Замена аортального клапана малоинвазивным методом где делают

Видео:аортальный порок. операция без распила грудины.Скачать

Замена сердечного клапана. Показания и этапы операции

Видео:Замена сердечного клапана: как продлить жизнь своего сердца?Скачать

1. Замена сердечного клапана

Замена сердечного клапана – в настоящее время это очень эффективная процедура с малым риском осложнений. Она показана больным с симптомами стеноза аортального клапана. Отказ от этой передовой хирургической технологии для некоторых больных означает существенное сокращение продолжительности жизни или опасность внезапной смерти. Если нет явных противопоказаний к операции (например, ишемическая болезнь сердца, перенесённый инфаркт), то обычно эта операция назначается и рекомендуется всем больным со степенью стеноза выше средней. При тяжёлых симптомах (боль в груди, обмороки, проблемы с дыханием) продолжительность жизни многих больных без операции на сердце не превышает 5 лет, поскольку заболевание со временем прогрессирует.

Операция по замене сердечного клапана может производиться открытым способом или малоинвазивно. Хотя это довольно сложная процедура, огромный опыт такого хирургического лечения в настоящее время значительно снизил возможные риски. Все этапы отработаны до мелочей. Во время замены клапана учитывается возможность осложнений и внештатных ситуаций, поэтому операционная и медицинский состав подготавливаются с учётом разного развития ситуации в ходе операции.

Замена сердечного клапана проходит в восемь этапов. Перед этим больной проходит подготовку к операции (амбулаторно или в условиях стационара), соблюдая определённые назначения и принимая ряд препаратов. В некоторых случаях необходима, наоборот, отмена регулярно принимаемых лекарств.

Видео:Малоинвазивная пластика митрального клапана | Хирург Роман КомаровСкачать

2. Этапы операции

На первом этапе больного подключают к кардиомониторам, обрабатывается грудная клетка, подводятся дыхательные трубки от аппарата искусственного дыхания, который подключается только после того, как начнет действовать наркоз (т.е. единственным дискомфортом для больного может стать некоторое першение и саднение в горле после операции).

Анестезиолог вводит пациента в состояние общего наркоза. С этого момента оперируемый не ощущает ничего.

Через пищевод в область сердца помещается ультразвуковое устройство, транслирующее изображение сердца на монитор в течение всей операции.

Второй этап – это открытие грудной клетки. После разметки кардиохирург делает разрез на груди от вершины грудной клетки до пупка. При малоинвазивном методе длина разреза меньше на две трети.

Целью третьего этапа является подключение к аппарату, обеспечивающему искусственное кровообращение. Во время операции обогащение крови кислородом происходит вне лёгких, затем она возвращается в аорту и движется по большому кругу кровообращения.

На этом этапе хирург останавливает сердце, промывает его и помещает в специальный раствор, поддерживающий его жизнеспособность вне кровообращения.

Четвёртый и пятый этапы – это собственно замена клапана. Аорта разрезается, удаляется больной клапан. Если поражена и часть аорты, она тоже удаляется и ставится трансплантат. Отверстие клапана замеряется для подбора нового клапана нужного размера. Новый клапан пришивается, затем необходимо проконтролировать отсутствие истечений через него.

Шестой этап – это отключение от аппарата искусственного кровообращения. Зашивается аорта, из полости сердца удаляется попавший в него воздух. Сердце начитает биться под током собственной крови. Если наблюдается неровный ритм, применяется электрошок, который восстанавливает ровный пульс.

Седьмой этап – закрытие грудной клетки. Кости и ткани сшиваются, грудина закрывается швом, которые остаётся видимым на всю жизнь.

Вся операция обычно длится от 2 до 5 часов.

Немаловажным для исхода лечения является восьмой этап. Начинается он в палате интенсивной терапии. Выписка из стационара происходит на 5-9 день после операции. Послеоперационная реабилитация продолжается амбулаторно.

Видео:Замена аортального клапана при помощи катетера в ИзраилеСкачать

3. Эффективность операции протезирования аортального клапана

Эффективность операции по замене сердечного клапана во многом зависит от состояния больного на момент операции и некоторых факторов:

• наличие сердечной недостаточности;
• причины сердечной недостаточности;
• серьезные нарушения сердечной деятельности;
• другие серьезные заболевания.

