ХСН, включающую β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и диуретики [2, 25].

Рекомендация 24. Пациентам с заболеваниями клапанного аппарата, имеющим ХСН, не рекомендуется начинать терапию β-адреноблокаторами с использованием высоких доз без предварительного титрования.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 2) [2, 25].

Рекомендация 25. В случае впервые выявленной ХСН у пациента с патологическими изменениями клапанного аппарата рекомендуется отложить плановые оперативные вмешательства промежуточного и высокого риска развития кардиальных осложнений по меньшей мере на три месяца от момента начала терапии ХСН.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [2].

Комментарии. Указанный период требуется для надлежащего титрования доз препаратов и развития устойчивого эффекта от начатой терапии ХСН.

Рекомендация 26. Терапию ХСН β-адреноблокаторами рекомендуется продолжать непосредственно до момента начала операции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [2].

Рекомендация 27. Допускается отмена ингибиторов АПФ утром в день операции у пациентов с высокой вероятностью развития интраоперационной гипотонии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [2].

В дооперационном периоде некардиохирургических вмешательств у пациентов с патологическими изменениями клапанного аппарата возможно развитие острой декомпенсации ХСН. В этих клинических ситуациях, помимо изложенных выше базовых подходов, необходимо агрессивное применение венозных и артериальных вазодилататоров, диуретиков, при наличии показаний — взвешенной инотропной терапии. Подробно лечение острой декомпенсации ХСН описано в разделе 4.2.

Предоперационная антиаритмическая терапия

Нарушения ритма сердца чрезвычайно характерны для пациентов с повреждением клапанного аппарата. Это обусловлено морфологическими изменениями в миокарде желудочков и предсердий, возникающими при длительной перегрузке объемом и давлением этих отделов сердца. Увеличение размеров предсердий и желудочков, формирование гипертрофии миокарда и кардиосклероза приводят как к возникновению пароксизмальных и перманентных нарушений возбудимости, так и к повреждениям проводящей системы. Реже нарушения ритма у пациентов с патологическими изменениями клапанов провоцируются функциональными сдвигами, связанными с ишемией миокарда, воспалением при активном ревмокардите или инфекционном миокардите, электролитными расстройствами. Поскольку развитие аритмий может катастрофически ухудшить состояние скомпрометированной гемодинамики пациентов с патологическими изменениями клапанного аппарата и стать триггером декомпенсации, настойчивая профилактика и лечение нарушений ритма более чем актуальны при подготовке этих больных к некардиохирургическим вмешательствам.

Наиболее частым вариантом нарушений ритма сердца у пациентов с повреждениями клапанного аппарата являются суправентрикулярные тахиаритмии. В то время как суправентрикулярная экстрасистолия не требует лечения в дооперационном периоде, суправентрикулярные тахикардии (СВТ) и фибрилляция предсердий (ФП) нуждаются в коррекции и профилактике. Потеря мощности систолы предсердий в особенной степени неблагоприятна для пациентов со стенозом аортального клапана и при митральном стенозе. В этих случаях пароксизмы ФП сопровождаются выраженными гемодинамическими сдвигами и требуют незамедлительной электроимпульсной терапии с учетом показаний и с учетом картины эхокардиографии.

В случае постоянной формы ФП в дооперационном периоде может стать актуальной задача контроля частоты желудочковых сокращений, которая решается с помощью β-адреноблокаторов, амиодарона или антагонистов кальция. Использование для контроля частоты сердечных сокращений сердечных гликозидов менее эффективно ввиду того, что для периоперационного периода характерно повышение симпатоадреналового тонуса [2]. Необходимо помнить о том, что важным фактором эффективности дооперационной профилактики и лечения суправентрикулярных нарушений ритма является коррекция провоцирующих аритмии состояний, прежде всего нарушений электролитного состава плазмы и газообмена.

Рекомендация 28. У пациентов с повреждениями клапанного аппарата сердца проводимую ранее антиаритмическую терапию суправентрикулярных нарушений ритма рекомендуется продолжить в дооперационном периоде некардиохирургических оперативных вмешательств.

Читайте также: Вакуумный клапан для кайрона

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [2].

