Аннотация
Приведен анализ отдаленных результатов аортального протезирования, выполненного у 174 больных, в том числе у 80 человек перенесших изолированное протезирование аортального клапана и 94 человек после двухклапанного протезирования.
Annotation
The results of the long-term follow-up of 174 patients which were undergone the aortic valve replacement including 80 patients after the replacement of aortic valve only, and 94 patients after bivalvular replacement.
Номера и рубрики
ВА-N21 от 28/03/2001, стр. 56-58 /.. Оригинальные исследования
Протезирование аортального клапана (АК) считается основным методом лечения больных с пороком данного клапана, обеспечивающим профилактику сердечной недостаточности и ее прогрессирования, улучшение, качества жизни и ее продолжительности. Почти 40-летний мировой опыт протезирования АК позволил существенно снизить риск операционных и непосредственных послеоперационных осложнений, благодаря совершенствованию технологии оперативного процесса и его обеспечения. Тем не менее выживание больных с протезированным АК уступает срокам дожития лиц аналогичного возраста в популяции.
Видео:Замена сердечного клапана: как продлить жизнь своего сердца?Скачать
В странах с широко развитой кардиохирургичес-кой помощью вопрос о факторах, определяющих отдаленный прогноз больных, перенесших протезирование клапанов, является предметом регулярного анализа в рамках постоянно увеличивающейся общенациональной базы данных в отношении данной категории больных. Результаты такого рода работы — основа для улучшения тактики послеоперационного ведения больных [1]. Проведение подобных исследований в нашей стране в общенациональном масштабе представляется нереальным ввиду отсутствия общей базы данных, что диктует необходимость их выполнения в стенах постоянно функционирующих кардиохирургических центров [2, 3, 4].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Из 174 больных, включенных в анализ, 80 были оперированы по поводу изолированного порока АК (1-ая группа) и 94 по поводу порока аортального и митрального клапанов сердца (2-ая группа). В 1 группе было 62 (77,5%) мужчины и 18 (22,5%) женщин, во 2 группе — 59 (63%) мужчин и 35 (37%) женщин. Возраст больных обеих групп был близок — 44,8±9,8 г и 42,7±11,3 г (р>0,1). Общий срок наблюдения равнялся 250 и 193 пациенто-лет. Среди больных с изолированным поражением АК у 29 (36%) был аортальный стеноз (АС), у 19 (24%) — аортальная недостаточность (АН) и у 32 (40%) — АС+АН. Среди 94 больных 2 группы у 43 (46%) имело место сочетание АС с митральным пороком, у 51 (54%) — сочетание АН с митральным пороком.
Причиной формирования изолированного аортального порока у 31 (39%) больного был ревматизм, у 10 (12,5%) — инфекционный эндокардит (ИЭ) (у 7 первичный и у 3 -вторичный) и у 10 (12,5%) склеро-дегенера-тивный процесс. При многоклапанном поражении у 64 (68%) порок был ревматической природы, у 27 (29%) следствием ИЭ, у 4 (2%) — врожденный и у 2 (1%) -травматической природы.
О тяжести состояния больных до операции свидетельствует то, что среди пациентов 1 группы у 57% имела место застойная сердечная недостаточность (в 2/3 случаев III и IV ф.к. NYHA), у 34% симптоматическая стенокардия и у 9% — обмороки. У больных с многоклапанным поражением симптомы застойной сердечной недостаточности регистрировались во всех случаях, достигая в 94% выраженности, соответствующей III и IV ф.к. NYHA.
При оценке отдаленных результатов учитывали выживаемость пациентов, свободу от клапан-зависимых осложнений и гемодинамический эффект операции.
Видео:Замена аортального клапанаСкачать
Выживаемость больных в отдаленном послеоперационном периоде
Из числа больных с изолированным протезированием АК в отдаленные сроки после операции умерло 8 больных (10% от общего числа; 3,2% на 100 пациенто-лет наблюдения), из числа больных, перенесших многоклапанное протезирование, 13 больных (13,8% от общего числа; 6,7% на 100 пациенто-лет). Как следует из табл. 1, больные сопоставляемых групп различались по причинам смерти: причиной гибели больных 1 группы в отдаленном периоде вдвое чаще была «кардиальная смерть, не связанная с протезированием» по сравнению со «смертью, связанной с протезированием». Во 2 группе соотношение причин смерти было обратным. В обеих группах риск смерти оказался наибольшим в первые два года после операции. Актуарные кривые выживаемости больных после протезирования аортального клапана и многоклапанного протезирования представлены на рис. 1.