Видео:Замена аортального клапанаСкачать

4. Срок функционирования сердечных клапанов

На сегодняшний день в хирургии сердца применяют два вида имплантатов сердечных клапанов: искусственные и биологические. Первые — долговечные, но их установка связана с пожизненным приёмом ряда препаратов для устранения риска тромбообразования. Биологические клапаны наиболее близки живым тканям, но быстрее изнашиваются. Кардиологи постоянно ведут работу по разработке и внедрению в медицинскую практику новых типов клапанов, сочетающих в себе лучшие свойства обоих видов — долговечность и максимальную приемлемость для организма. Срок службы искусственных клапанов 10-15 лет. Более новые материалы пока только проходят изучение. Широкая практика их применения в ближайшем будущем даст кардиологам более точную информацию о сроке их службы.

Видео:Замена клапанов сердца | Здоровье 20.05.2023Скачать

Эндопротезирование аортального клапана (TAVI / ТАВИ)

ГВКГ им. Н.Н. Бурденко входит в тройку ведущих лечебных учреждений России по количеству выполняемых операций TAVI. В 2020 году в отделении рентгенхирургии госпиталя выполнено 75 операций TAVI. Все операции выполняются «пункционным методом» без разрезов. 95% операций выполняются без общего наркоза.

Под руководством рентгенхирургов госпиталя проводятся выездные обучающие сессии и выполняются операции в лечебных учреждениях, где специалисты только начинают осваивать новые операции по методике ТАВИ (среди них около десятка федеральных и городских лечебных учреждений Москвы и других регионов России, включая НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, РНЦХ им. Б.В. Петровского) .

Читайте также: Газовый котел со встроенным трехходовым клапаном одноконтурный

Стеноз аортального клапана (сужение отверстия аортального клапана) — патология, находящаяся на втором месте по распространенности среди заболеваний сердца. Начальная стадия заболевания не ограничивает жизнь пациента и носит бессимптомный характер. При выраженном, тяжелом стенозе аортального клапана (АК) появляются признаки сердечной недостаточности: одышка при минимальных движениях, приступы сердечных болей (стенокардия), отеки нижних конечностей, эпизоды внезапной слабости и потери сознания, возрастает риск внезапной сердечной смерти.

Единственным методом лечения выраженного стеноза АК до недавнего времени являлась, так называемая, открытая операция на сердце — «протезирование аортального клапана». Несмотря на высокую эффективность и хорошие результаты открытого протезирования АК, существуют и недостатки. Риск операции и возникновения осложнений у пациентов пожилого возраста и пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями остается высоким, таким пациентам как правило отказывают в проведении операции. В подобных случаях назначается только поддерживающая лекарственная терапия.

С 2004 года в мировую медицинскую практику внедрена новая инновационная методика лечения стеноза АК, которая получила название «транскатетерная имплантация аортального клапана» , сокращенно «ТАВИ» («TAVI» — transcatheter aortic valve implantation) . Большое количество пациентов, которым до появления методики TAVI, рекомендовалась только поддерживающая лекарственная терапия, получили шанс восстановить функцию клапана, вернуть физическую работоспособность и функциональность организма. Впечатляющие преимущества методики, обеспечили быстрое развитие и совершенствование технологии.

• Резкое снижение травматичности операции — операция проводится через прокол на бедре и не требует разрезов.
• Быстрое восстановление после операции: проведение операции без общего наркоза, отсутствие большого травматичного доступа на груди, уменьшение продолжительности операции.
• Выполнение операции пациентам с высоким риском открытой операции на сердце и признанным «неоперабельными».

В рентгенохирургическом отделении ЦССХ ГВКГ им. Н.Н. Бурденко накоплен один из наибольших опытов в России проведения операций ТАВИ. Пациентам, со всех регионов России, которым было противопоказано или отказано в проведении открытой операции, выполнена операция ТАВИ с высокой эффективностью и хорошим результатом.

Проведение операции возможно по «федеральной квоте» и на платной основе.

