Замена аортального клапана инвазивно (4 видео)

Содержание

Эндоваскулярное протезирование аортального клапана (TAVI)
Причины аортального порока
Как выполняется протезирование аортального клапана в клинике ЦЭЛТ?
Каковы преимущества транскатетерной имплантации аортального клапана перед открытой операцией?
Миниинвазивные операции протезирования клапана аорты
Миниинвазивное протезирование аортального клапана
🎦 Видео

Видео:Замена аортального клапанаСкачать

Эндоваскулярное протезирование аортального клапана (TAVI)

Транскатетерное эндоваскулярное (внутрисосудистое) протезирование аортального клапана (также — транскатетерная имплантация аортального клапана или TAVI) — это процедура замены аортального клапана при его критическом стенозе (сужении) доступом через бедренную артерию под местной анестезией.

При нормально функционировании, обогащённая кислородом и питательными веществами кровь из сердца поступает в аорту, откуда по ветвям аорты (артериям) кислород доставляется всем органам и тканям. Аортальный клапан находится на выходе из сердца и обеспечивает кровоток только в одном направлении — от сердца к аорте. Сужение, или стеноз аортального клапана приводит к значительному затруднению работы сердца. Известные на сегодняшний день статистические данные говорят о том, что без проведения операции средняя ежегодная летальность больных с симптомами аортального порока составляет около 10%.

операция, пребывание в стационаре, послеоперационное наблюдение лечащим врачом, медикаменты и питание

острые инфекционные заболевания;
выраженные нарушения свертывающей системы крови;
невозможность применения кровьразжижающих препаратов.

Видео:Замена аортального клапанаСкачать

Причины аортального порока

Существует множество патологических состояний, которые со временем могут приводить к дегенеративным изменениям, отложению кальция на створках аортального клапана, изменению его функции.

Сердце человека способно некоторое время компенсировать нарушение кровообращения. Рано или поздно возникают клинические проявления: головокружение, одышка, обмороки, сердцебиение, синдром стенокардии. Консервативно (с помощью медикаментов) можно частично компенсировать состояние пациента, но не изменить его кардинально и не улучшит качество жизни..

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Как выполняется протезирование аортального клапана в клинике ЦЭЛТ?

Эффективный метод лечения аортального порока — замена клапана искусственным биологическим протезом. Существует два способа такой операции – традиционный хирургический и эндоваскулярный (без разрезов грудной клетки).

Традиционно операция по замене аортального клапана уже многие годы выполняется открытым способом — то есть через вскрытие грудной полости. Операция проводится с исключением сердца пациента из системы кровообращения и использованием аппарата искусственного кровообращения (АИК). Однако технологии в медицине не стоят на месте. Несколько лет назад появилась новейшая малоинвазивная методика — транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI). В ряде случаев пациенту возможно выполнить протезирование аортального клапана именно таким способом.

Принцип операции эндоваскулярного протезирования аортального клапана похож на операции по стентированию и состоит в том, что доступом через бедренную артерию к месту поврежденного аортального клапана подводится специальный катетер с размещенным на его конце искусственным клапаном (биопротезом) в сложенном виде. Перед установкой этого искусственного клапана производят расширение просвета собственного аортального клапана с помощью специального баллона. Биопротез для TAVI представляет собой специально обработанный трехстворчатый клапан из бычьего перикарда, закрепленный в стенте (металлическом каркасе). Операция для пациента безболезненна, так как выполняется под наркозом. Существует два вида клапанов: баллон расправляющийся и саморасправляющийся.

Обычно TAVI выбирается в качестве метода лечения пациентов старше 75 лет с тяжелым аортальным стенозом, имеющих противопоказания к проведению открытой хирургической операции, но на сегодняшний день показания расширены и для пациентов с низким и средним хирургическим риском.

Видео:Аортальный стеноз: лечение эндоваскулярным методом трансапикальным доступомСкачать

Каковы преимущества транскатетерной имплантации аортального клапана перед открытой операцией?

При внутрисосудистом протезировании аортального клапана отсутствуют большие разрезы, что значительно сокращает длительность послеоперационной реабилитации, уменьшает болевой синдром и исключает развитие осложнений, связанных с воспалением (нагноением) послеоперационных швов. К другим важным преимуществам TAVI можно отнести:

Возможность выполнять операцию пациентам с высоким хирургическим риском, пожилым пациентам и пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями
Небольшая продолжительность операции, уменьшенные операционные травмы.
Операция проводится под местной анестезией (в некоторых случаях под наркозом)
Отсутствие необходимости подключения к аппарату искусственного кровообращения и «выключения» сердца пациента
Сокращение сроков нахождения в стационаре
Низкий процент послеоперационных осложнений и быстрая адаптации после выписки из стационара

Видео:Замена сердечного клапана: как продлить жизнь своего сердца?Скачать

Миниинвазивные операции протезирования клапана аорты

Кровь, изгоняемая сердцем, попадает в аорту. Аорта – это самый большой сосуд в организме человека, через который кровь направляется к органам и тканям. Аорта соединяется с сердцем при помощи клапана аорты. Открываясь, этот клапан способствует оттоку крови от сердца, закрываясь, он препятствует проникновению крови обратно в сердечные камеры.