Сопоставление частот выживания больных обеих групп за пятилетний срок подтверждает в целом больший риск умереть для больных с многоклапанным протезированием по сравнению с больными с протезом только АК.
Клапанзависимые осложнения
Частота обсуждаемых осложнений была сходна в обеих группах прооперированных: они регистрировались в 1 гр. у 25 больных (31,2%), во 2 гр. — у 21 (32%), у которых наблюдалось 29 и 23 различных осложнений соответственно, их распределение представлено в табл. 2.
Более половины всех осложнений в обеих группах развивались в течение первого года после операции. Самое большое количество осложнений было связано с неадекватной антикоагулянтной терапией (тром-боэмболические и геморрагические осложнения). Частота параклапанной фистулы была значительно больше после аортального протезирования, что обусловлено характерным для многих аортальных пороков каль-цинозом.
Хотя общее количество осложнений примерно одинаково в обеих группах, однако летальные исходы от клапанзависимых осложнений значительно чаще наблюдались у больных после многоклапанного протезирования (9 случаев после многоклапанного и 2 после аортального протезирования). К концу сроков наблюдения (5 лет) в 1 группе свободными от осложнений было 67% больных, во 2 группе — 59,3% (см. рис. 2).
Видео:ИННОВАЦИОННЫЙ МЕТОД ОПЕРАЦИИ ПО ЗАМЕНЕ АОРТЫ И АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА ПРИ АНЕВРИЗМАХ АОРТЫСкачать
Гемодинамический эффект операции
О функциональном статусе пациентов судили по степени тяжести сердечной недостаточности (ее изменению по сравнению с исходным функциональным классом пациентов по NYHA). Если до операции среди больных 1 группы 56% и 19% имели III и IV ф.к. СН соответственно, то через год после протезирования среди них оказалось лишь 5% больных с III ф.к., при том что 77,5% больных соответствовало по состоянию I ф.к. СН. Всех больных, у которых сохранилась тяжелая СН (III ф.к.) после операции, отличала выраженная дила-тация вследствие АН до протезирования. Отсутствие регрессии проявлений СН позволяет ретроспективно считать, что у них имели место необратимые изменения сердечной мышцы.
Во 2 группе, в которой критериям III и IV ф.к. до операции соответствовали 46% и 48% больных, через 1 год доля пациентов с такими функциональными классами СН уменьшилась до 15% и 1,5% соответственно при том, что доля больных с СН I ф.к., которых вообще не было среди пациентов данной группы, составила 45% .
Как следует из полученных результатов, выживаемость больных после протезирования аортального клапана значительно превосходит выживаемость при естественном течении порока. Известно, что после появления симптомов сердечной недостаточности у больных с аортальными пороками средний срок жизни составляет 2-3 года.
Отличие представленных результатов от сообщаемых в литературе мы не без оснований объясняем как большей тяжестью пациентов, оперируемых в отечественных клиниках, так и качеством последующего диспансерного наблюдения. С последним, в частности, нами связывается более высокая встречаемость тромбоэмболических осложнений, причина которых кроется в неадекватной антикоагулянтной терапии. Свидетельством погрешностей в ведении больных на отдаленном этапе после операции является, по нашему мнению, именно частота «специфических протезных осложнений» на фоне значительного и стабильного улучшения клинического состояния больных (регрессии у них проявлений сердечной недостаточности). В этой связи в качестве резерва улучшения отдаленного прогноза больных, перенесших операции протезирования клапанов, наряду со своевременностью осуществления оперативного вмешательства следует рассматривать оптимизацию тактики ведения больных в условиях общеполиклинической сети.
- Выживаемость больных после протезирования аортального клапана превосходит выживаемость при естественном течении порока.
- Операция протезирования аортального клапана обеспечивает хороший и стабильный гемодинамический эффект.
- Первый год после операции представляет наибольший риск для развития клапанзависимых осложнений и летальных исходов.
- Больные, перенесшие многоклапанное протезирование, являются группой риска неблагоприятных отдаленных результатов в связи с летальностью от клапанзависимых осложнений.
