Замена аортального клапана детям (8 видео)

Видео:аортальный стеноз. замена механического клапана на гомографт у ребенка.Скачать

Шестилетний опыт выполнения операции Росса у детей с врожденным пороком аортального клапана

Сотрудники ФГБУ «Федерального центра высоких медицинских технологий» г. Калининграда провели ретроспективный анализ 32 операций Росса, выполненных у детей в возрасте от 3 дней до 18 лет в период с конца 2012 по начало 2019 года. Детей в возрасте до года было 8, из них 1 новорожденный. Всем детям выполняли имплантацию легочного аутографта в аортальную позицию. У 31 пациента использовался гомографт в позиции легочной артерии, 1 пациенту вместо клапана легочной артерии имплантирован аортальный аутографт. Средний возраст детей составил 6,8 года, средний вес – 27,7 кг (3,9–74,6 кг).

Патология аортального клапана встречается в 5–8,8% случаев. У пациентов с поражением аортального клапана применяется операция Росса, которая, в отличие от протезирования аортального клапана, позволяет избежать приема антикоагулянтов. Однако использование легочного аутографта в позиции корня аорты неизбежно сопровождается восстановлением путей оттока из правого желудочка клапанно-содержащими биологическими протезами, срок службы которых варьирует от 3 до 7 лет. Но в связи с тем что вмешательство проводится и на пораженном аортальном клапане, и на нормальном клапане легочной артерии, в отдаленном периоде возникает обструкция или недостаточность на клапане легочной артерии. Кроме того, в отдаленном периоде возможно расширение корня неоаорты и впоследствии развитие его недостаточности. Таким образом, возникшие в отдаленном периоде специфические осложнения после процедуры Росса могут привести к повторным операциям, но уже на двух клапанах сердца.

Материал и методы. Было проведено ретроспективное исследование детей в возрасте до 18 лет с недостаточностью, стенозом или комбинированным пороком аортального клапана. Всего с конца 2012 г. выполнено 32 операции Росса. Детей в возрасте до года было 8, из них 1 прооперирован в возрасте 3 дней. Расширение выводного отдела левого желудочка понадобилось в 5 случаях, этим детям выполнялась процедура Росса – Конно. Выбор операции Росса вместо протезирования аортального клапана зависел от полученных результатов обследования пациентов и от предпочтений их родителей.

Техника операций. У всех детей была выполнена стандартная срединная стернотомия. Искусственное кровообращение подключали с бикавальной канюляцией или канюляцией единой венозной канюлей в правое предсердие и кардиоплегией в корень аорты холодным раствором Кустодиол, левопредсердный катетер – через устье правых легочных вен для разгрузки левых отделов. В случае недостаточности аортального клапана выполнялась селективная кардиоплегия в коронарные артерии после пережатия и поперечного вскрытия аорты. После кардиоплегии проводили ревизию клапана для определения возможности выполнения пластической операции; при невозможности или неудаче пластической коррекции выполнялась процедура Росса. Сначала выделяли легочный аутографт с мышцами выводного отдела правого желудочка без повреждения ствола левой коронарной артерии, ее ветвей и первой септальной ветви передней межжелудочковой артерии. Выделялись коронарные артерии на площадках, иссекались створки аортального клапана и, если необходимо, рассекалось фиброзное кольцо аортального клапана между правой и левой коронарными створками с продолжением на межжелудочковую перегородку. У некоторых детей при выраженном эндокардиальном фиброзе левого желудочка выполняли миоэктомию и парциальную резекцию эндокарда, подшивали аутографт к фиброзному кольцу аортального клапана и реимплантировали коронарные артерии в стенку аутографта, после чего восстанавливали целостность восходящей аорты. Если сопутствующих дефектов не наблюдалось, зажим с аорты снимался, протезирование легочной артерии в ряде случаев проводилось на параллельной перфузии.

Результаты летальность на госпитальном этапе. В ближайшем послеоперационном периоде зарегистрировано два летальных исхода. Первый ребенок поступил в возрасте 16 лет с комбинированным стенозом аортального клапана. После операции у него развилась острая сердечная недостаточность на фоне нарушения коронарного кровотока. Второй ребенок был прооперирован в 8 лет. Он был экстубирован, но на второй день после операции появились признаки острого геморрагического инсульта. Ребенок был переведен на искусственную вентиляцию легких и умер на 48-е сутки на фоне полиорганной недостаточности.

