Врожденный порок сердца замена клапана (5 видео)

Содержание

Протезирование митрального клапана у детей раннего возраста
Врожденные пороки митрального клапана
Изолированные врожденные пороки
Пролапс митрального клапана
💥 Видео

Видео:аортальный порок. операция без распила грудины.Скачать

Протезирование митрального клапана у детей раннего возраста

ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН, Москва

* Адрес для корреспонденции: abu1967@mail.ru

На протяжении многих лет бытует спорный вопрос: Что выгоднее? Что целесообразнее и что предпочтительнее выполнять при врожденной клапанной патологии (МК ) у детей раннего возраста: реконструкцию или протезирование.

Безусловно, предпочтительными являются реконструктивные операции, которые следует рассматривать как процедуру оптимального выбора у детей раннего возраста. Реконструкция у правильно отобранных пациентов дает удовлетворительные отдаленные результаты и меньшее количество осложнений, чем протезирование, а также отсутствует необходимость постоянного применения антикоагулянтов [2, 3, 7, 8]. Однако, грубая сочетанная патология клапанов в этой возрастной группе делает восстановительные операции неэффективными и порой невозможными. Более того, частое сочетание патологии клапанов у детей с другими врожденными пороками сердца вызывает особые технические трудности. Для данной категории больных по мнению большинства кардиохирургов замещение клапана на механический протез является рациональным выбором хирургической тактики [1, 4, 5, 6].

Целью нашего исследования явился анализ 13 летнего опыта по протезированию митрального клапана у детей раннего возраста.

Распределение больных по возрасту и полу

Пол	Возраст			Количество пациентов
Пол	до 1 года	от 1 до 2 лет	от 2 до 4 лет	n	%
Мужской	14	23	7	44	41,7
Женский	22	27	11	60	58,3
Всего	36	50	18	104	100

При физикальном обследовании у всех пациентов выявлялись признаки недостаточности кровообращения той или иной степени выраженности, сопровождавшиеся одышкой, снижением физической активности, а в тяжелых случаях хрипами в легких. Большинство больных отставали в физическом развитии, многие из них имели .

Распределение больных по нозологии заболевания

Группа	Форма порока	Кол-во наблюдений
Группа	Форма порока	n	%
1.	Врожденная изолированная недостаточность митрального клапана	38	36,5
2.	Митральная недостаточность после радикальной коррекции ООАВК	22	21,3
3.	Митральная недостаточность в сочетании с септальными пороками (ДМПП и ДМЖП)	11	10,6
4.	СБУГ	12	11,6
5.	Митральная недостаточность в сочетании с коарктацией аорты	7	6,7
6.	Врожденный комбинированный митральный порок (стеноз+недостаточность)	7	6,7
7.	Митральная недостаточность в сочетании с клапанным стенозом аорты	3	2,6
8.	Врожденная недостаточность митрального клапана + трикуспидальная недостаточность	3	2,6
9.	Бактериальный эндокардит	1	1,0
Всего	104	100

Окончательное решение о протезировании пораженного клапана принимали интраоперационно после оценки анатомических изменений клапанных структур. Основанием для замещения митрального клапана на искусственный механический протез было отсутствие возможности выполнения пластики ввиду грубых морфологических изменений. При ревизии у всех пациентов отмечалась выраженная . У 56% пациентов отмечалось створок клапана (рис. 1), а у остальных больных отмечалось либо грубое утолщение передней створки, либо выраженная с утолщением или спаянием со свободной стенкой левого желудочка (рис. 2). Изменения в хордальном аппарате были представлены либо удлинением, либо укорочением хорд, т.е. нарушением корреляционной связи между длиной хорд и сосочковых мышц. Среди аномалий развития сосочковых мышц отмечалась их гипоплазия, вплоть до , а также . У 16 (15,4%) пациентов с выраженной недостаточностью на митральном клапане присутствовали изменения во всех его структурах.

Читайте также: Как почистить колодцы клапанов

Из 104 случаев митрального протезирования в 57- использован клапан фирмы «St. Jude Medical», в 23 — «Carbomedics», «АТS»-у 12 пациентов, в 7-«Мединж» и в 5 случаях «МИКС» (рис. 1). Размеры искусственных клапанов сердца колебались от 16 мм («АТS») до 27 мм («St. Jude Medical») (рис.3).

В раннем послеоперационном периоде летальность составила 16 (15,4%) пациентов. Основной причиной смерти послужила травматичность операции и острая сердечная недостаточность как пусковой фактор, с развитием в последующем полиорганной недостаточности.

По мере улучшения хирургической техники и усовершенствования дооперационной диагностики в плане четкой дифференцировки клапанов, не пригодных к реконструкции, и установления абсолютных показаний к протезированию в течении последних 2 лет мы добились снижения госпитальной летальности у детей раннего возраста до 6,6%.

