Врожденные клапаны уретры встречаются преимущественно

Введение. Клапан передней уретры достаточно редко встречаемая аномалия развития мочеиспускательного канала у мальчиков. Как и другие варианты врожденной ифравезикальной обструкции может сопровождаться серьезными нарушениями уродинамики мочевых путей. Низкая частота встречаемости заболевания, по сравнению с клапанами задней уретры, определяет вероятность неверной лечебной и диагностической тактики.

Материалы и методы. В течение 2001-2015 годов в нашей клинике находились на лечении 5 мальчиков в возрасте от 1 месяца до 12 лет (средний возраст 55,4 мес.) с врожденной инфравезикальной обструкцией на фоне клапанов передней уретры. У всех больных отмечались жалобы на вялую, прерывистую струю мочи, натуживание при мочеиспускании. Трое пациентов первого года жизни обратились за помощью в связи с манифестным течением инфекции мочевых путей.

У всех этих мальчиков антенатально диагностирован гидронефроз. По данным ультразвукового исследования у этих пациентов диагностирован гидронефроз 2-3 SFU, наличие остаточной мочи и утолщение стенки мочевого пузыря. На микционных цистограммах у пациентов первого года жизни выявлен смешанный высокий (≥III степени) пузырно-мочеточниковый рефлюкс, равномерное расширение уретры на всем протяжении до зоны локализации клапана. У двух пациентов выявлена гипоплазия правой почки. У двух мальчиков старшего возраста ульразвуковое исследование не выявляло нарушений уродинамики верхних мочевых путей, определялось утолщение стенки детрузора и наличие остаточной мочи. На микционных цистограммах отмечалось отсутствие пузырно-мочеточникового рефлюкса и изменения на уретрограммах, аналогичные таковым у пациентов первого года жизни.

В анамнезе у пациента 11 лет шесть оперативных вмешательств, направленных на устранение меатостеноза и клапана задней уретры. Во время выполнения микционной цистографии у двух больных первого года жизни возникли существенные проблемы, связанные с катетеризацией мочевого пузыря. У всех больных клапаны передней уретры были представлены в виде дивертикулоподобных выпячиваний на вентральной поверхности уретры. В одном случае, клапан локализовался в области бульбозного отдела уретры, в двух случаях, дистальная складка располагалась в области проекции венечной борозды. У двух больных в средней части ствола полового члена. Всем больным выполнено трануретральное рассечение дистальной складки клапана, трем больным, с сопутствующим везикоуретеральным рефлюксом, одновременно произведено трансуретральное лечение с использованием в качестве объемобразующего препарата декстраномера гиалуроновой кислоты.

Результаты. У 4 больных, после трансуретрального рассечения клапана передней уретры, отмечалось полное восстановление параметров мочеиспускания. У одного больного первого года жизни, с локализацией клапана в проекции венечной борозды, после двух операций по рассечению клапана сохраняется обструктивный тип мочеиспускания, остаточной мочи нет. Планируется выполнение уретропластики. У 2 пациентов, после первого эндоскопического лечения, устранен везикоуретеральный рефлюкс. У одного ребенка рефлюкс слева не устранен после повторного эндоскопического лечения, выполнена антрирефлюксная операция слева. У всех пациентов удалось добиться стойкой клинико-лабораторной ремиссии инфекции мочевых путей.

Выводы. Наш опыт демонстрирует существование двух клинических вариантов течения врожденной инфравезикльной обструкции на фоне клапана передней уретры. Первый тип не сопровождается везикоуретеральным рефлюксом, для него не характерно наличие инфекции мочевых путей и чаще всего диагностируется в школьном возрасте. Второй тип осложняется везикоуретеральным рефлюксом, активным течением инфекции мочевых путей. Выраженные клинические проявления определяют раннее выявление клапана при втором типе и приводят к своевременному устранению обструкции.

Видео:Клапан задней уретры, рефлюксирущий мегауретер справа. До и после рассечение калапанаСкачать

Инфравезикальная обструкция у детей

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Видео:клапан задней уретрыСкачать

Общая информация

Краткое описание

Инфравезикальная обструкция это термин, при котором происходит нарушение оттока мочи с мочевого пузыря на уровне его шейки, одной из причин которой является — клапан задней уретры. Клапан задней уретры это — аномальные врожденные складки слизистой оболочки в простатическом отделе мочеиспускательного канала, которые имеют вид мембран, нарушающих отток мочи из мочевого пузыря.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, педиатры, хирурги, урологи.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Видео:Врожденный клапан задней уретрыСкачать

Классификация

Хью Янг (HughYoung) описал три типа врожденных КЗУ:
· I тип клапана мочеиспускательного канала представляет собой вызывающие обструкцию мембраны, которые расходятся дистально от каждой стороны семенного бугорка по направлению к мембранозному отделу уретры, где происходит их слияние по направлению кпереди. Этот тип встречается в 90-95 % случаев;

· II тип клапана были описаны как складки, распространяющиеся краниально от семенного бугорка по направлению к шейке мочевого пузыря. Позднее стало очевидно, что клапанов II типа не существует;

· III тип клапанов представляют собой диафрагму или кольцевидную мембрану с апертурой в центре, расположенной дистальнее семенного бугорка.