- Edmunds L.H., Guidelines for mortality and morbidity after valvular operations. Torac. Cardiovasc. Surg. 1988, 86: 351-355.
- Бураковский В.И., Бокерия Л.А. и др. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. — М. Медицина. 1989. 751с.
- Дамадж Абдулкарим. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана у больных с высокой степенью риска. Диссертация на. к.м.н. 1997. 104 с.
- Прокопчук Е.Ф. Непосредственные и отдаленные результаты многоклапанного протезирования. Диссертация на. к.м.н. 1999. 153 с.
Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641
Миниинвазивные операции протезирования клапана аорты
Видео:Замена аортального клапана при помощи катетера в ИзраилеСкачать
Кровь, изгоняемая сердцем, попадает в аорту. Аорта – это самый большой сосуд в организме человека, через который кровь направляется к органам и тканям. Аорта соединяется с сердцем при помощи клапана аорты. Открываясь, этот клапан способствует оттоку крови от сердца, закрываясь, он препятствует проникновению крови обратно в сердечные камеры.
Операция по замене (протезированию) клапана аорты может потребоваться в случае возникновения дисфункции (неисправности) клапана. Это, в свою очередь, может быть обусловлено двумя причинами:
- Клапан аорты сужается и не пропускает требуемое количество крови, т.е. поступление крови к организму снижается – это называется «аортальный стеноз». Среди основных причин выделяют возрастные дегенеративные изменения и ревматизм.
- Клапан «протекает», не удерживает кровь, и кровь проникает обратно в полость сердца – это называется «аортальная недостаточность». Основные причины: врождённые генетические дефекты, возрастное расширение аорты и клапанного кольца, заболевания аорты и бактериальное поражение клапана.
Операция протезирования клапана аорты подразумевает удаление вышедшего из строя клапана и замену его на искусственный. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения, т.е. на остановленном сердце, когда функцию кровоснабжения органов и тканей перенимает на себя специальный аппарат. Во время операции пациент находится в состоянии наркоза и не чувствует боли.
Впервые операция протезирования клапана аорты на искусственный клапан была выполнена в начале 1960 годов. Традиционно, операция выполняется через срединный разрез в области грудины длиной 20 см. Для того, чтобы достичь сердца, необходимо рассечь кожу, мягкие ткани, кость, расположенную в середине груди, именуемую грудиной, и специальную сердечную оболочку – перикард. Следующим этапом производится подключение аппарата искусственного кровообращения путём последовательного соединения с ним аорты и сердечных вен, а затем временная остановка сердца. Дальше, хирург рассекает аорту в поперечном направлении, чтобы увидеть аортальный клапан. Если клапан сильно повреждён, он удаляется, и на его место вшивается новый, искусственный клапан сердца. Искусственные клапаны делятся на два вида:
- Механический (металло-углеродный): долговечен, может эффективно работать десятилетиями, но требует пожизненного приёма препаратов, снижающих свёртываемость крови (антикоагулянтов), что повышает риск кровотечения;
- Биологический (созданный из ткани животных или человека): более физиологичен, но менее долговечен, служит не более 20 лет, но не требует пожизненного приёма антикоагулянтов.
 |  |
| Современные виды искусственных клапанов сердца: слева – механический; справа – биологический. | |
После установки нового клапана по очереди восстанавливается целостность аорты, грудины, мягких тканей груди и кожи. По продолжительности операция занимает 2,5 – 3 часа.
 |  |
| Схема операционного доступа. Полная срединная стернотомия (слева), J-образная министернотомия (справа). | |
Современные знания и опыт позволяют уменьшить размер раны груди для выполнения операции по замене клапана аорты. Такие операции носят название миниинвазивных, т.е. малотравматичных – через уменьшенный доступ. Использование малых доступов было предложено в середине 1990-х годов.
Техника оперативного вмешательства остаётся прежней, но при этом длина разреза всего 7 сантиметров, и можно обойтись без полного рассечения грудины (полной срединной стернотомии), что позволяет значительно снизить травматичность операции, выраженность боли в послеоперационном периоде, сохранить каркасную функцию грудной клетки, ускорить восстановление дыхательной функции и возвращение к привычной жизни при сохранении высокой эффективности лечения.
Несомненным достоинством для пациента при этой операции является косметический результат.