Читайте также: Неисправный клапан адсорбера ваз

Операция по замене (протезированию) клапана аорты может потребоваться в случае возникновения дисфункции (неисправности) клапана. Это, в свою очередь, может быть обусловлено двумя причинами:

Клапан аорты сужается и не пропускает требуемое количество крови, т.е. поступление крови к организму снижается – это называется «аортальный стеноз». Среди основных причин выделяют возрастные дегенеративные изменения и ревматизм.
Клапан «протекает», не удерживает кровь, и кровь проникает обратно в полость сердца – это называется «аортальная недостаточность». Основные причины: врождённые генетические дефекты, возрастное расширение аорты и клапанного кольца, заболевания аорты и бактериальное поражение клапана.

Операция протезирования клапана аорты подразумевает удаление вышедшего из строя клапана и замену его на искусственный. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения, т.е. на остановленном сердце, когда функцию кровоснабжения органов и тканей перенимает на себя специальный аппарат. Во время операции пациент находится в состоянии наркоза и не чувствует боли.

Впервые операция протезирования клапана аорты на искусственный клапан была выполнена в начале 1960 годов. Традиционно, операция выполняется через срединный разрез в области грудины длиной 20 см. Для того, чтобы достичь сердца, необходимо рассечь кожу, мягкие ткани, кость, расположенную в середине груди, именуемую грудиной, и специальную сердечную оболочку – перикард. Следующим этапом производится подключение аппарата искусственного кровообращения путём последовательного соединения с ним аорты и сердечных вен, а затем временная остановка сердца. Дальше, хирург рассекает аорту в поперечном направлении, чтобы увидеть аортальный клапан. Если клапан сильно повреждён, он удаляется, и на его место вшивается новый, искусственный клапан сердца. Искусственные клапаны делятся на два вида:

Механический (металло-углеродный): долговечен, может эффективно работать десятилетиями, но требует пожизненного приёма препаратов, снижающих свёртываемость крови (антикоагулянтов), что повышает риск кровотечения;
Биологический (созданный из ткани животных или человека): более физиологичен, но менее долговечен, служит не более 20 лет, но не требует пожизненного приёма антикоагулянтов.


Современные виды искусственных клапанов сердца: слева – механический; справа – биологический.

После установки нового клапана по очереди восстанавливается целостность аорты, грудины, мягких тканей груди и кожи. По продолжительности операция занимает 2,5 – 3 часа.


Схема операционного доступа. Полная срединная стернотомия (слева), J-образная министернотомия (справа).

Современные знания и опыт позволяют уменьшить размер раны груди для выполнения операции по замене клапана аорты. Такие операции носят название миниинвазивных, т.е. малотравматичных – через уменьшенный доступ. Использование малых доступов было предложено в середине 1990-х годов.

Техника оперативного вмешательства остаётся прежней, но при этом длина разреза всего 7 сантиметров, и можно обойтись без полного рассечения грудины (полной срединной стернотомии), что позволяет значительно снизить травматичность операции, выраженность боли в послеоперационном периоде, сохранить каркасную функцию грудной клетки, ускорить восстановление дыхательной функции и возвращение к привычной жизни при сохранении высокой эффективности лечения.

Несомненным достоинством для пациента при этой операции является косметический результат.

В отличие от традиционной операции миниинвазивные операции занимают несколько больше времени (3 – 3,5 часа).

Рис. 3. Внешний вид раны грудипосле традиционной (слева) и миниинвазивной операции (справа).

В течение последнего десятилетия был разработан новый, уникальный способ замены клапана аорты: операция транскатетерной имплантации аортального клапана (Transcatheter Aortic Valve Implantation или TAVI).

Эта процедура выполняются в условиях рентгеноперационной при участи команды, состоящей из кардиологов, кардиохирургов, специалистов по рентген-хирургии. Что особо важно, эта процедура выполняется на работающем сердце, таким образом предотвращаются риски, связанные с проведением искусственного кровообращения.

Разрез, длиной 3 см выполняется сбоку на груди так, как показано на рисунке 4. В этом случае вмешательство носит название трансапикальной катетерной имплантации клапана.