Видео:Комяков Б К - Результаты экстравагинальной транспозиции уретрыСкачать

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,6]

Диагностические критерии
Жалобы:
· прерывистое и затрудненное мочеиспускание;
· недержание мочи по типу парадокса ишурии.
Анамнез:
· рецидивирующие инфекции мочевыделительной системы;
· вторичное поражение мочевого пузыря и почек.

Физикальное обследование:
· объемное образование брюшной полости (пальпируется увеличенный мочевой пузырь и гидротически измененная почка).

Лабораторные исследования:
· ОАК – лейкоцитоз, ускоренное СОЭ;
· биохимический анализ крови – повышение уровня креатинина, мочевины, КЩС, Ca, K, Na, P.
· иммуноферментный анализ – паратгормон (повышение);
· ОАМ – бактериурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, протеинурия.

Инструментальные исследования:
УЗИ почек, мочевого пузыря:
· признаки пиелонефрита, признаки цистита, неровность контуров мочевого пузыря, увеличение толщины детрузора, наличие остаточной мочи.
Допплерография сосудов почек:
· почечный кровоток нарушен или в норме, наличие остаточной мочи.
Цистоуретерография:
· контуры мочевого пузыря неровные, приподнятость дна и трабекулярность стенок мочевого пузыря, недостаточное контрастирование мочеиспускательного канала, нечеткие, форма мочевого пузыря башенного типа, признаки нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, расширение задней части уретры.
Урофлоуметрия:
· удлинение времени начала мочеиспускания, уменьшение скорости потока.

Диагностический алгоритм [1,2,7]:

Видео:Частые неудержимые позывы к мочеиспусканию. Гиперактивный мочевой пузырь. Как лечить без лекарств.Скачать

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
Лабораторные исследования:
· ОАК;
· ОАМ;
Инструментальные исследования:
· УЗИ почек, мочевого пузыря + остаточной мочи;
· допплерография сосудов почек;
· цистоуретрография
· урофлоуметрия
· диагностичекая цистоуретроскопия
· экскреторная урография (только при нормальных показателях крови): определяют расширение лоханки или чашечно-лоханочной системы почки с округлой деформацией чашечек; функция гидронефротической почки нарушена, поэтому выполняют отсроченные снимки для тугого заполнения контрастным препаратом и уточнения анатомо-функциональных изменений в почке; обычно мочеточник не виден, однако в ряде случаев визуализируется один из цистоидов; иногда виден несколько дилатированный участок мочеточника, что свидетельствует о наличии дополнительного препятствия в виде стеноза или дисплазии мочеточника; при тяжелом гидронефрозе и выполнении снимков в вертикальной позиции определяются горизонтальные уровни контрастного вещества в чашечках

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· МР – урография: выявляют состояние паренхимы почек, степень гидронефроза и степень дилатации мочевых путей;
· Бак посев мочи (при наличие изменений в общем анализе (бактериурия, помутнение, лейкоцитурия) – определение колоний и чувствительности к антибактериальным препаратам;

Видео:Уретрит. Что обязательно надо знать!Скачать

Дифференциальный диагноз

Видео:Стриктурная болезнь уретрыСкачать

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Видео:контроль клапана задней уретрыСкачать

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,6]

Тактика лечения [1,2]: тактика лечения и ведения пациентов с инфравезикальной обструкции у детей заключается в устранении обструкции только путем оперативного вмешательства, на данном этапе, проводиться диагностический поиск, постановка диагноза и мониторинг состояния пациента.

Показания для консультации специалистов:
· консультация уролога для установления диагноза;
· консультация нефролога для оценки состояния функции почек;
· консультация кардиолога по показаниям.

Профилактические мероприятия:
· профилактика экстрагенитальных заболевании;
· профилактика внутриутробных инфекции;
· в период беременности исключить вредные привички и прием токсичных препаратов.

Мониторинг состояния пациента:
· каждые 3 месяца, мониторинг показателей ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови;
· каждые 3 месяца УЗИ почек и мочевого пузыря с остаточной мочой;
· каждые 3 месяца урофлоуметрия;
· цистография по показаниям, после консультации нефролога и оценки состояния функции почек;
· мониторинг АД по показаниям, после консультации кардиолога.