Повторные операции в раннем послеоперационном периоде. Двустворчатый аортальный аутографт имплантировали одному ребенку. После операции у него развилась правожелудочковая недостаточность, что потребовало дополнить операцию наложением двунаправленного кавапульмонального анастомоза. Подключение экстракорпоральной мембранозной оксигенации потребовалось одному ребенку, которому была выполнена операция Росса, а впоследствии, по причине прогрессирования признаков сердечной недостаточности в раннем послеоперационном периоде, операция Бенталла – Де Боно. Еще одному ребенку, поступившему к нам со стенозом аортального и недостаточностью митрального клапана в возрасте 3 лет, имплантировали электрокардиостимулятор. До этого пациенту была выполнена резекция коарктации аорты, транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) рекоарктации аорты, а также неоднократно ТЛБАП аортального клапана. После очередной ТЛБАП у ребенка развилась недостаточность митрального клапана, по месту жительства выполнена пластика аортального и митрального клапанов. При поступлении к нам у ребенка по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) диагностированы стеноз аортального клапана и недостаточность митрального клапана, в связи с чем выполнена операция Росса и протезирование митрального клапана биологическим протезом. В табл. 2 приведены осложнения после операции Росса в госпитальном периоде. У детей в возрасте до 3 лет осложнений не наблюдалось. У двух пациентов, один из которых был новорожденным, проведено отсроченное ушивание грудины.

Читайте также: Реле поворотов ваз 2112 16 клапанов где находится

Результаты в отдаленном периоде. После выписки мы оценивали состояние неоаортального клапана и клапана легочной артерии. Имеется информация о состоянии клапанов легочной артерии и аорты у 26 пациентов, средний период наблюдения составил 865 ± 612 дней. Данные результатов осмотра пациентов по месту жительства и показателей ЭхоКГ получены по электронной почте от родителей или при осмотре пациентов в поликлинике ФГБУ «ФЦВМТ» Минздрава России (г. Калининград).

Согласно данным литературы, самая частая причина для повторных операций в отдаленном периоде – нарушение функции клапана легочной артерии. Показанием для повторных операций служат клинические проявления сердечной недостаточности, а также выраженная недостаточность или стеноз на легочном клапане по результатам ЭхоКГ-исследований. В соответствии с полученными данными, в нашей серии наблюдений операция была необходима только одному ребенку, которому мы имплантировали в легочную позицию не гомографт, а аортальный аутографт с отсеченной створкой. Через 4,5 года ему реимплантировали гомографт в легочную артерию. В остальных случаях показаний к повторной хирургической коррекции не было.

Вторая проблема в отдаленном периоде после операции Росса – недостаточность аортального клапана. В нашей серии наблюдений недостаточность клапана у пациентов была умеренной или минимальной, в связи с чем в повторных операциях на аортальном клапане не было необходимости.

У детей, прооперированных по поводу стеноза или недостаточности аортального клапана, а также их комбинации, не было разницы в частоте повторных операций в отдаленном периоде.

Во многих центрах методикой выбора признана баллонная ангиопластика. Ее преимущества – быстрота и относительная легкость выполнения, а также более быстрое восстановление после процедуры. J.W. Brown и соавт. получили удовлетворительные результаты в отдаленном периоде после открытой комиссуротомии, тогда как после ТЛБАП с течением времени у многих детей развивалась недостаточность аортального клапана. J.S. Nelson и соавт. в своем многоцентровом исследовании показали, что большинству (41%) детей, которым выполняли операцию Росса, до этого проводилась ТЛБАП. Данную процедуру не выполняли, также предпочитая открытую комиссуротомию. «Зрячая» и подконтрольная коррекция имеет меньше вероятности повторных операций в будущем. К тому же при невозможности выполнения комиссуротомии в операционной можно применить другую тактику, в том числе Росса или Росса – Конно, для создания удовлетворительного выхода из левого желудочка.

Многие авторы предпочитают протезирование аортального клапана как менее травматичную процедуру. При операции Росса вмешательство осуществляется на двух клапанах – аортальном и легочном, что в отдаленном периоде может привести к необходимости выполнения повторных операций на этих клапанах. Преимущество же хорошо выполненной операции Росса заключается в отсутствии терапии и необходимости применения антиагрегантов, антикоагулянтов и контроля международного нормализованного отношения. Для многих родителей это становится весомым аргументом в пользу операции Росса. Кроме того, при протезировании аортального клапана низкий вес и маленький возраст служат факторами риска неуспешного результата коррекции. В таких случаях операция Росса представляется единственным возможным вариантом.