Рекомендация 29. У пациентов с повреждениями клапанного аппарата в случае нестабильной гемодинамики на фоне суправентрикулярной аритмии рекомендована электрическая кардиоверсия.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [2, 51].

Рекомендация 30. Для купирования суправентрикулярной тахикардии у пациентов со стабильной гемодинамикой рекомендовано проведение маневра Вальсальвы и антиаритмической терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3) [2, 51].

У пациентов с патологическими изменениями клапанного аппарата желудочковые нарушения ритма встречаются реже суправентрикулярных, однако они значительно более опасны вследствие выраженного влияния на гемодинамику, измененную пороками сердца.

Рекомендация 31. У пациентов с повреждениями клапанного аппарата сердца проводимая ранее антиаритмическая терапия желудочковых нарушений ритма должна быть продолжена в дооперационном периоде некардиохирургических оперативных вмешательств.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3) [2, 26].

Рекомендация 32. В дооперационном периоде некардиохирургических вмешательств назначение антиаритмической терапии рекомендуется рассмотреть у пациентов со стабильной устойчивой желудочковой мономорфной тахикардией.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) [2, 26, 27].

Рекомендация 33. У пациентов с устойчивой ЖТ и нестабильной гемодинамикой рекомендуется электрическая кардиоверсия.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3) [26, 27].

Рекомендация 34. В предоперационном периоде не рекомендуется антиаритмическая терапия для пациентов с желудочковой экстрасистолией.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3) [26, 27].

В предоперационном периоде некардиохирургических вмешательств у пациентов с патологическими изменениями клапанного аппарата могут отмечаться брадиаритмии. Установка временного или постоянного кардиостимулятора может быть рассмотрена у пациентов с полной АВ-блокадой или симптомными эпизодами асистолии. В целом показания к проведению временной кардиостимуляции в предоперационном периоде не отличаются от таковых для имплантации постоянного электрокардиостимулятора (ПЭКС).

При планировании оперативного вмешательства у пациента с имплантированным ПЭКС необходимо помнить об опасностях, связанных с интраоперационным применением монополярной электрокоагуляции. В этих случаях высока вероятность подавления генерации импульсов кардиостимулятором или его непреднамеренного перепрограммирования. Подобные нежелательные последствия можно избежать или минимизировать, используя биполярную коагуляцию и правильно позиционируя заземление электрокоагулятора. Кроме того, необходимо стремиться располагать коагулятор максимально далеко от корпуса кардиостимулятора, используя короткие серии импульсов электрокоагулятора с минимальной необходимой амплитудой. Непосредственно перед оперативным вмешательством у пейсмейкер-зависимых пациентов кардиостимулятор должен быть переведен в асинхронный режим. Этого можно добиться, расположив магнит на коже над корпусом кардиостимулятора.

В ряде случаев пациентам с пороками клапанного аппарата сердца, имеющим высокий риск развития гемодинамических значимых желудочковых нарушений ритма и внезапной смерти, устанавливают имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД). В ходе оперативного вмешательства работа этих устройств может нарушаться вследствие электрических помех и генерации импульса электрокоагулятором. На время операции ИКД необходимо отключить, в непосредственной близости от пациента должен располагаться подготовленный к работе аппарат для наружной дефибрилляции. ИКД вновь активируют пред транспортировкой пациента в ОАРИТ.

Профилактика тромбоэмболических осложнений

Повышенный риск развития тромбоэмболических осложнений характерен для многих пациентов с пороками клапанного аппарата сердца. Этот риск определяется частой сопутствующей фибрилляцией предсердий, увеличением объема левого предсердия и снижением скорости кровотока в нем. Опасность тромбоэмболических эпизодов значительно возрастает в периоперационном периоде вследствие активации систем тромбоцитарного и ко-агуляционного гемостаза на фоне снижения антикоагуляционного потенциала. Эти обстоятельства указывают на необходимость оценки рациональности применения профилактики тромбоэмболических осложнений перед некардиохирургическими операциями для каждого пациента с пороками клапанного аппарата сердца.

В Руководстве Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с патологией клапанного аппарата сердца представлены рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений.