Индикаторы эффективности лечения: нет.

Видео:Вялая струя мочиСкачать

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ [6,8]

· при задержках мочеиспусканий установка уретрального катетера в мочевой пузырь.

Диагностические мероприятия:
· сбор анамнеза;
· физикальное обследование пациента.

Медикаментозное лечение:
· симптоматическая терапия (см.соответствующий раздел).

Видео:Какие заболевания дают боль в уретре?Скачать

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения [1,2,5,9].
Тактика лечения заключается в дренировании мочевого пузыря, путем введения уретрального катетера или дренирование путем установления надлобкового катетера, стабилизации состояния ребенка (снижение уровня креатинина и мочевины), оценка состояния паренхимы почек, и выполнение хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство [1,2,5,6,9]:
· везикостомия + ТУР;
· при наличии обструкции области уретеровезикальных сегментов, решение вопроса о проведении уретерокутанеостомии + ТУР;
· при стриктуре уретры бужирование.

Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· частые рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
· прогрессивное нарастание диаметра мочеточника;
· признаки нарушения функции почек;
· нарушение мочеиспускания.

Немедикаментозное лечение:
· режим:III;
· стол:№7;
· перевязки.

Медикаментозное лечение: в послеоперационный период для купирования болевого синдрома применяются нестероидные противовоспалительные препараты.
Ибупрофен 18
· 10-20 мг/кг 3 раза в день 2-3 дня;
С целью профилактики гнойных осложнений:
Цефазолин
· по 50-100 мг на кг, одномоментно, за 30 мин перед операцией (в дальнейшем доза корректируется с учетом скорости клубочковой фильтрации после консультации нефролога, и с учетом результата чувствительности к антибиотикам);
Симптоматическая терапия.

Противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства: нет

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолога для проведения анестезиологического пособия.
· консультация нефролога для оценки состояния функции почек;
· консультация кардиолога по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· ухудшение состояния, которое требует постоянного мониторинга жизненных функции пациента и для проведения интенсивной терапии по показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:
· нормализация акта мочеиспускания;
· отсутствие воспалительных процессов в МВС, расширение структур вышележащих мочевых путей;
· нормализация в динамике функции почек.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у детского уролога по месту жительства;
· наблюдение у нефролога по месту жительства;
· УЗИ почек через 3 месяца после операции (ТУР КЗУ);
· цистография через 6 месяцев после операции.

Видео:Лечение стриктуры уретры часть 1Скачать

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,2]

Показания для плановой госпитализации:
· нарастающее расширение мочеточников;
· рецидивирующие инфекции мочевых путей;
· затруднение мочеиспускания;
· развитие уретерогидронефроза.

Показания для экстренной госпитализации:
· повышенная температура тела или лихорадка;
· болезненное, затрудненное и частое мочеиспускание с соответствующими изменениями в анализах крови и мочи.

