Выраженный стеноз митрального клапана (2 видео)

Митральный стеноз — сужение левого атриовентрикулярного отверстия вследствие срастания между собой створок двустворчатого клапана, изменения подклапанных структур и фиброзной дегенерации клапанного кольца. Это создает препятствия току крови из левого предсердия и сопровождается уменьшением ударного объема и минутного объема кровообращения. Митральный стеноз ведет к возникновению синдрома легочной гипертензии.

Наиболее часто причиной возникновения митрального стеноза является ревматизм. Стенозирование левого атриовентрикулярного отверстия отмечается у 25% больных с заболеваниями сердца ревматического генеза. Приблизительно у 40% пациентов формируется комбинированный митральный порок (стеноз и недостаточность) (рис. 1).

Вторым о частоте является митральный стеноз врожденной этиологии (врожденный митральный стеноз, синдром Лютембаше, трехпредсердное сердце, врожденная мембрана в полости левого предсердия).

К стенозированию левого атриовентрикулярного отверстия могут также приводить опухоли (миксома), наличие шаровидного тромба в полости левого предсердия, крупные вегетации при инфекционном эндокардите митрального клапана.

Рис. 1
Иссеченный митральный клапан. Створки резко фиброзно изменены. Отверстие митрального клапана щелевидное. В толще створок — отложения солей кальция.

Очень редко митральный стеноз может быть осложнением системной красной волчанки, ревматоидного артрита, злокачественного карциноида, мукополисахаридоза Гунтера-Харлей.

Классификация. Наиболее широкое распространение в России получила классификация митрального стеноза, предложенная А.Н. Бакулевым и Е.А. Дамир. Она включает 5 стадий развития порока:

I – стадия полной компенсации кровообращения. Больной не предъявляет никаких жалоб, однако при объективном обследовании обнаруживаются признаки, характерные для митрального стеноза. Площадь митрального отверстия составляет 3-4 см 2 , размер левого предсердия — не более 4 см.
II – стадия относительной недостаточности кровообращения. Больной жалуется на одышку, возникающую при физической нагрузке, выявляются признаки гипертензии в малом круге кровообращения, несколько повышено венозное давление, однако выраженных признаков недостаточности кровообращения не выявляется. Площадь митрального отверстия около 2 см 2 . Размер левого предсердия от 4 до 5 см.
III – начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения. В этой стадии имеются явления застоя в малом и большом кругах кровообращения. Сердце увеличено в размерах. Венозное давление значительно повышено. Отмечается увеличение печени. Площадь митрального отверстия составляет 1-1,5 см 2 . Размер левого предсердия — 5 см и более.
IV – стадия резко выраженной недостаточности кровообращения со значительным застоем в большом круге. Сердце значительно увеличено в размерах, печень больших размеров, плотна. Высокое венозное давление. Иногда небольшой асцит и периферические отеки. К этой стадии также относятся и больные с мерцательной аритмией. Терапевтическое лечение дает улучшение. Митральное отверстие менее 1 см 2 , размер левого предсердия превышает 5 см.
V – соответствует терминальной дистрофической стадии недостаточности кровообращения по В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско. Отмечаются значительное увеличение размеров сердца, большая печень, резко повышенное венозное давление, асцит, значительные периферические отеки, постоянная одышка, даже в покое. Терапевтическое лечение не дает эффекта. Площадь митрального отверстия менее 1 см 2 , размер левого предсердия более 5 см.

Клиническая картина. Основной жалобой больных митральным стенозом является одышка как следствие уменьшения минутного объема кровообращения и нарушения механизма внешнего дыхания. Интенсивность ее находится в прямой зависимости от степени сужения митрального отверстия. Сердцебиение — второй после одышки признак митрального стеноза и представляет собой проявление компенсаторного механизма в условиях недостаточного минутного объема кровообращения. Кровохарканье и отек легких встречаются реже и возникают главным образом при сочетании ревматического васкулита с выраженным застоем в легочных венах и бронхиальных сосудах. Реже кровохарканье связано с инфарктом легкого. Отек легких обусловлен выраженной гипертензией малого круга в сочетании с левожелудочковой недостаточностью. Возникающая при этом гипоксия приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и проникновению жидкой фракции крови в альвеолы. Кашель — частый признак митрального стеноза и, как правило, связан с застойным бронхитом. Боли в области сердца — менее постоянный признак этого порока, они появляются лишь при значительном увеличении левого предсердия, сопровождающегося сдавлением левой венечной артерии. Общая физическая слабость весьма характерна для митрального стеноза и является следствием хронической гипоксии организма, в частности скелетной мускулатуры.

