Пациент Л., 28 лет, менеджер , предъявляет жалобы на одышку, преимущественно на вдохе, возникающую при ходьбе на небольшие дистанции, сухой кашель, повышение температуры до 38,9°С, ощущение сердцебиение, общую слабость.
Из анамнеза заболевания: 3 года назад, через 2 недели после острого фарингита, возникли колющие боли в области верхушки сердца без связи с физической нагрузкой, различной длительности и интенсивности. Кроме того, беспокоили летучие боли в коленных и локтевых суставах. За медицинской помощью не обращался. Через 1 год, при прохождении комиссии, выявлен порок сердца, был поставлен на диспансерный учет в поликлинике. Ухудшение около 3 недель назад, лечился амбулаторно по поводу ОРВИ (принимал противовирусные препараты). Несмотря на проводимое лечение, сохранялись слабость, кашель, колебания температуры в течение суток.
Объективно: Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, акроцианоз губ, цианотический румянец. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Пульс малый, ослаблен на левой лучевой артерии, 90 в 1 мин. АД 110/80 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости: правая — 2 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 0,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии, верхняя – нижний край II ребра. Тоны сердца ритмичные, ритм перепела, в I точке аускультации – громкий, хлопающий I тон, диастолический шум, в III – акцент II тона, Живот симметричный, мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Данные дополнительных методов исследования:
1. ОАК: Нb-137 г/л, эр. — 4,7×10 12 /л, лейк. — 11,8×10 9 /л, э — 3%, п/я — 8%, с/я — 53%, л — 30%, м — 6%, СОЭ — 39мм/час.
2. ОАМ: отн. плотность — 1016, эпителий — 2-4 в п.зр., белок, эр., цилиндры, соли не определяются.
3. Глюкоза крови – 4,5 ммоль/л, фибриноген – 4,9 г/л, общий белок – 58 г/л, альбумины – 32%, глобулины – 68%: α1 – 6%, α2 – 22%, β – 20%, γ – 20%, СРБ — 8,2 мг/л (N=1-6 мг/л).
2. Сформулируйте предварительный диагноз.
3. Укажите аускультативные данные свойственные митральному стеноза. Чем образован ритм перепела.
4. Напишите на латинском языке свойства пульса у данного больного и укажите причину возникновения такого свойства.
5. Сделайте заключение по общему анализу крови и биохимическому анализу крови.
1. Синдромы поражения митрального клапана (стеноз), хронической сердечной недостаточности.
2. Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием порока: стеноз митрального клапана, активная фаза. ХСН IIА, ФК II.
3. Ритм перепела, диастолический шум на верхушке, акцент второго тона над легочным стволом. Ритм перепела: «хлопающий» I тон на верхушке + тон открытия митрального клапана;
Читайте также: Байпасный клапан karcher k5 compact
4.pulsus differens – так как при гипертрофии левого предсердия сдавливается левая подключичная артерия, и наполнение пульса слева уменьшается; pulsus parvus – возникает при уменьшении наполнения левого желудочка и снижении ударного объема.
5. ОАК- ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево. Б/х- повышение уровня фибриногена, СРБ, диспротеинемия, гипер-α2-глобулинемия, гипоальбуминемия.
- Митральный стеноз (I05.0)
- Общая информация
- Краткое описание
- Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Классификация
- Этиология и патогенез
- Эпидемиология
- Клиническая картина
- Cимптомы, течение
- Диагностика
- Дифференциальный диагноз
- Осложнения
- Лечение
- Прогноз
- Госпитализация
- Профилактика
- 🎥 Видео
Видео:Вопросы врачу. Митральный стенозСкачать
Митральный стеноз (I05.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Видео:Стеноз митрального клапанаСкачать
Общая информация
Краткое описание
Митральный клапан сердца составляют фиброзное атриовентикулярное кольцо, две створки (переднемедиальная и заднелатеральная), папиллярные мышцы и сухожильные нити — хорды. Площадь митрального отверстия в норме колеблется от 4 до 6 см 2 .
Митральный стеноз является наиболее частым ревматическим пороком сердца. При его возникновении создается препятствие движению крови из левого предсердия в левый желудочек. Порок обычно формируется в молодом возрасте и чаще наблюдается у женщин (80%).
Митральный стеноз впервые описал Viussens в 1715 году.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
— 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN — 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Видео:Эхокардиография в диагностике и ведении пороков митрального клапана сердцаСкачать
Классификация
Классификация ревматической лихорадки (Ассоциация ревматологов России, 2003)
| Клинические варианты | Клинические проявления | Исход | Стадия НК | ||
| основные | дополнительные | КСВ* | NYHA** | ||
| Острая ревматическая лихорадка | |||||
Классификация выраженности митрального стеноза (Banow R. О. et al. Рекомендации АСС/АНА, 2006)
Незначительный (легкий)
Умеренный (средний)
Систолическое давление в легочной артерии
Площадь митрального отверстия (см 2 )
В СНГ широкое признание получила классификация Бакулева А.Н . и Дамир Е.А. , включающая в себя 5 стадий развития митрального стеноза.