Подробнее об эндопротезировании аортального клапана читайте в разделе «Энциклопедия пациента», статья: «Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)».

Для определения показаний к операции и возможности ее проведения необходимо комплексное обследование, включающее ключевые исследования :

• Эхо-КГ;
• Коронарография;
• МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) сердца и аорты.

Только после оценки показателей данных исследований принимается решение о возможности проведения операции.

Протезирование аортального клапана сердца проводится через прокол на бедре.

Срок госпитализации для проведения операции: 7 — 10 дней.

Стоимость операций на платной основе:

В стоимость операций включен полный набор необходимых стационарных услуг и все медицинские материалы:

1. Пребывание в стационаре с питанием;
2. Необходимые лабораторные и диагностические исследования;
3. Проведение операции, включая весь необходимый медицинский инструментарий;
4. Медицинский инструментарий последних поколений ведущих мировых производителей.

Для получения более подробной консультации, пожалуйста, позвоните по телефону:
+7 (499) 398–42–00
Вас проконсультирует врач кардиохирург
Крашонкин Андрей Андреевич (к. м. н).

Можно написать на почту info@endo-vascular.ru
с пометкой «для Доктора Крашонкина Андрея Андреевича».

Крашонкин Андрей Андреевич, к.м.н.

Сердечно-сосудистый хирург первой категории, стаж по специальности — 10 лет.

В 2005 году с отличием окончил Московскую медицинскую академию им. И.М. Сеченова. Профессиональная деятельность посвящена всем аспектам современной интервенционной кардиологии, начиная с диагностики и заканчивая непосредственно эндоваскулярными чрескожными вмешательствами.

Проходил неоднократные стажировки и повышения квалификации в европейских странах, которые позволяют быть в курсе и применять на практике достижения современной медицины. Действительный член европейского общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов (EACVS) и европейского общества специалистов эндоваскулярной медицины (EAPCI).

Гайдуков Алексей Владимирович

Заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения сосудов. В специальности более 15 лет. Активный практик.

Владеет всем спектром эндоваскулярных операций у кардиологических больных, в том числе наиболее сложных: стентирование ствола левой коронарной артерии, установка аортального клапана при критическом стенозе, стентирование коронарных артерий при остром коронарном синдроме. В отделении рутинно проводятся эндоваскулярные вмешательства на сонных, почечных артериях, артериях нижних конечностях, в том числе и при «синдроме диабетической стопы». Освоено эндопротезирование аневризм брюшной аорты стент-графтами Endurant(США) и Ella (Чешская республика). В последнее время, успешно внедрил в клинику современные малоинвазивные эмболизационные методики лечения миомы матки, аденомы простаты, и других доброкачественных гиперпластических патологий.

Активное участие во всех значимых европейских и отечественных съездах, наряду с владением английским языком, позволяет доктору быть в курсе самых последних тенденций и особенностей сложной и постоянно развивающейся специальности.

Видео:Протезирование аортального клапанаСкачать

Минимально-инвазивная замена клапана TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана) или открытая операция по замене аортального клапана?

Мнения экспертов и дискуссия по вопросам стеноза аортального клапана

Никогда прежде не велось так много дискуссий по поводу аортальных клапанов, как в прошедшие месяцы. Причиной оживлённых дискуссий послужил новый метод замены аортального клапана (TAVI, транскатетерная имплантация аортального клапана). Если раньше это было возможно только с помощью операции на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения, то теперь клапан при определённых условиях может быть заменён с помощью катетерной техники (минимально-инвазивно).

Видео:ХИРУРГИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНАСкачать

Два метода

При стандартном оперативном лечении стеноза аортального клапана (обызвествления аортального клапана) полностью или частично рассекается грудина. С использованием аппарата искусственного кровообращения дегенеративно изменённый клапан удаляется и заменяется механическим или биологическим клапаном. Хирургический метод сегодня настолько усовершенствован, что тяжёлые осложнения встречаются редко, и достигаются очень хорошие долгосрочные результаты.