Читайте также: Промывка гидрокомпенсаторов хендай акцент 16 клапанов

Клинические проявления митрального стеноза весьма разнообразны. Он может маскироваться нарушениями внутрисердечной гемодинамики от других причин, может вообще не вызывать субъективных ощущений и в то же время обусловить внезапный приступ острой сердечной недостаточности со смертельным исходом.

Диагностика. В типичных случаях отмечается бледность кожных покровов с цианозом губ, щек, кончика носа. Аускультативные данные весьма характерны: «хлопающий», «пушечный» первый тон, акцент и раздвоение второго тона над легочной артерией. Второй компонент этого тона регистрируется в виде «щелчка». Диастолический шум с пресистолическим усилением над верхушкой сердца — характерный аускультативный признак митрального стеноза, если сохраняется синусовый ритм. При тахикардии перечисленные аускультативные признаки могут отсутствовать. Поэтому при обследовании больного необходимо добиться уменьшения частоты сердечных сокращений (успокоить, придать больному горизонтальное положение, возможно, прибегнуть к медикаментозным средствам), после чего повторить аускультацию и фонокардиографию.

Рентгенологические признаки достаточно характерны: сердце митральной конфигурации с резким расширением легочной артерии и ушка левого предсердия, выраженный застой в сосудах легких смешанного характера, в тяжелых случаях — признаки гемосидероза. На рентгенограмме в правой боковой проекции видно увеличение правого желудочка с заполнением ретростернального пространства. Контрастированный пищевод в этой проекции отклоняется по дуге малого радиуса (до 6 см), что свидетельствует об увеличении левого предсердия.

Характерным электрокардиографическим признаком являются отклонение электрической оси сердца вправо, признаки гипертрофии правого желудочка и левого предсердия, а также мерцательной аритмии в более поздние стадии заболевания. Фонокардиографические признаки, как правило, соответствуют да иным аускультации. Весьма характерны эхокардиографические данные, позволяющие с большой точностью измерить митральное отверстие, составить представление о характере анатомических изменений клапана (рис. 2, а, б), распознать наличие тромбоза левого предсердия и оценить функцию сердца.

Лечение. Основным методом лечения больных с митральным стенозом является хирургический. Оперативное лечение показано пациентам с заболеванием II-IV стадий. Больные с I стадией в операции не нуждаются. Пациентам с V стадией митрального стеноза хирургическое лечение абсолютно противопоказано, так как оно сопряжено с очень высоким риском.

При митральном стенозе возможно выполнение как закрытых (т.е. без использования искусственного кровообращения), так и открытых (в условиях искусственного кровообращения) оперативных вмешательств. В последнюю группу входят клапансохряняющие вмешательства (открытая митральная комиссуротомия), а также протезирование клапана искусственным протезом.

При неосложненном митральном стенозе возможно выполнение закрытой митральной комиссуротомии. Операция заключается в пальцевом или инструментальном расширении митрального отверстия путем разделения сращений митрального клапана в области комиссур с подклапанными структурами. Закрытая митральная комиссуротомия может быть выполнена из лево- или правостороннего доступа к сердцу, однако, в настоящее время она, в основном, выполняется из правосторонней переднебоковой торакотомии. Этот доступ обеспечивает, при необходимости, возможность перехода к коррекции порока в условиях искусственного кровообращения. При выполнении вмешательства из правостороннего доступа к сердцу палец и инструмент вводят к митральному клапану через межпредсердную борозду (рис. 3, а, б). В случаях наличия в левом предсердии тромба, обширного кальциноза митрального клапана, неэффективности попыток закрытой комиссуротомии, а также при возникновении выраженной недостаточности клапана (II и более степени) после разделения комиссур или повреждения клапанных структур переходят к открытой коррекции порока в условиях искусственного кровообращения.

	Рис. 2. А Эхокардиографическое исследование больного с митральным стенозом в В-режиме по продольной оси. Митральное отверстие сужено, с отложениями кальцинатов по свободному краю.
	Рис. 2. Б Эхокардиографическое иследование у того же больного по короткой оси. Визуализируется митральный клапан. Отверстие резко уменьшено, в виде «рыбьего рта».