Таким образом, перемещение легочной артерии с фиброзным кольцом с расширением выводного отдела левого желудочка – процедурой Конно – или без нее выполняется во многих клиниках, особенно у детей в возрасте до года со стенозом или недостаточностью аортального клапана и невозможностью провести пластическую операцию. Стараются выполнить пластическую операцию аортального клапана у всех детей, прежде чем перейти к операции Росса. В операционной проводится чреспищеводная ЭхоКГ, по данным которой осуществляется оценка клапана; при неудовлетворительных результатах делается операция Росса.

Читайте также: Клапан для стравливания воздуха из полотенцесушителя

Одни из основных определяющих факторов выбора данной хирургической тактики – возраст ребенка и риски. По данным литературы, дети до года представляют собой группу большего риска, чем дети более старшего возраста. Так, по данным разных авторов, летальность у маленьких детей может достигать 75%. R.K. Woods и соавт. проанализировали данные 145 новорожденных и детей до года. Госпитальная летальность соствила 16%, при этом в группе новорожденных она была чуть выше (29%), чем в группе грудных детей (11%). По результатам, выживаемость новорожденных в госпитальном периоде составила 100%, а в группах более старшего возраста умерли два ребенка. Таким образом, общая летальность в ближайшем послеоперационном периоде в центре составила 6,25%. Тем не менее дети в возрасте до года нуждаются в большем внимании со стороны всех служб как в периоперационном, так и в послеоперационном периодах. Время нахождения на искусственной вентиляции легких, койко-день в отделении реанимации, а также пребывание в кардиохирургическом отделении (госпитальный этап) у детей этой группы больше, чем у детей старше года.

Один из вопросов, обсуждаемых в литературе при выборе данной хирургической методики, – длительность работы гомографта и период времени, по истечении которого необходимо его менять в отдаленном периоде. По данным G. Brancaccio и соавт., значительное ухудшение функции гомографта происходит к десяти годам после операции Росса.

Заключение. Операция Росса дает удовлетворительные результаты в ближайшем и среднеотдаленном послеоперационном периодах. Для получения полноценных данных необходимо дальнейшее наблюдение, анализ состояния легочного и аортального клапанов в отдаленном периоде, выявление показателей, выступающих факторами риска для более ранних повторных операций в отдаленном периоде, а также сравнение с отдаленными результатами после протезирования аортального клапана у детей разных возрастных групп и взрослых.

Акатов Д.С., Белов В.А., Хомич Д.Е., Бухарева О.Н., Макаров А.А., Котов С.Н., Шнейдер Ю.А.

Альманах клинической медицины. 2020; 48 (4)

Видео:13 лет после операции на сердце. Механический аортальный клапан. Жизнь клапанщика.Скачать

Миниинвазивные операции протезирования клапана аорты

Кровь, изгоняемая сердцем, попадает в аорту. Аорта – это самый большой сосуд в организме человека, через который кровь направляется к органам и тканям. Аорта соединяется с сердцем при помощи клапана аорты. Открываясь, этот клапан способствует оттоку крови от сердца, закрываясь, он препятствует проникновению крови обратно в сердечные камеры.

Операция по замене (протезированию) клапана аорты может потребоваться в случае возникновения дисфункции (неисправности) клапана. Это, в свою очередь, может быть обусловлено двумя причинами:

Клапан аорты сужается и не пропускает требуемое количество крови, т.е. поступление крови к организму снижается – это называется «аортальный стеноз». Среди основных причин выделяют возрастные дегенеративные изменения и ревматизм.
Клапан «протекает», не удерживает кровь, и кровь проникает обратно в полость сердца – это называется «аортальная недостаточность». Основные причины: врождённые генетические дефекты, возрастное расширение аорты и клапанного кольца, заболевания аорты и бактериальное поражение клапана.

Операция протезирования клапана аорты подразумевает удаление вышедшего из строя клапана и замену его на искусственный. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения, т.е. на остановленном сердце, когда функцию кровоснабжения органов и тканей перенимает на себя специальный аппарат. Во время операции пациент находится в состоянии наркоза и не чувствует боли.

Впервые операция протезирования клапана аорты на искусственный клапан была выполнена в начале 1960 годов. Традиционно, операция выполняется через срединный разрез в области грудины длиной 20 см. Для того, чтобы достичь сердца, необходимо рассечь кожу, мягкие ткани, кость, расположенную в середине груди, именуемую грудиной, и специальную сердечную оболочку – перикард. Следующим этапом производится подключение аппарата искусственного кровообращения путём последовательного соединения с ним аорты и сердечных вен, а затем временная остановка сердца. Дальше, хирург рассекает аорту в поперечном направлении, чтобы увидеть аортальный клапан. Если клапан сильно повреждён, он удаляется, и на его место вшивается новый, искусственный клапан сердца. Искусственные клапаны делятся на два вида:

Механический (металло-углеродный): долговечен, может эффективно работать десятилетиями, но требует пожизненного приёма препаратов, снижающих свёртываемость крови (антикоагулянтов), что повышает риск кровотечения;
Биологический (созданный из ткани животных или человека): более физиологичен, но менее долговечен, служит не более 20 лет, но не требует пожизненного приёма антикоагулянтов.

