Второе межреберье слева клапан

В хирургической практике представляет большие трудности выявление аортального стеноза при одновременно существующем митральном стенозе. Определенную пользу в этом случае могли бы принести выслушивание систолического шума в югулярной точке и пальпаторное исследование здесь вихревой вибрации как признака интенсивных завихрений кровяного тока выше места сужения. Фонографически, как указывалось, выявляется наличие краткой паузы между систолическим аортальным шумом и II тоном.

Несколько слов об отличии систолического шума митральной недостаточности от такого же шума трикуспидальной недостаточности. Для последнего, по данным Я. В. Оберемченко и А. К. Мерзона (1964), характерно то, что он усиливается на вдохе в постинспирационном апноэ (симптом Caivallo) и в опыте Мюллера (блокированный глубокий вдох). Этот признак обнаруживается уже в ранней стадии трикуспидальной недостаточности, когда положительный венный пульс и симптом пульсации печени еще отсутствуют. Далее, в отличие от митрального систолический шум трикуспидальной недостаточности, как правило, не проводится в левую подмышечную область, более или менее резко «обрываясь» кнаружи от левой границы сердца (Г. Г. Гельштейн, Л. М. Фитилева). Наконец, такой шум, по нашим данным, обычно хорошо проводится и выслушивается над правой внутренней яремной веной.

Точки аускультации сердечных шумов

В диагностике заболеваний сердца имеет важное значение выбор точек аускультации для обнаружения и оценки тех или иных сердечных шумов. К настоящему времени известно 10 точек аускультации и 6 точек эндоаускультации сердца. Прежде всего, сердце выслушивается в четырех основных местах: у верхушки сердца — левый желудочек; во втором межреберье справа у грудины — аортальный клапанный аппарат; во втором межреберье слева у грудины — легочная артерия; на нижнем конце грудины — правый желудочек. Здесь аускультируются и тоны, и шумы сердца.

Кроме того, описан ряд дополнительных точек. В 1867 г. С, П. Боткин обратил внимание на точку у места прикрепления III левого ребра или в третьем межреберье у грудины, где лучше всего выслушивается шум нанальной недостаточности аортальных клапанов. Это пятая точка. В некоторых случаях аортальной недостаточности диастолический шум бывает хорошо слышен несколько кнаружи от точки Боткина, по левой парастернальной линии — в точке Эрба. Иногда место в третьем левом межреберье у грудины, обнимающее эти две точки, называют точкой Боткина—Эрба (А. Л. Мясников), которая почти соответствует проекции аортального клапанного аппарата на переднюю грудную стенку.

Шестая точка описана в 1868 г. немецким клиницистом Б. Наунином; она находится несколько выше точки Боткина — во втором межреберье слева у грудины (по верхнему краю III ребра). В точке Наунина в ряде случаев хорошо выслушивается систолический шум недостаточности митрального клапана, особенно в начале заболевания. Хорошая проводимость митрального систолического шума в эту точку объясняется тем, что он возникает под ней в левом предсердии.

Седьмая точка служит целям аускультации, трехстворчатого клапана в случае опущения сердца, его гипертрофии или дилатации правого желудочка. Она описана Ц. А. Левиной в 1949 г. и находится на мечевидном отростке или под ним.

Восьмая — мезокардиальная точка аускультации сердца располагается в четвертом (иногда в пятом — при значительном расширении сердца) межреберье по левой окологрудинной линии. Она приблизительно соответствует месту прикрепления передней сосочковой мышцы левого желудочка к его стенке и является местом хорошей слышимости внутрижелудочковых систолических хордальных шумов. Вибрация сухожильных нитей, особенно при резкой их деформации, хорошо передается в эту точку по сосочковой мышце. Проведение грубого систолического шума в мезокардиальную точку свидетельствует о значительной деформации клапанного аппарата (в частности — сухожильных нитей) и в большинстве случаев — о сужении клапанного отверстия. Точка описана нами (1955, 1959, 1960).

Девятая — югулярная — точка аускультации сердца находится на дне яремной ямки. Здесь хорошо выслушиваются самые слабые систолические шумы сужения аортального отверстия и деформации аортальных клапанов, которые еще не слышны во второй точке аускультации. Более громкие шумы здесь особенно хорошо определяются. Тут же можно отметить шумы при склеротическом поражении аорты и ее аневризме. При пальпации дуги аорты в этой точке шумы легко дифференцируются посредством погружения указательного пальца: при аортальном стенозе толчок стенки аорты меньше нормального, при склерозе и особенно аневризме он усилен. Вероятно, эта точка аускультации использовалась и ранее, но мы специально заострили на ней внимание в 1960 г.