Рис. 3, а. Вскрытие левого предсердия при операции закрытой митральной комиссуротомии. Доступ через межпредсердную борозду.

Выполнение открытой митральной комиссуротомии заключается в рассечении комиссур и подклапанных сращений стенозированного митрального клапана под контролем зрения в условиях искусственного кровообращения (Рис. 4). При невозможности сохранения клапана (при тяжелых подклапанных сращениях, массивном кальцинозе, наличии признаков активного инфекционного эндокардита), а также в случае возникновения недостаточности митрального клапана после предшествующих комиссуротомий выполняют его протезирование (рис. 5) с использованием искусственных или биологических протезов (рис. 6).

Одним из возможных методов коррекции митрального стеноза при его неосложненном течении является чрескожная баллонная дилатация. Суть метода заключается в проведении под рентгеновским и ультразвуковым контролем специального баллона в отверстие митрального клапана и его расширении посредством резкого раздувания баллона, вследствие чего обеспечивается разделение створок клапана и ликвидация стеноза. Инструментарий к митральному клапану может быть доставлен при помощи двух доступов: антеградного (из бедренной вены через межпредсердную перегородку в левое предсердие) или ретроградного (из бедренной артерии в левый желудочек).

В целом результаты оперативного лечения неосложненного митрального стеноза хорошие. Сразу же после операции больные отмечают уменьшение одышки, постепенно исчезают явления недостаточности кровообращения. Отдаленные результаты зависят от исходного состояния больных и стадии порока, в которой предпринято оперативное вмешательство. Наилучшие они, если операция выполнена во II-III стадии, когда вторичные изменения во внутренних органах, обусловленные недостаточностью кровообращения, носят обратимый характер. Подавляющее число таких больных через 4-12 мес. возвращаются к своей прежней работе. Оперативное лечение в стадии тяжелых расстройств общего кровообращения с необратимыми морфологическими изменениями во внутренних органах (склеротическая фаза легочной гипертензии, сердечный цирроз печени, тяжелые дистрофические изменения миокарда и пр.) не позволяет получить достаточно полной реабилитации пациентов и стабильности достигнутых результатов в отдаленные сроки. Все больные, перенесшие оперативное лечение, должны находиться под наблюдением ревматолога и получать сезонное противоревматическое лечение, так как сохраняется опасность развития рестеноза или формирования недостаточности клапана, по поводу которых часто необходимо повторное оперативное вмешательство.

Содержание

Выраженный стеноз митрального клапана
Советы при митральном стенозе
1. Что является основной причиной стеноза митрального клапана?
2. Каковы редкие причины митрального стеноза?
3. С какой опухолью сердца нужно дифференцировать митральный стеноз?
4. Кто чаще страдает митральным стенозом: мужчины или женщины?
5. Что такое синдром Лютамбаше (Lutembacher)?
6. Что такое формула Горлина (Gorlin)?
7. Каков нормальный размер митрального клапана?
8. В какую фазу сердечного цикла кровь в норме проходит через митральный клапан?
9. Каков патофизиологический механизм митрального стеноза?
10. Какие гемодинамические изменения способствуют проявлению симптомов митрального стеноза?
11. Каков первый симптом митрального стеноза?
12. Каковы возможные осложнения митрального стеноза?
13. В каких случаях при митральном стенозе показана антикоагулянтная терапия?
14. Каковы объективные признаки митрального стеноза?
15. Как подтверждается диагноз?
16. Какие лекарственные препараты применяются при митральном стенозе?
17. Как протекает митральный стеноз без лечения?
18. Каковы показания к хирургическому вмешательству при митральном стенозе?
19. Какие виды операций применяются для лечения митрального стеноза?
20. В каких случаях показана баллонная митральная комиссуротомия?
21. Каковы достоинства и недостатки баллонной комиссуротомии митрального клапана?
22. В чем заключаются положительные и отрицательные стороны открытой хирургической комиссуротомии митрального клапана?
23. Каковы достоинства и недостатки протезирования митрального клапана?
Учебное видео аускультации сердца
🎥 Видео

Видео:Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать

Выраженный стеноз митрального клапана

Видео:Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать

Советы при митральном стенозе

1. Что является основной причиной стеноза митрального клапана?