Видео:1364 Стриктуры уретры - причины и симптомыСкачать

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
   1. 1) Лопаткин Н.А. Урология Медицина 2002 г. 2) Руководство по детской урологии. А. Г. Пугачев г. Москва. 2008 г. 3) Kajbafzadeh A.M. et al. The effects of bladder neck incision on urodynamic abnormalities of children with posterior urethral valves. J Urol 2008; 179 (6): 2486–7. 4) Hendren W.H. Treatment of megaureter. Walsh Campbel;2002. p. 2102–04. 5) Николаев В.В. Абдуллаев Ф.К., Козырев Г.В. Опыт применения везикостомии в лечении детей с гидроуретеронефрозом. Научно-практический журнал союза педиатров России» Вопросы современной педиатрии» стр. 420. Москва, 2006, том 5№1. 6) Кузовлева Г.И., Гельдт В.Г. Клапаны задней уретры у новорожденных и грудных детей (этиология, патогенез, клиническаякартина, диагностика, современные тенденции в лечении, возможные исходы и осложнения) // Детская хирургия. 2004. — № 1. — С. 49-52. 7) Эсетов М.А. Пренатальная диагностика редких врожденных пороков и синдромов LII.врожденная мегалоуретера/ М.А. Эсетов, Г.М. Бекеладзе, Э.М. Гусейнова// Пренатальная диагностика. – 2011. – Том 10, №3 – с. 213-217. 8) Ческис А. Л., ВиноградовВ. И.,ТульцевА. И. Тактика лечения двустороннего мегауретера у детей с: клапанами заднего отделауретры. // Урология; нефрология. 2001. — № 6. — С. 31 — 36. 9) КозыревГ.В. Везикостомия в лечении детей с клапанами задней уретры, осложненными рефлюксирующимиуретерогидронефрозами. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 2007. — 99 с. 10) Николаев В.В., Козырев Г. В., Черкашина Е. Н. Клапаны задней уретры у мальчиков как причина дисфункции мочевого пузыря. // Детская больница. 2010. — №1(39).С.4-8. 11) Kogan Sj. The pediatric varicocele. In Gearhart JP, Rink RC, Mouriquand PDE Pediatric urology. Philadelphia: WB Saunders, 2001, p 763-73. 12) European Association of Urology Guidelines on PaediatricUrology, 2016. http://uroweb.org/guideline/paediatric-urology/#3_7 13) Le May S, Ali S, Khadra C, Drendel AL, Trottier ED, Gouin S, Poonai N. Pain Management of Pediatric Musculoskeletal Injury in the Emergency Department: A Systematic Review. Pain Res Manag. 2016; Apr 11. doi: 10.1155/2016/4809394 14) Raffaeli G, Orenti A, Gambino M, Peves Rios W, Bosis S, Bianchini S, Tagliabue C, Esposito S. Fever and Pain Management in Childhood: Healthcare Providers’ and Parents’ Adherence to Current Recommendations. Int J Environ Res Public Health. 2016 May 13;13(5). pii: E499 15) Gago Martínez A, Escontrela Rodriguez B, Planas Roca A, Martínez Ruiz A. Intravenous Ibuprofen for Treatment of Post-Operative Pain: A Multicenter, Double Blind, Placebo-Controlled, Randomized Clinical Trial. PLoS One. 2016 May 6;11(5):e0154004. 16) Mokhtari F, Yazdi K, Mahabadi AM, Modaresi SJ, Hamzeheil Z. Effect of Premedication with Indomethacin and Ibuprofen on Postoperative Endodontic Pain: A Clinical Trial. Iran Endod J. 2016 Winter;11(1):57-62. 17) Emons MI, Petzke F, Stamer UM, Meißner W, Koschwitz R, Erlenwein J. Current practice of acute pain management in children-a national follow-up survey in Germany. Paediatr Anaesth. 2016 Sep;26(9):883-90 18) Surgery for Pediatric Bladder Anomalies Treatment & Management. Bartley G Cilento, Jr, MD; Chief Editor: Marc Cendron, MD.

   Информация

   Сокращения, используемые в протоколе

   КЗУ	Клапан задней уретры
   УЗИ	Ультразвуковое исследование
   ТУР	Трансуретральная резекция
   МВС	Мочевыделительная система
   ОМ	Обструктивный мегауретер
   ПМР	Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
   МРТ	Магнитно-резонансная томография
   ОАК	Общий анализ крови
   ОАМ	Общий анализ мочи
   БАК	Биохимический анализ крови
   ИФА	Иммуноферментный анализ

   Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
   1) Айнакулов Ардак Жаксылыкович, кандидат медицинских наук, врач детский уролог высшей категории, заведующий отделением урологии КФ «University Medical Center» «Национальный научный центр материнства и детства»;
   2) Майлыбаев Бахытжан Муратович, доктор медицинских наук, профессор, врач- уролог высшей категории КФ «University Medical Center» «Национальный научный центр материнства и детства»;
   3) Жарасов Даулет Аманаевич, врач детский уролог-андролог высшей категории отделения детской урологии КФ «University Medical Center» «Национальный научный центр материнства и детства»;
   4) Абдимажитов Бахытжан Хабитович, врач детский уролог второй квалификационной категории отделение урологии КФ «University Medical Center» «Национальный научный центр материнства и детства»;
   5) Иманбердиев Жандос Жолдасович, врач детский уролог отделения урологии КФ «University Medical Center» «Национальный научный центр материнства и детства»;
   6) Тулеутаева Райхан Есенжановна, кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля».

   Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

   Список рецензентов:
   Аскаров Мейрамбек Сатыбалдиевич, доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» врач детский уролог высшей категории, заведующий кафедрой детской хирургии и урологии.

   Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

   📸 Видео

   Дивертикул мочевого пузыря. Клапан уретры.Скачать

   

   173 Лечение стриктуры уретрыСкачать

   

   Клапан уретрыСкачать

   

   Стриктура уретрыСкачать

   

   Уретрит у женщин лечение.Скачать

   

   Уретрит у мужчин. Симптомы и лечение.Скачать

   

   Глухов В П - Классическая диагностика стриктур уретрыСкачать

   

   Стриктура уретры. Клинический случай №40Скачать