TAVI может проводиться без рассечения грудины и без использования аппарата искусственного кровообращения. Прежний клапан не заменяется, а перекрывается клапанным протезом, который вводится с помощью катетера в «скрученном» виде. При этом прежний сердечный клапан прижимается к стенке аорты, а новый при выведении катетера натягивается на место старого. Он фиксирован в металлической сетке, которая сцепляется в области старого клапана и аорты. Вмешательство выполняется на работающем сердце.

Катетер чаще всего вводится через артерию паховой области (Рис. 1). Если артерии паховой области слишком малы или аорта сильно склерозирована, клапан вводится через верхушку сердца (Рис. 2). В этом случае делается небольшой разрез кожи между 5 и 6 ребром в области верхушки сердца длиной около 5 см. В этом месте доступ к верхушке сердца наиболее прост.

Видео:TAVI - Transcatheter Aortic Valve Implantation/Транскатетерная имплантация аортального клапанаСкачать

Полемика

Новый метод очень быстро распространился. Он был разработан для пациентов, которые не могут быть оперированы по причине высокого интраоперационного риска. В то время как доля TAVI в 2007 году составляла лишь 1,3% от всех вмешательств по поводу стеноза аортального клапана (157 TAVI, 12 116 операций на клапанах), то в 2010 году она составила уже 23,9% (3 629 TAVI, 11 582 операции на клапанах).

Ввиду стремительного развития метод стал объектом критики. Нарекания сводятся к тому, что данный метод будет применяться, в том числе, у тех пациентов, для которых более целесообразно проведение операции.

Для противодействия такой практике профессора университетов в области кардиологии и кардиохирургии собрались в январе 2011 для обсуждения проблемы. На этом Конгрессе они определили условия, которые должны выполняться для эффективного и безопасного использования нового метода TAVI.

Исходя из этого, Немецким Фондом Сердца было организовано совещание экспертов во Франкфурте, в котором приняли участие кардиохирурги и кардиологи. Цель совещания заключалась в содействии получению пациентами лучшей терапии, имеющейся в настоящее время.

Видео:Вопросы врачу. TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана)Скачать

Решение следует принимать совместно

Несмотря на требование Конгресса о том, чтобы «пациенты обсуждались на совместной конференции (кардиологическая команда Центра) внутренних кардиологов и кардиохирургов центра. [и] при этом. устанавливались как показания к вмешательству, так и оперативный доступ и тип сердечного клапана», на практике зачастую оказывается, что кардиологи самостоятельно принимают решение при выборе тактики замены аортального клапана в пользу TAVI, не представив пациента предварительно кардиохирургу. Часто пациентам с определённого возраста почти автоматически назначается TAVI.

Эксперты были единодушны в том, что каждый пациент со стенозом аортального клапана должен быть лично осмотрен как кардиологом, так и кардиохирургом; консультации в режиме видеоконференции недостаточно. Разъяснительная беседа с пациентом должна проводиться после совместно принятого решения.

Видео:Эндоваскулярное протезирование аортального клапанаСкачать

Только при высоком оперативном риске

«В настоящее время только пациентам с явно повышенным оперативным риском или противопоказаниями к обычной операции должен быть предусмотрен метод интервенционной кардиологии [имеется в виду TAVI], поскольку в настоящее время ещё не имеется долгосрочных результатов, а также ещё не достигнуты качественные результаты после оперативной замены сердечного клапана (смертность около 3%) или оперативной реконструкции сердечного клапана (смертность около 2,5%)», — говорится в документе Конгресса.

Однако это правило часто игнорируется, т.к. многие TAVI-вмешательства осуществляются при существенно более низком риске, соответственно, у более молодых пациентов. Это подтверждают данные статистики DGTHG (Ассоциации торакальных и сердечнососудистых хирургов Германии) 2010 г., которые были изложены проф. Мором, директором клиники кардиохирургии, Центра Сердца г. Лейпцига.

Кроме того, цифры подтверждают пределы использования TAVI, поскольку – как указывает проф. Мор – у пациентов без явно повышенного риска (Рис. 3 и 4) внутрибольничная летальность при хирургической замене аортального клапана отчётливо ниже, чем при TAVI. Даже в группе с явно повышенным риском (лог. EuroSCORE от 20 % и более) она не выше, чем при TAVI (11,7 и 11,4% соответственно). Также при распределении пациентов по возрасту (Рис. 5 и 6), по данным графика DGTHG, вплоть до 85 лет не заметно преимуществ TAVI в сравнении с хирургической операцией, пояснил проф. Мор.