Осложненный послеоперационный период наблюдался у 35 (35,6%) пациентов. На первом месте среди осложнений была сердечная недостаточность — у 17 (16,3%) детей ввиду исходно тяжелого состояния миокарда левого желудочка; на втором — осложнения со стороны органов дыхания — 10 (9,6%) малышей, что требовало пролонгированной искусственной вентиляции легких и более длительного пребывания пациентов в отделении реанимации. У 5 (4,8%) пациентов имелись нарушения ритма в виде полной поперечной блокады, что потребовало имплантацию искусственного водителя ритма. У 1 младенца имело место развитие внутренних кровотечений в плевральные и брюшную полость на фоне нарушения свертывающей системы крови в виде гипокоагуляции и гипофибринемии. Среди осложнений, потребовавших хирургического вмешательства (репротезирование МК) в ранние сроки после операции, особо следует отметить развитие парапротезной фистулы (1 ребенок) и ранний тромбоз имплантированного клапана у ребенка с первичным бактериальным эндокардитом.

Нелетальные осложнения у пациентов, перенесших операцию
протезирование митрального клапана

Осложнения	Количество случаев
n	%
Острая сердечная недостаточность	17	16,3
Дыхательная недостаточность	10	9,6
Нарушения ритма сердца и проводимости	5	4,8
Кровотечение	1	0,9
Парапротезная фистула	1	0,9
Тромбоз клапана	1	0,9

В ряде случаев при развитии тяжелой посткардиотомной сердечной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде были использованы системы вспомогательного кровообращения, такие как внутриаортальная баллонная контрпульсация (у 1 ребенка) и экстракорпоральная мембранная оксигенация- в 2 случаях.

Неосложненный ранний послеоперационный период наблюдался у 69 (66,3%) пациентов. После перевода в отделение интенсивной терапии у них отмечалась стабильная гемодинамика при поддержке терапевтическими дозами кардиотоников: — не более 6 мкг/кг/мин, — не более 8 мкг/кг/мин. Среднее время искусственной вентиляции легких составило 16±3,8 часа. На вторые сутки после операции больных переводили в отделение, где в дальнейшем у них наблюдалось постепенное улучшение состояние с заживлением раны первичным натяжением.

12 (11,5%) больных с осложненным послеоперационным периодом были выписаны из стационара спустя в среднем 22±5,2 дня после операции (от 17 до 26 дней), а те пациенты, послеоперационный период у которых протекал без осложнений,- в среднем на 11±3,2 сутки (от 7 до 14 суток).

Читайте также: У калины которых не гнет клапана при обрыве ремня грм

Все пациенты в послеоперационном периоде получали антикоагулянтную терапию. Сразу же после операции назначали гепарин (из расчета 200 ЕД/кг/сут каждые 6 часов) с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин) в дозе 0,09 мг/кг/сут. Коррекция антикоагулянтной терапии проводилась под контролем показателей свертывающей системы крови- протромбиновый индекс (ПТИ) и международное нормализованное отношение (МНО). Мы добивались достижения уровня МНО-2-3,5 и протромбинового индекса 35-50%.

Ближайшие результаты оценивались спустя в среднем 6 месяцев после операции. За этот период летальных случаев не было. Все больные находились в домашних условиях под амбулаторным наблюдением специалистов по месту жительства. Клапанозависимых осложнений не наблюдалось. У всех пациентов было отмечено уменьшение размеров полостей сердца. По данным рентгенографии кардиоторакальный индекс уменьшился в среднем на 8-10%. Во всех случаях отсутствовал венозный застой, нормализовался легочной рисунок. Оценка работы искусственных сердечных клапанов методом эхокардиографии не выявила нарушений их функций, при этом пиковый градиент давления составлял от 7 до 12 мм рт.ст., а средний градиент — от 5 до 7 мм рт.ст.

Отдаленные результаты оценивались спустя год и более после операции. Однако по независящим от нас причинам с некоторыми больными связь была утрачена. Через год после операции обследовано 81 пациент, через 2 года — 65, через 5 лет — 59 пациентов. Максимальный срок наблюдения за больными, перенесшими протезирование митрального клапана в раннем детском возрасте в настоящее время составляет 10 лет.

Следует отметить, что через 2 года после операции у большинства пациентов отсутствуют жалобы, размеры полостей сердца по данным эхокардиографии соответствуют возрастным нормам. Примечателен тот факт, что более половины детей перенесших протезирование митрального клапана, спустя два года после операции относятся к Iст. недостаточности кровообращения, т.е. считаются практически здоровыми.

В отдаленном послеоперационном периоде у 6 пациентов в связи с перерастанием размера протеза произведено репротезирование митрального клапана.