Читайте также: Соленоидный клапан пежо 307

Десятая — нулевая—точка аускультации и фонографии сердца, как ее называют в Институте грудной хирургии, находится в пятом левом межреберье по передней подмышечной линии. В отличие от фонограмм, записанных в первой точке (с области верхушки сердца), фонограммы, снятые в этом месте, более нетко и типично отображают звуковую картину стеноза левого венозного отверстия (Г. Г, Гельштейп и Л. М. Фитилева, 1959).

Часть хирургов пользуется для фонографии, главным образом, другой нумерацией точек аускультации. Первая точка совпадает с вышеуказанной, второй — они используют мезокардиальную, третьей — точку на конце грудины и слева от нее, четвертой — второе межреберье справа, пятой — то же слева (Л. М. Фитилева). Конечно, нумерация — вопрос не принципиальный. Но нам кажется, что исторически сложившуюся нумерацию следовало бы сохранить.

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Видео методики аускультации сердца

— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология»

Видео:Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать

5. Места проекции клапанов сердца на грудную клетку и точки их выслушивания.

Места проекции клапанов на переднюю грудную стенку.

Проекция левого предсердно-желудочкового (митрального) клапана — слева от грудины в области прикрепления III ребра.

Проекция правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана — на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа.

Проекция клапана легочного ствола — во втором межреберье слева от грудины.

Проекция клапана аорты — посреди грудины на уровне хрящей III ребер.

Схема проекции клапанов сердца на переднюю грудную стенку (А — проекция клапана аорты; Л — проекция клапана легочного ствола; М — проекция митрального клапана; Т — проекция трехстворчатого клапана) и основные точки выслушивания шумов сердца: 1 — верхушка сердца (проводятся шумы с митрального клапана); 2 — второе межреберье у правого края грудины (клапан аорты); 3 — второе межреберье у левого края грудины (клапан легочного ствола); 4 — тело грудины над мечевидным отростком (трехстворчатый клапан); 5 — точка Боткина—Эрба — четвертое межреберье слева от грудины (проводятся диастолический шум аортальной недостаточности и шумы митрального клапана); римскими цифрами обозначены ребра.

Выслушивание сердца в местах истинной проекции клапанов в связи с очень близким их расположением друг от друга не позволяет определить, какой из клапанов поражен. Восприятие звуков, возникающих в сердце, зависит не только от близости проекции клапанов, где возникают звуковые колебания, но и от проведения этих колебаний по сердечной мышце и по току крови. Поэтому клиническими исследованиями установлены точки на грудной клетке, где наиболее хорошо выслушиваются звуковые явления, связанные с деятельностью каждого клапана.

Точка аускультации митрального клапана (1 точка)— область верхушеч­ного толчка, поскольку колебания хорошо проводятся плотной мышцей левого желудочка, и верхушка сердца во время систолы ближе всего подходит к пере­дней грудной стенке.

Точка аускультации клапана аорты (2 точка) — второе межреберье справа у края грудины, где аорта ближе всего подходит к передней грудной стенке.

Точка аускультации клапана легочного ствола (3 точка) — место наилучшего выслушивания совпадает с его истинной проекцией, т. е. располагается во втором межреберье слева от грудины.

Точка аускультации трехстворчатого клапана (4 точка) — нижний конец грудины у основания мечевидного отростка грудины (область правого желудочка).

При недостаточности аортального клапана шум лучше выслушивается при аускультации точки, расположенной (5 точ­ка аускультации — точка Боткина-Эрба) слева от грудины в месте прикрепления III—IV ребер.

Видео:Пролапс митрального клапана. Симптомы и лечениеСкачать

6. Правила аускультации сердца.

1. Сердце необходимо выслушивать в различных положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки (например, после повторных приседаний).

2. Сердце лучше выслушивать при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха (чтобы не мешали дыхательные шумы). Рекомендуется делать команды при выслушивании каждой точки: «Сделайте вдох — выдох», «задержите дыхание».

Читайте также: Балансировочный автоматический клапан ballorex dynamic ду 15

3. Аускультацию сердца необходимо проводить в строгой последовательности (с 1-й по 5-ю точки последовательно). Звучание II тона необходимо сравнить во 2-й и 3-ей точках аускультации.

4. При выявлении каких-либо изменений в точках аускультации тщательно выслушивают всю область сердца.

3. Для улучшении аускультации звуковых явлений, связанных с патологией митрального клапана, необходимо придать больному положение на левом боку, когда верхушка сердца ближе подходит к грудной стенке; поражение клапана аорты лучше обнаруживаются при аускультации больного в вертикальном положении со скрещенными и поднятыми над головой руками и в положении ле­жа на правом боку.