Видео:На приеме пациент со стенозом аортального и/или митрального клапана. Чем нам помогут рекомендации?Скачать
Этиология и патогенез
Достоверно перенесенные острые ревматические атаки выявляются только у 50-55% больных с митральным стенозом. В основе этой формы патологии лежат склеротические процессы, в которые вовлечены все структуры митрального клапана (МК).
В зависимости от того, какие клапанные структуры поражены в большей степени, выделяют следующие анатомические формы митрального стеноза:
1. Стеноз в форме «пиджачной петли» — клапан в виде перепонки, расположенной перпендикулярно к продольной оси желудочка, створки сращены по краям.
2. Стеноз воронкообразной формы («рыбий рот») — отверстие имеет вид длинного воронкообразного канала, стенки которого образуются не только створками, но и припаявшимися к ним папиллярными мышцами.
3. Стеноз с двойным сужением.
Видео:Трудные вопросы диагностики аортального стенозаСкачать
Эпидемиология
Видео:Митральный стеноз. Гемодинамика при пороках сердца. - "Просто о сложном" -Скачать
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Наиболее частые и характерные для митрального стеноза жалобы: одышка, учащенные сердцебиения, перебои в работе сердца.
В области верхушки сердца или несколько латеральнее определяется диастолическое дрожание — «кошачье мурлыканье«, которое возникает в результате низкочастотных колебаний крови при ее прохождении через суженное митральное отверстие.
Митральный стеноз диагностируют на основании характерной аускультативной картины:
2. При повышении давления в легочной артерии, во втором межреберье слева от грудины выслушивается акцент II тона, часто с раздвоением, что связано с неодновременным захлопыванием клапанов легочной артерии и аорты.
Видео:Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать
Диагностика
При незначительном митральном стенозе электрокардиограмма не изменена. По мере прогрессирования митрального стеноза возникают признаки перегрузки левого предсердия (P.mitrale), гипертрофии правого желудочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS в соответствующих отведениях в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента ST) в тех же отведениях. Часто регистрируются нарушения ритма сердца (мерцание, трепетание предсердий).
Большое значение в диагностике митрального стеноза имеет фонокардиограмма. При митральном стенозе выявляются изменение интенсивности I тона, появление добавочного тона (щелчок открытия митрального клапана) и шумов в диастоле.
Длительность интервала от начала II тона до тона открытия митрального клапана (II тон — QS) колеблется от 0,08 до 0,12 с.; при прогрессировании стеноза она укорачивается до 0,04-0,06 с.
По мере повышения давления в левом предсердии удлиняется интервал β-l тон, который достигает 0,08-0,12 с. Регистрируются различные диастолические шумы (пре-, мезо- и протодиастолический).
Видео:стеноз митрального клапанаСкачать
Дифференциальный диагноз
3. Эмфизема легких. За проявления эмфиземы легких ошибочно могут приниматься одышка при физической нагрузке и повторные легочные инфекции у больных с сочетанием хронического легочного заболевания и стеноза левого атриовентрикулярного отверстия. При тщательной аускультации обычно выявляются характерные для стеноза левого атриовентрикулярного отверстия щелчок открытия соответствующего клапана и громыхающий диастолический шум.
7. «Трехпредсердное сердце» является редкой врожденной патологией, которая проявляется наличием фиброзного кольца внутри левого предсердия. Вследствие этого возникает подъем давления в легочных венах и капиллярах, а также подъем артериального давления. Наиболее подходящий метод диагностики данной патологии — ангиография левого предсердия.
8. Миксома левого предсердия может препятствовать опорожнению левого предсердия. Это проявляется одышкой; у больных регистрируются диастолический шум и гемодинамические изменения, напоминающие таковые при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия. Заподозрить системное заболевание у больных с миксомой левого предсердия позволяют такие часто выявляющиеся признаки, как уменьшение массы тела, лихорадка, анемия, системная эмболия, увеличение СОЭ и концентрации сывороточного гамма-глобулина.
При перемене положения тела аускультативная симптоматика часто меняется.
Для установки диагноза применяют эхокардиографию (демонстрирует характерное эхо-контрастное образование в левом предсердии) и ангиокардиографию (выявляет дольчатый дефект наполнения).
Видео:Митральный стеноз.Скачать
Осложнения
Видео:Митральный стеноз.Скачать
Лечение
Назначается диета с ограничением соли.
Консервативное лечение
Специфических консервативных методов лечения не существует.
Больным со стенозом митрального клапана назначают мочегонные препараты, периферические вазодилататоры, сердечные гликозиды, антикоагулянты.
Препараты наперстянки необходимы для нормализации ритма желудочков у больных с мерцанием предсердий и для уменьшения проявлений правожелудочковой недостаточности в выраженных стадиях болезни. Препараты наперстянки не влияют на гемодинамику и обычно неэффективны у больных с чистым стенозом левого атриовентрикулярного отверстия и синусовым ритмом.