После протезирования митрального клапана, несмотря на то, что все больные были вынуждены принимать антикоагулянты и регулярно контролировать показатели свертывающей системы крови, отмечено улучшение качества их жизни. Дети стали меньше болеть простудными заболеваниями, сократилось количество принимаемых препаратов, что немаловажно для психологического состояния как для самих пациентов, так и для их родителей.

Протезирование митрального клапана у детей раннего возраста является эффективным методом хирургического лечения выраженной недостаточности левого атриовентрикулярного отверстия. Показанием к протезированию митрального клапана у детей раннего возраста является наличие грубой патологии во всех его структурах (дилатация фиброзного кольца с нарушением развития створок, хорд и сосочковых мышц), приведших к тотальной регургитации. При выборе протеза для имплантации в митральную позицию у детей раннего возраста предпочтение следует отдавать низкопрофильным двустворчатым искусственным клапанам сердца. Вопрос о сроках замены протеза решается строго индивидуально, исходя из данных клинического и инструментального методов обследования совместно с кардиологом и кардиохирургом.

1. Бокерия, Л. А. Протезирование митрального клапана у детей раннего возраста при ВПС /Л. А. Бокерия, К. В. Шаталов, А. А. Свободов, Т. И. Мусатова и др. //Грудная и сердечно- сосудистая хирургия. –М.,-2003.-№3.–С.16-19.

Читайте также: Клапан цилиндра подъема кабины камаз

2. Бокерия, Л. А. Врожденная недостаточность митрального клапана /Л. А. Бокерия, И. И. Каграманов, Ю. И. Бондарев.–М: Изд-во НЦССХ им А.Н.Бакулева. 2003.–112с.

3. Бокерия, Л. А. Нормативные параметры предсердно- желудочковых клапанов по результатам морфометрических исследований / Л. А. Бокерия, О. А. Махачев, М. С. Панова, Т. Ю. Мосевская //Сердечно- сосудистые заболевания. -2005.–Т.6.-№1.–С.5-25.

4. Дробот, Д. Б. Протезирование клапанов сердца у детей: дисс… д-ра. мед. наук / Д. Б. Дробот. –М., 2004.-248с.

5. Железнев, С.И. Клинико- гемодинамическая оценка результатов операций протезирования митрального клапана с сохранением подклапанных структур при митральной недостаточности /С. И. Железнев. //Патология кровообращения и кардиохирургия. –2007.-№3.–С.20-24.

Видео:Вопросы врачу. Двустворчатый аортальный клапанСкачать

Врожденные пороки митрального клапана

Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком. Он представляет собой сложный природный механизм и состоит из двух створок — тонких пластинок, которые, как паруса шхуны, управляются сетью канатов и канатиков, начинающихся от головок небольших сосочковых мышц стенки левого желудочка. Эти канатики называют хордами. Сосочковые мышцы, хорды и створки — единый аппарат, благодаря точной и скоординированной работе которого открывается и закрывается с каждым сокращением сердца «шлюз» митрального отверстия.

Изолированные врожденные пороки

Гораздо чаще митральный клапан поражается в случаях перенесенного эндокардита или ревматизма, и эти, уже не врожденные причины, следует исключить в первую очередь.

Пролапс митрального клапана

Врожденная недостаточность митрального клапана, которая вызывала бы необходимость раннего обращения к кардиохирургам, исключительная редкость. Но один из самых частых кардиологических диагнозов в последнее время касается его непосредственно. Это — пролапс митрального клапана. Как правило, диагноз ставится у совершенно бессимптомного ребенка при случайном осмотре на основании небольшого шума, который раньше называли «функциональным шумом в сердце» и особого внимания не обращали. С появлением и внедрением эхокардиографии причины этого шума стали понятнее. Чаще всего он вызван неточным смыканием друг с другом створок клапана, в результате чего струйка крови в момент сокращения желудочка поступает назад, просачивается в предсердие. Это может быть вызвано тем, что один из участков створки под давлением прогибается назад, «пролабирует» в сторону предсердия и пропускает эту струйку. Это и есть пролапс. Cтепень пролапса митрального клапана может быть разной — от незначительной до выраженной регургитации (обратного тока). Эта степень хорошо видна на эхокардиограммах. Если такой диагноз поставлен вашему ребенку, то не следует ни пугаться, ни автоматически считать его «сердечным больным». Пока это только «эхокардиографический» диагноз и, если нет никаких признаков сердечной недостаточности, то ваш ребенок практически здоров и может делать все, что делают дети его возраста. Надо только особенно внимательно относится к его простудам, ангинам, кариозным зубам — чтобы они не вызвали инфицирование и митрального клапана, вероятность поражения которого у ребенка с пролапсом выше, чем у других детей. Обо всем этом вам скажет кардиолог.