Видео:Недостаточность аортального клапана.Скачать

Митральная (клапанная) недостаточность (I34.0)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Видео:Аускультация сердца, основные тоныСкачать

Общая информация

Краткое описание

Хроническая митральная регургитация (недостаточность) — поражение аппарата митрального клапана (створок, сухожильных хорд, папиллярных мышц), при котором возникает обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы.

Среди наиболее часто встречаемых поражений клапанов сердца митральная регургитация занимает второе место после аортального стеноза.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Видео:Пролапс митрального клапана. Что это и как быть.Скачать

Классификация

Классификация митральной регургитации — критерии АСС/АНА (Американский кардиологический колледж/ Американская ассоциация сердца)

Видео:13 лет после операции на сердце. Механический аортальный клапан. Жизнь клапанщика.Скачать

Этиология и патогенез

Органическая митральная регургитация включает все причины, при которых аномалия клапана является первичной причиной болезни, в отличие от ишемической и функциональной митральной регургитации, которая является следствием заболеваний левого желудочка.

Видео:Борис Тодуров: чем опасны пороки клапанов сердца и как их распознать? ► О пороках сердца #5Скачать

Эпидемиология

Видео:Недостаточность митрального клапанаСкачать

Клиническая картина

Cимптомы, течение

В стадии компенсации у больных не отмечается субъективных ощущений и они могут выполнять значительную физи­ческую нагрузку. Порок может быть выявлен случайно при медицинском осмотре.

В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания могут отмечаться следующие проявления:

1. Одыш­ка при физической нагрузке и сердцебиение — при снижении сократительной функции левого желудочка и повышении давления в малом круге кровообращения.

3. При развитии хронических застойных явлений в легких появляется кашель, сухой или с отделением небольшого количества мокроты, часто с примесью крови (кровохарканье).

4. При нарастании симптомов правожелудочковой недостаточности наблюдаются отеки на ногах и боль в правом подреберье, возникающая из-за увеличения печени и растяжения ее капсулы.

7. При значительной регургитации слева от грудины наблюдается сер­дечный горб, являющийся следствием выраженной гипертрофии левого желудочка (в особенности при развитии порока в детском возрасте). Определяется уси­ленный и разлитой верхушечный толчок, который локализуется в пятом межреберье кнаружи от среднеключичной линии и свидетельствует о гипертрофии и усиленной работе левого желудочка.

При аускультации сердца определяется ослабление или полное отсутствие I тона сердца в результате нарушения механизма захло­пывания митрального клапана (отсутствия «периода замкнутых кла­панов»), а также волны регургитации.
Акцент II тона над легочной артерией, как правило, выражен умеренно и возникает при развитии застой­ных явлений в малом круге кровообращения. Также над легочной артерией часто выслушивается расщепление II тона, которое связано с запаз­дыванием аортального компонента тона (увеличивается продолжительность периода изгнания крови из левого желудочка).
Вследствие того, что увеличенное количество крови из левого предсердия усиливает колебания стенок желудочка, на верхушке сердца часто определяется глухой III тон.

Читайте также: Pvc 5 30 dn 15 автоматический клапан регулятор перепада давления

Видео:Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать

Диагностика

— дилатация левых отделов сердца;
— избыточная экскурсия межжелудочковой перегородки;
— разнонаправленное движение митральных створок во время диастолы;
— отсутствие диастолического смыкания створок митрального клапана;
— признаки фиброза (кальциноза) передней створки;
— увеличение полости правого желудочка.

5. Допплер-ЭхоКГ дает возможность оценить степень выражен­ности митральной регургитации. Турбулент­ный систолический поток крови в полости левого предсердия, корре­лирующий с выраженностью регургитации, является прямым признаком порока .

Видео:Вопросы врачу. Двустворчатый аортальный клапанСкачать

Дифференциальный диагноз

Митральную регургитацию дифференцируют со следующими состояниями:
— гипертрофическая кардиомиопатия;
— легочная или трикуспидальная регургитация;
— дефект межжелудочковой перегородки;
— у пожилых больных необходимо дифференцировать митральную регургитацию с кальцинированным аортальным стенозом.

1. Гипертрофическая кардиомиопатия. При данном заболевании на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Это может стать поводом для диагностики недостаточности митрального клапана при поверхностном обследовании больного. Вероятность диагностической ошибки возрастает в тех случаях, когда у больных гипертрофической кардиомиопатией систолический шум сочетается с ослаблением 1-го тона и экстратонами. Эпицентр шума, как и при недостаточности митрального клапана, может располагаться на верхушке сердца и в точке Боткина.
Различие заключается в том, что при кардиомиопатии шум усиливается при вставании и при проведении пробы Вальсальвы, а при митральной недостаточности он проводится в подмышечную впадину.
При гипертрофической кардиомиопатии ЭхоКГ выявляет асимметричную гипертрофию межжелудочковой перегородки (важный признак заболевания).