Рис. 4. Схема доступа для операции трансапикальной катетерной имплантации клапана аорты (Cheung, Lichtenstein, Annals of Cardiothoracic Surgery, 2012).

На область возле верхушки сердца накладывается два специальных кровоостанавливающих шва, через которые проводится высокотехнологичное устройство – доставочная система, диаметр которой составляет всего 8 мм. Эта система содержит биологический клапан в «свёрнутом» состоянии.

Читайте также: Как закалить клинок из клапана

Производится позиционирование клапана на требуемом уровне под контролем рентгеновского аппарата, который может вращаться вокруг пациента на специальной дуге, благодаря чему можно получить рентгеновские снимки с различных ракурсов.

Далее искусственный клапан раскрывается, занимая заданное положение в корне аорты. Раскрытие клапана может производиться как при помощи баллона, надуваемого гелием (см. рис. 5), так и самостоятельно – у клапанов с каркасом из металла с памятью формы, именуемого «Нитинол» (сплава никеля и титана).


Раскрытие искусственного клапана при помощи баллона	Вид клапана, установленного в аортальную позицию при трансапикальной катетерной имплантации
(Cheung, Lichtenstein, Annals of Cardiothoracic Surgery, 2012).

Рис. 6. Биологический клапан для имплантации в аортальную позицию
транскатетерным способом.

Следует однако заметить, что к проведению такой операции существуют строгие показания. Транскатетерная имплантация клапана выполняется тем пациентам, кому противопоказано традиционное оперативное вмешательство ввиду высокого риска (могут не перенести традиционную операцию): это пациенты с критическим стенозом клапана аорты, как правило, пожилые (старше 80 лет), пациенты, перенесшие операцию коронарного шунтирования, пациенты с заболеваниями аорты, которые создают технические трудности при выполнении доступа к сердцу и клапану из классического доступа.

Операция транскатетерной имплантации занимает около 40 — 60 минут, и период восстановительного лечения после неё значительно короче, по сравнению с традиционной операцией.

На отделении кардиохирургии Городской больницы №40 применяются все рассмотренные виды коррекции приобретённых пороков клапана аорты.

Видео:Эндоваскулярное протезирование аортального клапанаСкачать

Миниинвазивное протезирование аортального клапана

Пороки аортального клапана встречаются наиболее часто, поэтому протезирование аортального клапана является одной из наиболее распространённых операций на открытом сердце. Протезирование аортального клапана устраняет порок и улучшает самочувствие пациента. В нашем центре такие операции выполняются с минимальной травматичностью из малого разреза.

Протезирование аортального клапана — это очень серьёзная операция, которая выполняется на остановленном сердце, в то время как головной мозг и прочие органы кровоснабжаются за счёт аппарата искусственного кровообращения. Как и другие операции на сердце, протезирование аортального клапана выполняется под наркозом, поэтому во время вмешательства пациент спит и не чувствует боль.

Наиболее распространённый сценарий лечения при пороке клапана – операция, сутки в отделении реанимации, около недели в палате отделения, а затем реабилитация в течение 3-4 недель в санатории или в специализированном реабилитационном центре стационара. Впрочем, сроки реабилитации зависят от темпа восстановления организма, и могут быть гораздо короче. Наиболее неприятный период – это первые несколько дней после операции, когда в большей степени выражены болевые ощущения и слабость. В последующем спереди на груди остаётся послеоперационный рубец длиной 20 см, который напоминает о прошедшем вмешательстве.

Как правило, большая величина операционного доступа, проще сказать – разреза, определяет более длительный период восстановления, который проходит в больнице. При больших разрезах рана достаточно интенсивно болит, поэтому возникает необходимость в серьёзном и относительно длительном обезболивании, в том числе и с применением наркотических обезболивающих препаратов. У некоторых пациентов (как правило, это пациенты с сахарным диабетом, избыточным весом, слабостью костной ткани – остеопорозом) нарушено восстановление тканей, что проявляется более длительным процессом заживления послеоперационной раны и предрасполагает к раневым осложнениям, требующих длительных и неприятных перевязок, продлённого лечения в больнице и связанных с неудобствами и дискомфортом. Безусловно, есть некоторые пациенты, для которых длина послеоперационного рубца и его положение на теле является принципиально значимым фактором. Так, для женщин зачастую бывает важно, чтобы разрез не находился в «зоне декольте», ну а если это невозможно, то чтобы он не был очень длинным.

Рисунок 1. Схема операционных доступов. Слева направо: срединная стернотомия, верхняя частичная стернотомия, правосторонняя миниторакотомия.