В отличие от традиционной операции миниинвазивные операции занимают несколько больше времени (3 – 3,5 часа).
 |  |
Рис. 3. Внешний вид раны грудипосле традиционной (слева) и миниинвазивной операции (справа).
Видео:13 лет после операции на сердце. Механический аортальный клапан. Жизнь клапанщика.Скачать
В течение последнего десятилетия был разработан новый, уникальный способ замены клапана аорты: операция транскатетерной имплантации аортального клапана (Transcatheter Aortic Valve Implantation или TAVI).
Эта процедура выполняются в условиях рентгеноперационной при участи команды, состоящей из кардиологов, кардиохирургов, специалистов по рентген-хирургии. Что особо важно, эта процедура выполняется на работающем сердце, таким образом предотвращаются риски, связанные с проведением искусственного кровообращения.
Разрез, длиной 3 см выполняется сбоку на груди так, как показано на рисунке 4. В этом случае вмешательство носит название трансапикальной катетерной имплантации клапана.
Рис. 4. Схема доступа для операции трансапикальной катетерной имплантации клапана аорты (Cheung, Lichtenstein, Annals of Cardiothoracic Surgery, 2012).
На область возле верхушки сердца накладывается два специальных кровоостанавливающих шва, через которые проводится высокотехнологичное устройство – доставочная система, диаметр которой составляет всего 8 мм. Эта система содержит биологический клапан в «свёрнутом» состоянии.
Видео:ХИРУРГИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНАСкачать
Производится позиционирование клапана на требуемом уровне под контролем рентгеновского аппарата, который может вращаться вокруг пациента на специальной дуге, благодаря чему можно получить рентгеновские снимки с различных ракурсов.
Далее искусственный клапан раскрывается, занимая заданное положение в корне аорты. Раскрытие клапана может производиться как при помощи баллона, надуваемого гелием (см. рис. 5), так и самостоятельно – у клапанов с каркасом из металла с памятью формы, именуемого «Нитинол» (сплава никеля и титана).
 |  |
| Раскрытие искусственного клапана при помощи баллона | Вид клапана, установленного в аортальную позицию при трансапикальной катетерной имплантации |
| (Cheung, Lichtenstein, Annals of Cardiothoracic Surgery, 2012). | |
Рис. 6. Биологический клапан для имплантации в аортальную позицию
транскатетерным способом.
Следует однако заметить, что к проведению такой операции существуют строгие показания. Транскатетерная имплантация клапана выполняется тем пациентам, кому противопоказано традиционное оперативное вмешательство ввиду высокого риска (могут не перенести традиционную операцию): это пациенты с критическим стенозом клапана аорты, как правило, пожилые (старше 80 лет), пациенты, перенесшие операцию коронарного шунтирования, пациенты с заболеваниями аорты, которые создают технические трудности при выполнении доступа к сердцу и клапану из классического доступа.
Операция транскатетерной имплантации занимает около 40 — 60 минут, и период восстановительного лечения после неё значительно короче, по сравнению с традиционной операцией.
На отделении кардиохирургии Городской больницы №40 применяются все рассмотренные виды коррекции приобретённых пороков клапана аорты.
📹 Видео
Риск возникновения осложнений при замене клапана в Израиле: доктор Амир Крамер | ТОП ИхиловСкачать
Протезирование аортального клапанаСкачать
Протезирование аортального и митрального клапанов при инфекционном эндокардитеСкачать
Замена аортального клапанаСкачать
Вопросы врачу. Двустворчатый аортальный клапанСкачать
TAVI - Transcatheter Aortic Valve Implantation/Транскатетерная имплантация аортального клапанаСкачать
Советы врачей пациентам с протезированными клапанами сердцаСкачать
Эндоваскулярное протезирование аортального клапанаСкачать
Малоинвазивная пластика митрального клапана | Хирург Роман КомаровСкачать
На приеме пациент со стенозом аортального и/или митрального клапана. Чем нам помогут рекомендации?Скачать
аортальный стеноз. замена механического клапана на гомографт у ребенка.Скачать
Борис Тодуров об операции Озаки (замена аортального клапана) ► Институт сердцаСкачать
Вопросы врачу. TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана)Скачать
Стеноз аортального клапана: эндоваскулярное лечение трансфеморальным доступомСкачать
