Замена аортального клапана стентирование

Движение крови в организме происходит в одном направлении. Ведущую роль в этом процессе играют сердечные клапаны, которые при каждом сердечном сокращении открываются, пропуская кровь, и закрываются, не давая ей оттекать обратно.

В сердце есть 4 клапана. Это:

• трехстворчатый;
• легочной артерии;
• митральный;
• аортальный.

Нарушения работы клапанов приводят к следующим последствиям:

• При невозможности клапана полностью открыться происходит ограничение кровотока. В таких случаях говорят о стенозе.
• При невозможности правильно закрыть просвет происходит обратный отток крови. Этот процесс носит название регургитации.

Нужно отметить, что не все пациенты, у которых обнаружены дефекты в работе этой системы, нуждаются в проведении хирургического вмешательства.

Факторы риска, какими бывают?

Протезирование клапанов сердца зачастую проводится при пороках сердца (как врожденных, так и приобретенных), ревматизме, травматическом поражении, наличии склеротических изменений и признаках кальцификации створок.

Существуют следующие виды элементов, которые используются, когда необходимо протезирование клапанов сердца:

Механические клапаны подразделяются на клапаны на шариковых и шарнирных протезах. Первые уже давно не используются, а вторые считаются самым современным решением.

Биологический тип протеза изготавливается из свиного сердца. Этот вариант является оптимальным для людей с высоким уровнем тромбоцитов, когда присутствует реальный риск тромбообразования.

Оба типа протезов имеют свои плюсы и минусы. Механические подвержены образованию сгустков на створках клапанов, что повышает риски тромбоэмболии, инсультов, тромбоза. Эти риски отсутствуют при установке биологического протеза, однако в этом случае существует вероятность повторного развития патологии.

Причины

Наиболее часто протезирование клапанов сердца проводится в отношении митрального и аортального клапанов. Это обусловлено высокими нагрузками, создаваемыми артериальным давлением, а также подверженностью ревматическим поражениям.

Протезирование аортального клапана проводится при стенозе либо недостаточности. Эти патологии могут наблюдаться как отдельно, так и в сочетании с другими пороками.

Протезирование аортального клапана показано в следующих случаях:

• кальциноз;
• рубцовая деформация;
• патологии кровообращения сердца;
• патологии системного кровообращения.

Замена митрального клапана протезом осуществляется при грубых деформациях створок и пролапсе. Также замена может проводиться в случаях септического эндокардита, когда диагноз ставится на фоне:

• отсутствия результатов применения антибактериальной терапии;
• роста декомпенсации кровотока;
• повышенного риска тромбоэмболии;
• разрастания эндотелия и деструкции створок, подтвержденными УЗИ.

Замена клапана легочной артерии проводится при неплотном примыкании, наблюдающемся при тетраде Фалло, синдроме Марфана, легочной гипертензии.

Ведущей причиной, по которой возникает необходимость в замене трехстворчатого клапана, является ревматизм. Воспалительный процесс может поражать створки, внутреннюю оболочку либо все слои сердечной мышцы.

Симптомы

Симптоматика, свидетельствующая о необходимости провести протезирование клапанов сердца, зависит от непосредственной причины.

У пациентов с диагностированным стенозом аортального клапана наблюдаются сильные боли в загрудинной области, одышка, обмороки.

При стенозе митрального клапана возникает одышка при малейших физических нагрузках и в состоянии покоя. Одновременно с этим фиксируются отеки конечностей, лица, туловища в целом.

Диагностика

С целью подтверждения диагноза применяют такие методы как:

• общий анализ крови и БАК;
• анализ мочи;
• анализ на свертываемость крови;
• ЭКГ;
• УЗИ сердца;
• коронароангиография;
• УЗИ сосудов;
• рентгенографическое исследование.

Читайте также: Фиброз створок аортального клапана 1 степени что это такое

Противопоказания

Протезирование клапанов сердца не может проводиться в следующих случаях:

• острый инфаркт миокарда;
• инсульты;
• инфекционные заболевания в острой фазе;
• лихорадочные состояния;
• обострение любых хронических заболеваний;
• сердечная недостаточность в тяжелой форме (специалист принимает решение о проведении операции по пересадке сердца).

Проведение операции

Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом. В ходе операции пациента подключают к аппарату искусственного кровообращения.

После того как подействовала анестезия хирург выполняет срединную стернотомию – продольно рассекает кожный покров и грудину. Дальнейшие действия зависят от того, какой клапан подлежит замене. При протезировании митрального клапана осуществляется разрез левого предсердия, при протезировании аортального клапана – стенки аорты.

Кольцо протеза закрепляют непрерывными швами и зашивают место разреза.

По завершении этих манипуляций необходимо наложение электродов для обеспечения электрокардиостимуляции.

Цена протезирования клапанов сердца высока. Однако можно обратиться не в частную клинику, а в государственную больницу – в таком случае стоимость сократится в несколько раз. Нужно знать, что протезирование и реконструкция клапанов сердца – операция, которая требует высокого профессионализма со стороны врачей, а также современного оборудования клиники, поэтому стоит очень ответственно подойти к выбору лечебного заведения.