Почти всегда причиной стеноза митрального клапана является ревматическая атака. Симптомы митрального стеноза обычно не проявляются по меньшей мере в течение 10 лет после острой ревматической атаки. В большинстве случаев они появляются на четвертом или пятом десятке лет жизни.

2. Каковы редкие причины митрального стеноза?

К редким причинам относятся системный волчаночный эритематоз, злокачественный карциноид и ревматоидный артрит. Врожденный митральный стеноз является редким заболеванием, проявляющимся в младенческом или раннем детском возрасте, и почти всегда сопровождается другими аномалиями.

3. С какой опухолью сердца нужно дифференцировать митральный стеноз?

С миксомой левого предсердия.

4. Кто чаще страдает митральным стенозом: мужчины или женщины?

Женщины (соотношение мужчин и женщин: 2:3).

5. Что такое синдром Лютамбаше (Lutembacher)?

Это митральный стеноз, сочетающийся с дефектом межпредсердной перегородки.

6. Что такое формула Горлина (Gorlin)?

Это формула выражает отношение поперечного градиента клапана к скорости кровотока в клапане. Она позволяет вычислить поперечную площадь клапана. В упрощенном виде формула Горлина выглядит так:

7. Каков нормальный размер митрального клапана?

Поперечная площадь митрального клапана в норме составляет 4-6 см 2 . При легком митральном стенозе она составляет менее 2 см 2 , а при тяжелом — менее 1 см 2 .

8. В какую фазу сердечного цикла кровь в норме проходит через митральный клапан?

9. Каков патофизиологический механизм митрального стеноза?

По мере сужения митрального клапана требуется все более высокий градиент давления для перемещения крови из левого предсердия в левый желудочек; давление в левом предсердии прогрессивно увеличивается. Повышенное давление в левом предсердии ретроградно передается в легочные вены и капилляры и, в конечном итоге, в легочные артерии.

При повышении давления в левом предсердии приблизительно до 25 мм рт. ст., давление в легочных капиллярах повышается настолько, что развивается отек легких.

Например, чтобы поддержать адекватное давление наполнения левого желудочка при площади митрального клапана 1-2 см2, требуется градиент давления в 20 мм рт. ст. Нормальное конечно-диастолическое давление в левом желудочке в 5 мм рт. ст. вызывает давление в левом предсердии 25 мм рт. ст. Давление в левом предсердии повышается, если возрастает скорость кровотока через клапан (повышенный сердечный выброс).

Следовательно, при увеличении сердечного выброса на фоне митрального стеноза, давление в левом предсердии прогрессивно возрастает, что способствует развитию отека легких. Субъективным симптомом является одышка.

10. Какие гемодинамические изменения способствуют проявлению симптомов митрального стеноза?

а) Тахикардия. Поскольку кровь проходит через митральный клапан во время диастолы, любой фактор, сокращающий продолжительность диастолы (тахикардия), означает, что у крови меньше времени для прохождения через стенозированный клапан.

б) Исчезновение предсердного импульса. Для прохождения крови через стенозированный клапан требуется градиент давления, и пресистолическое сокращение предсердия дает приблизительно 30% необходимого градиента. Исчезновение предсердного импульса означает снижение давления в левом предсердии, способного протолкнуть кровь в левый желудочек. В любой ситуации кровь возвращается в левое предсердие, повышая давление в нем.

11. Каков первый симптом митрального стеноза?

Это — одышка, первоначально возникающая при двух состояниях:

а) Физическое напряжение. Повышение давления в левом предсердии происходит вследствие увеличения потока крови через стенозированный клапан за меньшее количество времени (более высокий сердечный выброс и более короткая диастола в сочетании с тахикардией).

б) Мерцательная аритмия. Со временем повышенное давление в левом предсердии растягивает его, и у больного развивается мерцательная аритмия. С исчезновением предсердного импульса и с тахикардической реакцией желудочка па мерцание предсердий, давление в левом предсердии повышается.

12. Каковы возможные осложнения митрального стеноза?

Выраженный застой в легочных венах может вызвать кровохарканье. Осложнением мерцательной аритмии является тромбоэмболия. При инфицировании деформированного клапана может развиться эндокардит. Легочная гипертензия часто развивается в результате:
(1) ретроградного распространения повышенного давления из левого предсердия;
(2) рефлекторной легочной вазоконстрикции при растяжении левого предсердия;
(3) гипертрофии легочных артерий, ведущей к перестройке сосудистой сети легких.