Рекомендация 35. У пациентов с аортальной регургитацией, аортальным стенозом и митральной регургитацией при наличии фибрилляции предсердий в качестве альтернативы пероральным блокаторам витамина К рекомендуется рассмотреть прямые пероральные антикоагулянты (прямые блокаторы тромбина или прямые блокаторы X-фактора).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2) [1].

Рекомендация 36. У пациентов с имплантированным биопротезом и фибрилляцией предсердий через 3 месяца после операции может быть начата терапия прямыми пероральными антикоагулянтами (прямыми блокаторами тромбина или прямыми блокаторами X-фактора).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3) [1].

Рекомендация 37. При митральном стенозе средней и тяжелой степени выраженности и наличии фибрилляции предсердий профилактика тромбоэмболических осложнений рекомендуется назначение варфарина с поддержанием целевого международного нормализованного отношения (МНО) на уровне 2—3.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [1].

Рекомендация 38. У пациентов с митральным стенозом и фибрилляцией предсердий не рекомендуется применение прямых пероральных антикоагулянтов (прямых блокаторов тромбина или прямых блокаторов X-фактора) для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [1].

Рекомендация 39. У пациентов с митральным стенозом, имеющих синусовый ритм, антикоагулянтная терапия рекомендуется при указаниях на тромбоэмболические эпизоды в анамнезе или при наличии тромба в левом предсердии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [1].

Рекомендация 40. У пациентов с митральным стенозом, имеющих синусовый ритм, антикоагулянтная терапия рекомендуется при обнаруженном при ЧПЭхоКГ спонтанном контрастировании кровотока в левом предсердии, а также в случаях увеличения индекса объема последнего более 60 мл/м2.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 5) [1].

3.2. Интраоперационный период

Выбор метода анестезии

Рекомендация 41. У пациентов с патологическими изменениями клапанного аппарата сердца рекомендуется общая анестезия как в варианте тотальной внутривенной, так и комбинированной анестезии на основе ингаляционных галогенсодержащих анестетиков, поскольку нет убедительных данных в пользу того или иного метода.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1) [2, 28, 29].

Комментарии. Важно помнить о необходимости поддержания адекватной гемодинамики, отдавая предпочтение медленной индукции и избегая использования высоких поддерживающих дозировок гипнотиков.

В настоящее время имеются убедительные данные, свидетельствующие о преимуществах эпидуральной и спинальной анестезии при некардиохирургических вмешательствах перед общей анестезией в контексте возможности снижения летальности и осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Рекомендация 42. У пациентов с патологическими изменениями клапанного аппарата сердца, имеющих риск развития кардиальных осложнений, рекомендуется рассмотреть применение нейроаксиальных блокад при отсутствии противопоказаний для интраоперационного использования.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2) [2].

Комментарии. Значимое снижение летальности и риска развития осложнений при интраоперационном использовании эпидуральной или спинальной анестезии подтверждено в крупных метаанализах [30, 31].

Рекомендация 43. У пациентов с умеренными и тяжелыми стенозами аортального или митрального клапанов не рекомендуется использовать эпидуральную и спинальную анестезии при некардиохирургических вмешательствах.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [26, 32].

Комментарии. Учитывая изменения гемодинамики, характерные для эпидуральной и спинальной анестезий, надо избегать применения этих методик при клапанных пороках с фиксированным сердечным выбросом. Действительно, при митральном и аортальном стенозах ударный объем ограничен диаметром поврежденных клапанов и слабо увеличивается при объемной нагрузке или назначении инотропной терапии. В подобных условиях вазоплегия, характерная для эпидуральной и спинальной анестезии, может привести к развитию тяжелой, плохо поддающейся коррекции артериальной гипотонии. В то же время при недостаточности трикуспидального, митрального или аортального клапанов использование методик нейроаксиальной анестезии допускается. У больных с фиксированным сердечным выбросом в качестве альтернативы центральным блокадам могут быть использованы блокады периферических нервов и нервных сплетений посредством продленных инфузией местных анестетиков во время и после оперативного вмешательства.