Если применения одних лишь сердечных гликозидов не достаточно для нормализации ритма желудочков, лечение больных с мерцанием или трепетанием предсердий может быть дополнено небольшими дозами р-адреноблокаторов (например, атенолол по 25-50 мг 4 раза в сутки).
Больным, которые перенесли системную или легочную эмболию, а также больным с периодически возникающим мерцанием предсердий, проводят терапию антикоагулянами в течение по крайней мере 1 года.
Оперативное лечение
Больным с выраженным митральным стенозом при наличии симптомов, ограничивающих физическую активность и снижающих трудоспособность, показана операция митральной комиссуротомии, при которой митральный стеноз корригируется наиболее успешно.
Противопоказания для чрескожной митральной комиссуротомии:
— площадь митрального отверстия больше 1,5 см 2;
— тромб левого предсердия;
— умеренная и тяжелая митральная регургитация;
— тяжелая или бикомиссуральная кальцификация;
— тяжелое сопутствующее поражение аортального клапана или тяжелый комбинированный стеноз и недостаточность трехстворчатого клапана;
— сопутствующая ИБС , требующая проведения аортокоронарного шунтирования.
Хирургические методы лечения митрального стеноза
Трансторакальная комиссуротомия: через верхушку левого желудочка вводят дилататор в левое АВ-отверстие; происходит разрыв спаек. Дает очень хорошие результаты, искусственное кровообращение не требуется.
Открытая комиссуротомия (1)
Выполняется в условиях искусственного кровообращения. В ходе операции рассекают спайки, разъединяют спаянные хорды и сосочковые мышцы, удаляют тромбы из левого предсердия, освобождают створки от кальцификатов, удаляют ушко левого предсердия. При митральной недостаточности проводят митральную аннулопластику.
Открытая комиссуротомия (2)
Данная операция является более предпочтительной, чем балонная вальвулопластика, в следующих случаях: при легкой и умеренной митральной недостаточности, выраженном обызвествлении и малой подвижности клапана (особенно при поражении клапанного аппарата); при тромбозе левого предсердия, инфекционном эндокардите (перенесенном или текущем), поражении других клапанов, тяжелой ишемической болезни сердца и при неудавшейся балонной вальвулопластике.
Балонная вальвулопластика
Является операцией выбора в молодом возрасте при негрубой деформации и сохраненной подвижности створок (нет значительного утолщения и обызвесетвления створок, выраженного поражения хорд и сосочковых мышц). В ряде случаев вальвулопластика эффективна даже при достаточно существенной деформации и уменьшенной подвижности створок.
Балонная вальвулопластика показана в неоперабельных случаях либо если сама операция или наличие протеза нежелательны (в пожилом возрасте, при сопутствующих тяжелых заболеваниях, беременности).
Противопоказания к балонной вальвулопластике:
— умеренная и тяжелая митральная недостаточность;
— тромбоз левого предсердия (тромбоз может исчезнуть через 2-3 месяца лечения антикоагулянтами);
— ишемическая болезнь сердца, требующая коронарного шунтирования;
— тяжелое поражение нескольких клапанов.
В целом, при отсутствии противопоказаний, балонную вальвулопластику считают методом выбора при лечении митрального стеноза.
Протезирование митрального клапана
Протезирование (или в некоторых случаях — пластика) митрального клапана показано при митральном стенозе, который осложнен правожелудочковой недостаточностью и тяжелой трикуспидальной недостаточностью, требующей трикуспидальной аннулопластики.
Видео:Просто! О пороке митрального клапана: стенозСкачать
Прогноз
Видео:Болезни аортального клапана: аортальный стеноз, недостаточность аортального клапана.Скачать
Госпитализация
Видео:Стеноз митрального клапанаСкачать
Профилактика
Вторичная профилактика острой ревматической лихорадки направлена на предотвращение рецидивов заболевания. Применяют препараты пролонгированного действия: бициллин-1 (бензатинпенициллин, экстенциллин) и бициллин-5.
Бициллин-1 является менее аллергичным и дольше сохраняется в необходимой концентрации (21 день против 7-14 дней у бициллина-5).
Бициллин-1 вводят в/м:
— взрослым и подросткам — 2,4 млн ЕД;
— детям при массе тела менее 25 кг — 600 000 ЕД;
— детям с массой тела более 25 кг -1,2 млн ЕД.
🎥 Видео
Ревматическое поражение митрального клапана. Митральный стеноз 2 степени. Способы определения МС.Скачать
Стеноз аортального клапана: эндоваскулярное лечение трансфеморальным доступомСкачать
Легкий митральный стеноз и тяжелая митральная недостаточностьСкачать
Митральный стеноз. Эхокардиография © Mitral stenosis. Echocardiographic diagnosisСкачать
Возрастной стеноз аортального клапанаСкачать
Недостаточность митрального клапана.Скачать
комиссуротомия при стенозе митрального клапанаСкачать