Эти и другие, сугубо практические причины, привели к развитию минимально инвазивной операции протезирования аортального клапана как более щадящей и менее травматичной для пациента при сохранении надёжности самого вмешательства. То есть основной объём как при стандартной операции с большим разрезом и миниинвазивной методики – одинаков: меняется разрушенный «родной» клапан на искусственный протез, которые делятся на механические (титаново-углеродные) или биологические ( сконструированные из тканей животных). Однако, в стандартном варианте делается большой разрез длиной не менее 20 см с полным продольным рассечением грудины (кости, к которой рёбра крепятся спереди), а во втором – короткий, до 10 см в длину (с неполным, частичным рассечением грудины до уровня 3-4 рёберного промежутка).

Читайте также: Замена герметика клапанной крышки приора 16 клапанов с кондиционером

Что это означает? Здесь есть две стороны медали: традиционные операции общеприняты, их сделано уже много, и их особенности и результаты хорошо известны. Такие операции практикуются в большинстве крупных кардиохирургических центров, в том числе и в России. При помощи большого разреза можно увидеть сердце со всех сторон, что упрощает и ускоряет основной этап операции. Кроме того, если кроме протезирования аортального клапана нужно делать ещё какое-либо вмешательство, например – коронарное шунтирование или протезирование двух и более клапанов, тогда большой разрез становится единственным возможным вариантом.

В случае если необходимо заменить только аортальный клапан, можно выполнить операцию из так называемого минидоступа: при этом и кожный разрез более чем в 2 раза меньше, и полное рассечение грудины не требуется, фактически, грудина рассекается только в верхней части. Данный способ получил название «верхняя частичная стернотомия» или «министернотомия». Министернотомия позволяет беречь ткани и не так сильно травмировать грудную клетку, как при стандартном разрезе, что положительно влияет на самочувствие пациента после операции, уменьшает болевые ощущения и благоприятно сказывается на заживлении раны, снижая риск раневых осложнений. Повторимся, риск нарушенного заживления тканей присутствует у больных диабетом и у лиц с избыточным весом. Как правило, после миниинвазивных операции уменьшается необходимость в медицинской реабилитации, то есть, уменьшается необходимость лежать в больнице, что означает возможность побыстрее вернуться к привычной деятельности. Это может стать важным аргументом для работающих и активных пациентов с интенсивным жизненным ритмом. Однако, несмотря на малую травматичность, при минидоступе уменьшается операционное поле, что усложняет проведение основного этапа операции, поэтому, как правило, основной этап операции длится несколько дольше. Попросту, операция остаётся та же самая, и опытный кардиохирург с ней справится, только для этого потребуется больше времени и усилий, но заживать будет быстрее, и пациент выпишется раньше планируемого срока.

Рисунок 2. Сравнение миниинвазивной (слева) и обычной (справа) операции протезирования аортального клапана.

Существует и другой минимально инвазивный способ протезирования аортального клапана: правосторонняя передняя миниторакотомия. Для краткости будем называть её просто «миниторакотомия». Этот доступ применяется для протезирования и пластики митрального клапана, трёхстворчатого клапана, для антиаритмической операции при мерцательной аритмии (операция «Лабиринт»), для коррекции некоторых врождённых пороков сердца. В отличие от министернотомии миниторакотомия для протезирования аортального клапана применяется реже, т.к. при миниторакотомии методика операции несколько усложняется. При миниторакотомии требуется так называемое периферическое искусственное кровообращение, как правило, бедренно-бедренное, что делает неизбежным выполнение второго разреза в паховой области. Однако при миниторакотомии отсутствует необходимость в рассечении грудины, тем самым полностью устраняется риск осложнений, связанных с нарушением её заживления.

Подводя итог, хотелось бы отметить, что в кардиохирургии косметический результат не должен стоять на первом месте. Всё же при пороках сердца речь идёт о сохранении и продлении жизни, устранении тяжёлых невыносимых симптомов, о надёжном и длительном эффекте вмешательства, и только потом о косметическом эффекте и сроках реабилитации. Основное, что предостерегает нас от выполнения миниинвазивных операций у всех наших пациентов без исключения, – это то, что миниинвазивные операции увеличивают время операции и время искусственного кровообращения, что особо важно для пациентов с нарушенной функцией почек и лёгких, а в особенности для пожилых людей (старше 70 лет). Поэтому формируя предоперационный план, мы всегда учитываем индивидуальные особенности пациента, и, исходя из этих данных, делаем вывод об уместности выполнения стандартной или малотравматичной операции.

В разделе «Консультация кардиохирурга» а также по телефону, указанному на главной странице сайта Вы можете получить подробную консультацию в случае, если Вам требуется подобное вмешательство.