13. В каких случаях при митральном стенозе показана антикоагулянтная терапия?

При мерцательной аритмии. В мерцающих предсердиях создаются условия к образованию сгустков, особенно в ушке левого предсердия. Без антикоагулянтов риск тромбоэмболии возрастает, как минимум, па 20%. Эмболы могут выбрасываться в любом направлении, но в 50% случаев они попадают в мозг. Эмболия коронарной артерии может вызвать инфаркт миокарда.

14. Каковы объективные признаки митрального стеноза?

При аускультации можно услышать щелчок открытия митрального клапана После него следует низкий диастолический шум, лучше всего различимый на верхушке левого желудочка.

15. Как подтверждается диагноз?

При помощи допплер-эхокардиографии, способной определить степень тяжести митрального стеноза.

16. Какие лекарственные препараты применяются при митральном стенозе?

• Бета-адреноблокаторы (метопролол или атенолол) замедляют скорость желудочковых сокращений примерно до 50-70 ударов в мин.
• Дигоксин замедляет скорость желудочковых сокращений у больных с мерцательной аритмией. Назначается дополнительно к бета-адрепоблокаторам и не влияет па частоту сердечных сокращений при отсутствии мерцательной аритмии.
• Диуретики (фуросемид) в значительной степени облегчают состояние при отеке легких.
• Кумадин (Coumadin) может использоваться у больных с мерцательной аритмией.

17. Как протекает митральный стеноз без лечения?

До начала широкого применения операций на митральном клапане около 50% больных умирали в течение 10 лет после диагностики митрального стеноза.

18. Каковы показания к хирургическому вмешательству при митральном стенозе?

Хирургическое вмешательство показано при наличии симптомов умеренного или тяжелого митрального стеноза. Даже если лекарственная терапия уменьшает эти симптомы, заболевание может быстро прогрессировать, повышая оперативный риск.

19. Какие виды операций применяются для лечения митрального стеноза?

Баллонная вальвулопластика, хирургическая митральная комиссуротомия и протезирование митрального клапана.

20. В каких случаях показана баллонная митральная комиссуротомия?

Баллонная комиссуротомия показана при отсутствии кальцификации кольца или створок митрального клапана, а также регургитации крови (недостаточности митрального клапана) и небольшом или полном отсутствии стеноза или сращения сухожильных хорд клапана. Эти факторы обычно выявляются при эхокардиографии. При соответствующем отборе больных баллонная митральная комиссуротомия считается методом выбора во многих кардиологических центрах.

21. Каковы достоинства и недостатки баллонной комиссуротомии митрального клапана?

Баллонная комиссуротомия представляет собой альтернативу хирургической комиссуротомии и потенциально способна снизить количество осложнений. Летальность при этой процедуре составляет 4%. Осложнения включают инсульт (3%), разрыв сердца (4%), тяжелую недостаточность митрального клапана, требующую хирургического вмешательства (2%), и стойкий дефект межпредсердной перегородки (20%).
Необходимость в повторной операции на клапане возникает приблизительно у 10% больных в течение 5 лет.

22. В чем заключаются положительные и отрицательные стороны открытой хирургической комиссуротомии митрального клапана?

Митральная комиссуротомия — превосходная операция, позволяющая точно выполнить пластику клапана под визуальным контролем. Она позволяет устранить стеноз всех участков клапана, удалить тромб из левого предсердия и зашить ушко. У 30% больных с митральным стенозом одновременно наблюдаются некоторые элементы недостаточности митрального клапана, которые могут быть устранены одновременно с комиссуротомией при помощи кольцевой пластики.

Летальность при митральной комиссуротомии составляет 0-2%, а количество рецидивов — 2% в год.

23. Каковы достоинства и недостатки протезирования митрального клапана?

Достоинство протезирования митрального клапана состоит в полном устранении стеноза. Однако эта операция сопровождается высоким риском летальности (6%). После протезирования митрального клапана больной подвержен всем факторам риска, характерным для искусственных клапанов, включая эндокардит, тромбоэмболию и кровотечения в результате антикоагулянтной терапии. Если во время операции возникает необходимость в удалении всего митрального клапана, функция левого желудочка может надолго ухудшиться.