3. Другие приобретенные пороки сердца.

При дефекте межжелудочковой перегородки отмечаются следующие проявления:
— шум обычно грубый, занимает всю систолу; punctum maximum — в 3-м межреберье слева, хорошо проводится не только влево, но и вправо, за грудину;
— определяется увеличение границ сердца влево, вверх и вправо;
— у 70% детей с дефектом межжелудочковой перегородки отмечается систолическое дрожание в третьем — четвертом межреберье слева от грудины (в анамнезе зачастую присутствуют указания на наличие симптомов недостаточности кровообращения на первом году жизни).
Электрокардиограмма:
— возможно отклонение электрической оси сердца влево, вправо или нормальное ее расположение;
— признаки гипертрофии правого и левого желудочков, правого предсердия.
Фонокардиограмма: пансистолический, высокочастотный, лентовидный шум с punctum maximum в точке Боткина.
Рентгенологически наблюдаются признаки увеличения обоих желудочков, симптомы гипертензии малого круга кровообращения.

При дефекте межпредсердной перегородки характерно наличие в анамнезе указаний на повторные пневмонии. Систолический шум выслушивается слева от грудины во втором — третьем межреберье, лучше проводится к основанию сердца и на сосуды.
Электрокардиография: отмечается отклонение электрической оси сердца вправо, выявляются гипертрофия правого предсердия и правого желудочка. Часто определяется неполная блокада правой ножки предсердно-желудочкового пучка.
При рентгенологическом исследовании также выявляется гипертрофия правого предсердия и правого желудочка.

Видео:Аортальная недостаточность - "Просто о сложном"Скачать

Осложнения

Видео:Недостаточность митрального клапана. Симптомы, диагностика и лечениеСкачать

Лечение

Отсутствуют специфические консервативные методы лечения митральной недостаточности.
Развивающуюся сердечную недостаточность лечат общепринятыми методами. По показаниям назначают:
— мочегонные препараты;
— периферические вазодилататоры (в том числе ингибиторы АПФ);
— блокаторы β-адренорецепторов (в том числе — карведилол);
— сердечные гликозиды;
— антикоагулянты.
Показано ограничение физических нагрузок, ограничение потребления натрия. В поздних стадиях для уменьшения вероятности венозного тромбоза и легочной эмболии назначают антикоагулянты и рекомендуют бинтовать ноги эластичными бинтами.

Хирургическое лечение недостаточности левого предсердно-желудочкового клапана предполагает замену клапана подходящим протезом или клапанной тканью.

Показания к операции при тяжелой хронической митральной регургитации, обусловленной органическим поражением клапана

«Симптомные» пациенты с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка > 30% и конечносистолическим размером (КСР)

«Бессимптомные» пациенты с дисфункцией левого желудочка (КСР > 45 мм и/или ФВ левого желудочка

«Бессимптомные» пациенты с сохраненной функцией левого желудочка и фибрилляцией предсердий (ФП) или легочной гипертензией (систолическое давление в легочной артерии > 50 мм рт. ст. в состоянии покоя

Пациенты с тяжелой дисфункцией левого желудочка (ФВ левого желудочка 55 мм)

«Бессимптомные» пациенты с сохраненной функцией левого желудочка, высокой вероятностью стойкого эффекта клапаноберегающей операции с низким риском хирургического вмешательства

Пациенты с тяжелой дисфункцией левого желудочка (ФВ левого желудочка 55 мм), рефрактерные к медикаментозной терапии с низкой вероятностью выполнения клапаносберегающей операции, без тяжелых сопутствующих заболеваний

Лечение бессимптомных больных является областью различных противоречий. В таких случаях показания к хирургическому лечению зависят от стратификации риска и возможности восстановления клапана.

Методы оперативного лечения митральной недостаточности:

📸 Видео

Пролапс митрального клапана. Когда бить тревогу?Скачать

ХИРУРГИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНАСкачать

Недостаточность аортального клапана. СимптомыСкачать

Детская Эхокардиография (УЗИ сердца) - Двустворчатый (бикуспидальный) аортальный клапан у ребенкаСкачать

Порок сердца. Стеноз аортального клапана.Скачать

Двухстворчатый аортальный клапан и физическая активностьСкачать

Пролапс митрального клапана: лечить или нет?Скачать