Кроме того, в ходе дискуссии было отмечено, что лог. EuroSCORE недостаточен для оценки обоих методов.

Между тем, были опубликованы результаты двух больших исследований по TAVI (PARTNER). Исследование PARTNER I показало, что у пациентов со стенозом аортального клапана, которым противопоказана операция, TAVI предпочтительнее консервативного лечения. Исследование PARTNER II показало, что у пациентов со стенозом аортального клапана высокого риска TAVI не уступает операции открытого типа по замене клапана. Однако до настоящего времени пациенты наблюдались в среднем только один год, т.е. неизвестно, каковы отдаленные результаты данных методов в сравнении друг с другом.

Эксперты предупреждали о высокой вероятности злоупотребления TAVI. Пациенты с лог. EuroSCORE свыше 20% и в возрасте старше 75 лет не должны автоматически рассматриваться как кандидаты на TAVI.

Рисунки демонстрируют внутрибольничную летальность после катетерной имплантации аортального клапана TAVI слева (Рис. 3+5) и после стандартного хирургического вмешательства справа (Рис. 4+6) в 2010 году. Результаты представлены в зависимости от возрастной группы и т.н. «лог. EuroSCORE». Лог. EuroSCORE показывает прогнозируемую операционную летальность и рассчитывается на основе индивидуальных сопутствующих заболеваний и факторов риска (например, возраст, диабет, почечная недостаточность, артериальная гипертензия. ).

Очень высокий риск имеют пациенты с лог. EuroSCORE выше 15-20. Предыдущий опыт показывает, что EuroSCORE фактически завышает операционную летальность в 2-3 раза, но в значительной степени определяет долгосрочный прогноз пациента. Становится очевидным, что пациенты молодого возраста с низким EuroSCORE имеют превосходные результаты после хирургического вмешательства, а у TAVI-пациентов молодых возрастных групп с низким Euroscore наблюдалась неожиданно высокая смертность. (Проф., Д.м.н. Фридрих-Вильгельм Мор, Лейпциг)

Видео:Малоинвазивная пластика митрального клапанаСкачать

Можно обойтись без кардиохирургии?

Резолюцией Конгресса предусматриваются условия проведения TAVI и др.: «Катетерная имплантация сердечного клапана должна проводиться только в таком центре, в котором имеются отделения или клиники интервенционной кардиологии и кардиохирургии. . При осложнениях, возникающих при определённых обстоятельствах и требующих применения аппарата искусственного кровообращения, помощь должна оказываться непосредственно на месте, без необходимости транспортировки больного. Внештатные учреждения без надлежащего кардиохирургического оснащения для данного вмешательства не подходят.»

В то время как присутствующие кардиохирурги единогласно утвердили это требование, представители Ассоциации руководящих кардиологов-клиницистов (ALKK), проф. Гаральд Мудра, главный врач отделения кардиологии, пульмонологии и внутренней интенсивной терапии в клинике Нойперлах, Мюнхен и проф. Штефан Зак, главный врач отделения кардиологии, пульмонологии и внутренней интенсивной терапии в клинике Швабинг, Мюнхен, с этим не согласились. Они настаивали на том, чтобы в случае невозможности проведения или категорического отказа от операции пациентам старческого возраста можно было проводить TAVI, в том числе, в условиях учреждения, которое не имеет собственной кардиохирургии, если выполнены все остальные условия, такие как наличие отделения сосудистой хирургии, гибридной операционной (т.е. операционной, которая оптимально оборудована как для TAVI, так и для операции на открытом сердце) и комплекта для оказания экстренной помощи. Кроме того, в такой гибридной операционной с аппаратом искусственного кровообращения должно быть разрешено проведение TAVI в присутствии кардиохирурга и в том случае, если в учреждении отсутствует самостоятельное отделение кардиохирургии.