Более подробно особенности анестезиологического обеспечения будут обсуждены в разделе, посвященном характеристике конкретных клапанных пороков (см. раздел 4).

Интраоперационный мониторинг

Высокая вероятность развития выраженных интра-операционных нарушений гемодинамики и аритмий делает актуальным применение у пациентов с сопутствующими поражениями клапанного аппарата расширенного мониторинга. Дополнительные методы наблюдения должны представлять информацию о производительности сердца, своевременно оповещать об объемной перегрузке желудочков и малого круга кровообращения, позволять судить о гемодинамической значимости развившихся аритмий. С этой точки зрения, до анестезии необходимо рассмотреть целесообразность использования инвазивного мониторинга артериального давления, катетеризации центральной вены и измерения ЦВД, катетеризации легочной артерии, интраоперационного применения трансторакальной (ЭхоКГ) и транспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ).

Рекомендация 44. У пациентов с тяжелыми пороками клапанов сердца при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений рекомендуется выполнить катетеризацию центральной вены и обеспечить возможность мониторинга ЦВД.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 5) [26].

Комментарии. ЦВД позволяет судить о преднагрузке правого желудочка сердца и с определенными допущениями о преднагрузке левого желудочка. Наличие катетера в центральной вене дает возможность определить ключевой показатель адекватности доставки и потребления кислорода — насыщение кислородом гемоглобина крови центральной вены (SvO2). Этот доступ необходим для обеспечения безопасного применения инотропных, вазоактивных и антиаритмических препаратов, инфузии электролитов.

Рекомендация 45. У пациентов с тяжелыми пороками клапанов сердца при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений при соответствующем техническом обеспечении применение инвазивного мониторинга артериального давления.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 5) [26].

Комментарии. Инвазивное измерение АД (иАД) позволяет распознать артериальную гипотонию непосредственно в момент начала ее развития и таким образом ускорить коррекцию. При нарушениях ритма сердца иАД дает возможность быстро определить гемодинамическую значимость аритмий и принять своевременное решение о рациональных методах их лечения. Форма кривой иАД позволяет анестезиологу получить дополнительные сведения о контрактильности миокарда, истинном значении среднего АД, гемодинамической значимости порока (при аортальной недостаточности). Наконец, постоянный доступ к артериальному руслу значительно упрощает своевременный забор проб для анализа газового состава крови.

Рекомендация 46. У пациентов с тяжелыми пороками клапанов сердца при некардиохирургических вмешательствах умеренного и высокого риска кардиальных осложнений при соответствующем техническом обеспечении и наличии опыта у персонала рекомендуется катетеризация легочной артерии с использованием катетера Swan-Ganz.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5) [29].

Комментарии. Катетер Swan-Ganz позволяет оценить преднагрузку правого (ЦВД) и левого (ДЗЛА) желудочков, что повышает эффективность целенаправленного управления гемодинамикой. Только катетер Swan-Ganz дает возможность интраоперационного мониторинга давления в легочной артерии и оценки легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). Методика препульмональной термодилюции, реализованная в катетере Swan-Ganz, позволяет во время операции мониторировать производительность сердца. С другой стороны, необходимо учитывать, что относительно безопасное и эффективное использование катетера Swan-Ganz требует достаточного опыта его применения и интерпретации полученных данных. К абсолютным противопоказаниям для катетеризации легочной артерии относятся: наличие механических протезов трикуспидального или пульмонального клапанов, инфекционный эндокардит, наличие патологических образований в правых камерах сердца [33].

Рекомендация 47. При развитии острых тяжелых продолжительных нарушений гемодинамики в случае соответствующего технического обеспечения и наличия подготовленного персонала в периоперационном периоде некардиохирургических вмешательств рекомендуется выполнение ЧПЭхоКГ.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 4) [2, 34].

Комментарии. ЧПЭхоКГ дает возможность быстрой высокочувствительной и специфичной оценки главных детерминант, определяющих производительность сердца — преднагрузки и сократимости. Благодаря этому повышается точность диагностики и сокращается время принятия правильного решения о тактике коррекции нарушений гемодинамики. Кроме того, имеется возможность контроля за эффективностью проводимого лечения.