Читайте также: Обратный клапан при подмесе


Современные виды искусственных клапанов сердца: слева – механический; справа – биологический.

После установки нового клапана по очереди восстанавливается целостность аорты, грудины, мягких тканей груди и кожи. По продолжительности операция занимает 2,5 – 3 часа.


Схема операционного доступа. Полная срединная стернотомия (слева), J-образная министернотомия (справа).

Современные знания и опыт позволяют уменьшить размер раны груди для выполнения операции по замене клапана аорты. Такие операции носят название миниинвазивных, т.е. малотравматичных – через уменьшенный доступ. Использование малых доступов было предложено в середине 1990-х годов.

Техника оперативного вмешательства остаётся прежней, но при этом длина разреза всего 7 сантиметров, и можно обойтись без полного рассечения грудины (полной срединной стернотомии), что позволяет значительно снизить травматичность операции, выраженность боли в послеоперационном периоде, сохранить каркасную функцию грудной клетки, ускорить восстановление дыхательной функции и возвращение к привычной жизни при сохранении высокой эффективности лечения.

Несомненным достоинством для пациента при этой операции является косметический результат.

В отличие от традиционной операции миниинвазивные операции занимают несколько больше времени (3 – 3,5 часа).

Рис. 3. Внешний вид раны грудипосле традиционной (слева) и миниинвазивной операции (справа).

В течение последнего десятилетия был разработан новый, уникальный способ замены клапана аорты: операция транскатетерной имплантации аортального клапана (Transcatheter Aortic Valve Implantation или TAVI).

Эта процедура выполняются в условиях рентгеноперационной при участи команды, состоящей из кардиологов, кардиохирургов, специалистов по рентген-хирургии. Что особо важно, эта процедура выполняется на работающем сердце, таким образом предотвращаются риски, связанные с проведением искусственного кровообращения.

Разрез, длиной 3 см выполняется сбоку на груди так, как показано на рисунке 4. В этом случае вмешательство носит название трансапикальной катетерной имплантации клапана.

Рис. 4. Схема доступа для операции трансапикальной катетерной имплантации клапана аорты (Cheung, Lichtenstein, Annals of Cardiothoracic Surgery, 2012).

На область возле верхушки сердца накладывается два специальных кровоостанавливающих шва, через которые проводится высокотехнологичное устройство – доставочная система, диаметр которой составляет всего 8 мм. Эта система содержит биологический клапан в «свёрнутом» состоянии.

Производится позиционирование клапана на требуемом уровне под контролем рентгеновского аппарата, который может вращаться вокруг пациента на специальной дуге, благодаря чему можно получить рентгеновские снимки с различных ракурсов.

Далее искусственный клапан раскрывается, занимая заданное положение в корне аорты. Раскрытие клапана может производиться как при помощи баллона, надуваемого гелием (см. рис. 5), так и самостоятельно – у клапанов с каркасом из металла с памятью формы, именуемого «Нитинол» (сплава никеля и титана).


Раскрытие искусственного клапана при помощи баллона	Вид клапана, установленного в аортальную позицию при трансапикальной катетерной имплантации
(Cheung, Lichtenstein, Annals of Cardiothoracic Surgery, 2012).

Рис. 6. Биологический клапан для имплантации в аортальную позицию
транскатетерным способом.

Следует однако заметить, что к проведению такой операции существуют строгие показания. Транскатетерная имплантация клапана выполняется тем пациентам, кому противопоказано традиционное оперативное вмешательство ввиду высокого риска (могут не перенести традиционную операцию): это пациенты с критическим стенозом клапана аорты, как правило, пожилые (старше 80 лет), пациенты, перенесшие операцию коронарного шунтирования, пациенты с заболеваниями аорты, которые создают технические трудности при выполнении доступа к сердцу и клапану из классического доступа.

Операция транскатетерной имплантации занимает около 40 — 60 минут, и период восстановительного лечения после неё значительно короче, по сравнению с традиционной операцией.

На отделении кардиохирургии Городской больницы №40 применяются все рассмотренные виды коррекции приобретённых пороков клапана аорты.