По этому вопросу соглашение не было достигнуто. Со стороны кардиохирургов выражено сомнение в возможности обеспечения качества при проведении TAVI в таком сотрудничестве в учреждении без отделения кардиохирургии. Кроме того, качество результатов зависит от опыта, т.е. от количества проведённых вмешательств. При этом было выражено опасение, что высокая прибыль, которую клиника получает за проведение TAVI, может увеличить экономическое давление на многие мелкие клиники и привести к тому, что в них будет предлагаться TAVI с соответствующими высокими рисками для пациентов.

В качестве решения данной проблемы представителями ALKK было предложено внедрить сертификационную модель, подобную отделениям боли в грудной клетке – Chest Pain Units (CPUs).

Видео:Замена аортального клапанаСкачать

Всегда должен быть кардиохирург?

Требование резолюции Конгресса, согласно которому «катетерная имплантация сердечного клапана . принципиально (должна) проводиться совместно кардиологами и кардиохирургами», одобрили большинство присутствующих экспертов. Высказано предостережение о том, что клиники с отделением кардиохирургии могут содержать «Алиби-кардиолога» (и наоборот), только для того, чтобы выполнить это требование.

Видео:Борис Тодуров об операции Озаки (замена аортального клапана) ► Институт сердцаСкачать

Роль внешних кардиологов

В документе Конгресса это описывается как «вполне допустимо», «чтобы внешние обученные кардиологи в качестве приглашённых врачей проводили в центре своим пациентам имплантации сердечных клапанов в сотрудничестве с работающими там кардиохирургами и кардиологами. Ответственность и руководство вмешательством возлагается на команду внутренних кардиологов и кардиохирургов центра».

Этот спорный фрагмент Конгресса уже обсуждался. Во Франкфурте эксперты были единодушны в том, что принципиально возможно проведение TAVI внешними кардиологами совместно с кардиохирургом и кардиологом центра. Но кардиолог центра должен быть об этом информирован заранее, чтобы он мог принять самостоятельное решение, будет ли он проводить вмешательство совместно. Однако не выяснен вопрос об ответственности внешних кардиологов при совместной работе. Хотя непосредственную ответственность за вмешательство несёт тот кардиолог, который проводит вмешательство, ответственность отнюдь не заканчивается с завершением вмешательства. Так, например, клиника несет ответственность за гарантию качества. Кроме того, остаётся открытым вопрос, кто несёт ответственность в случае осложнений, которые возникают лишь через несколько дней после вмешательства.

Видео:аортальный стеноз. замена механического клапана на гомографт у ребенка.Скачать

Призыв к участию в регистре

Все присутствующие эксперты были единодушны в том, что новый метод в течение длительного времени необходимо имплементировать в регистр, независимый от интересов спонсоров. Эксперты призвали к тому, чтобы все кардиологические и кардиохирургические центры сообщали соответствующие данные в регистр аортальных клапанов, действующий с первого июля 2010 г. Регистр, как некоммерческая организация, всесторонне охватывает и оценивает с научной точки зрения результаты всех методов замены аортальных клапанов в Германии. Значимость регистра заключается в том, что он накапливает данные не только о краткосрочных результатах лечения, но и наблюдения за пациентами и качеством их жизни на протяжении 5 лет. Это способствует определению наиболее подходящего метода для конкретной категории пациентов. Регистр поддерживается Немецким фондом сердца.

Отчёт о совещании экспертов был опубликован 14.10.2011 г.: Scharmer U. Operation? Kathetereingriff? Wie die Entscheidung bei Aortenklappenstenose fallen sollte. Dtsch Med Wochenschr 2011; 136: 2106-2108, „Abdruck mit Genehmigung von Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart“ [Шармер У. Операция? Катетерное вмешательство? Какое решение должно быть принято при стенозе аортального клапана. Немецкий медицинский еженедельник 2011; 136: 2106-2108, „Печатается с разрешения Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart“].

📸 Видео

Операцию на сердце без вскрытия и разрезов первыми в СНГ провели белорусские медикиСкачать

Вопросы врачу. Двустворчатый аортальный клапанСкачать

Замена аортального клапана методом катетеризации в медицинском центре ГерцлияСкачать

Стеноз аортального клапана: эндоваскулярное лечение трансфеморальным доступомСкачать

Протезирование Аортального Клапана / Aortic valve replacementСкачать