Рекомендация 48. У пациентов с ожидаемыми выраженными интраоперационными нарушениями гемодинамики в случае соответствующего технического обеспечения и наличия подготовленного персонала в интра- и послеоперационном периодах некардиохирургических вмешательств с высоким риском развития кардиальных осложнений рекомендуется ЧПЭхоКГ-мониторинг.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) [2, 34].

Комментарии. При некардиохирургических вмешательствах у пациентов с повреждениями клапанного аппарата сердца ЧПЭхоКГ позволяет провести не только оценку основных параметров внутрисердечной гемодинамики (сократительной способности и производительности миокарда, адекватности волемической нагрузки), но и провести динамическое наблюдение за степенью тяжести нарушений клапанов сердца, которая может изменяться в ходе операции. Кроме того, ЧПЭхоКГ дает возможность оценить влияние проводимой терапии на состояние внутрисердечной и системной гемодинамики. Например, изменение степени диастолического наполнения левого желудочка при снижении ЧСС у пациентов с митральным стенозом или аортальной регургитацией.

Рекомендация 49. При появлении признаков повреждения клапанного аппарата, сопровождающихся выраженными нарушениями гемодинамики, в случае соответствующего технического обеспечения и наличия подготовленного персонала во время некардиохирургических вмешательств с высоким риском развития кардиальных осложнений рекомендуется ЧПЭхоКГ-мониторинг.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5) [2].

Комментарии. Интраоперационные нарушения функционирования клапанного аппарата сердца могут быть связаны с развитием ишемии миокарда (появление митральной регургитации). Кроме того, возможно интраоперационное утяжеление выраженности недостаточности клапанов (митрального или трикуспидального) при перегрузке сердца объемом. Указанные преходящие нарушения могут приводить к серьезным сдвигам в гемодинамике и газообмене.

При некоторых некардиохирургических вмешательствах (например, гинекологических, урологических, ортопедических) имеется возможность интраоперационного применения трансторакальной ЭхоКГ. При наличии в стационаре соответствующего оборудования и подготовленного персонала трансторакальное ЭхоКГ-исследование может предоставить информацию о сократительной способности миокарда, его преднагрузке, систолическом давлении в легочной артерии, степени повреждения клапанного аппарата в ситуациях с тяжелыми, труднообъяснимыми нарушениями гемодинамики.

Интраоперационная интенсивная терапия

В интраоперационном периоде у пациентов с пороками клапанного аппарата сердца возможны два основных сценария декомпенсации гемодинамики. Первый — снижение производительности левого и/или правого желудочков сердца с развитием синдрома малого сердечного выброса. Второй — прогрессирование легочной венозной гипертензии, связанной с ростом давления в левом предсердии и последующим развитием кардиогенного отека легких. Подробно об интенсивной терапии указанных нарушений будет сообщено в разделе, посвященном характеристике конкретных клапанных пороков (см. раздел 4); ниже приведены общие положения.

Терапия синдрома малого сердечного выброса

Показаниями для терапии синдрома малого сердечного выброса являются:

— снижение АДср. менее 65 мм рт.ст., не связанное с развитием вазоплегии артериального русла;

📹 Видео

ЭхоКГ в оценке функции протезированных клапанов сердца и диагностике осложнений протезированияСкачать

Реабилитация после операции на сердцеСкачать

На приеме пациент со стенозом аортального и/или митрального клапана. Чем нам помогут рекомендации?Скачать

Заболевания клапанов сердцаСкачать

Восстановление после операции на сердце на сердце. Как восстановиться? Жизнь клапанщикаСкачать

Тактика ведения кардиологических больных в реанимационном отделении. Часть 2Скачать

Хирургические методы лечения аорты и аортального клапанаСкачать

Протезирование аортального клапанаСкачать

13 лет после операции на сердце. Механический аортальный клапан. Жизнь клапанщика.Скачать

Риск возникновения осложнений при замене клапана в Израиле: доктор Амир Крамер | ТОП ИхиловСкачать

Протезирование аортального и митрального клапанов при инфекционном эндокардитеСкачать