Постоперационный период

Операция трудоемкая и сложная, ее продолжительность может доходить до 6 часов. Пациента из операционной перевозят в отделение реанимации, где он находится не менее суток.

Большинство пациентов после проведения операции говорят об улучшении самочувствия, приливе сил, отсутствии одышки, легкости в выполнении бытовых задач.

Боль в месте разреза может ощущаться несколько недель. Рекомендуется обсудить с врачом вопрос о том, какие обезболивающие препараты можно принимать.

Восстановительный период составляет около полугода. В это время пациентам показан прием антикоагулянтов и постоянный мониторинг свертываемости крови.

Реабилитационный период подразумевает прием следующих групп медикаментов:

• Антикоагулянты. Прием этих препаратов при установке механического типа протеза осуществляется на протяжении всей жизни. Если был установлен биологический протез, прием антикоагулянтов сокращается до 3 месяцев. К этой категории лекарств относится клопидогрель, варфарин.
• Антибактериальные препараты назначаются при вероятности развития осложнений инфекционной природы, а также при патологиях, связанных с ревматических поражением.
• Препараты других лекарственных групп назначаются в зависимости от имеющихся сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (стенокардиях, аритмиях и т.д.). Это антагонисты кальция, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ.

Прием антикоагулянтов при установке механического клапана позволяют предотвратить процессы тромбообразования и эмболии. Однако возникает другая опасность – повышается вероятность кровотечений.

Осложнения

Наиболее опасным последствием протезирования клапанов сердца является тромбоз. Его возникновение часто связано с неправильным приемом антикоагулянтов.

При установке металлического клапана существует риск гемолиза. Выраженный гемолиз наблюдается при нарушении работы искусственного клапана, эндокардите. В результатах анализов это отображается повышением ретикулоцитов, ЛДГ, снижением каптоглобинов, анемией.

Примерно у 5% пациентов после установки механического клапана развивается инфекционный эндокардит. Начало воспалительного процесса в течение 2-х месяцев после проведения операции, как правило, спровоцировано попаданием инфекции в момент проведения хирургического вмешательства.

Однако чаще эндокардит развивается при установке биологического протеза. К признакам, которые свидетельствуют о развитии эндокардита, относятся:

• озноб;
• лихорадка;
• сбои в работе клапана, сопровождающиеся признаками сердечной недостаточности.

В случаях развития этого осложнения требуется прием антибактериальных препаратов, а в случае неэффективности лечения проводится еще одно хирургическое вмешательство.

Читайте также: Установка распредвалов к4м 16 клапанов

В качестве профилактики антибактериальные препараты назначаются всем пациентам после операции по протезированию клапанов сердца.

Жизнь пациента после операции

Отзывы о протезировании клапанов сердца свидетельствуют о том, что качество жизни пациента значительно возрастает после проведенного вмешательства. Однако послеоперационный период требует соблюдения определенных правил.

Обязательно регулярное посещение врача с постоянным мониторингом работы сердечно-сосудистой системы с использованием ЭКГ. В течение первого года после операции осмотры должны проводиться ежемесячно, через год – раз в полугодие, затем – раз в год.

Нельзя отклоняться от схемы приема препаратов, назначенных врачом.

Уровень физической активности должен быть согласован со специалистом, его превышение не допускается. Обязательно следует придерживаться режима труда и отдыха, позволяя организму полноценно восстанавливать силы после нагрузок. Рекомендуется выполнять лечебную гимнастику.

Правильное питание имеет огромное значение для пациентов с сердечно-сосудистыми патологиями. Необходимо отказаться от жирной, жареной пищи, избыточного потребления соли. Упор следует сделать на употребление фруктов, овощей и кисломолочных продуктов. Все вредные привычки необходимо исключить.

Прогноз

Протезирование клапанов сердца имеет благоприятный прогноз. Проведение операции значительно снижает риск гибели пациента.

Смертность после хирургического вмешательства низкая и составляет 0,2%. Причиной гибели пациента являются обычно тромбоз либо эндокардит.

Профилактика

Любое хирургическое вмешательство может привести к развитию эндокардита. Поэтому при необходимости проведения любых манипуляций (даже стоматологических) следует ставить в известность врача об установке клапана.

Для снижения рисков рекомендовано употребление антибактериального препарата за 30-60 минут до проведения операции. Препаратом выбора может стать Амоксициллин, Азитромицин, Ампициллин. Употребление лекарства должно быть согласовано со специалистом.

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)

TAVI в России и в госпитале им. академика Н.Н. Бурденко

ГВКГ им. Н.Н. Бурденко входит в тройку ведущих лечебных учреждений России по количеству выполняемых операций TAVI. В 2020 году в отделении рентгенхирургии госпиталя выполнено 75 операций TAVI. Все операции выполняются «пункционным методом» без разрезов. 95% операций выполняются без общего наркоза.

Под руководством рентгенхирургов госпиталя проводятся выездные обучающие сессии и выполняются операции в лечебных учреждениях, где специалисты только начинают осваивать новые операции по методике ТАВИ (среди них около десятка федеральных и городских лечебных учреждений Москвы и других регионов России, включая НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, РНЦХ им. Б.В. Петровского) .

В России методика TAVI начала внедряться с 2010 года, в то время выполнялись единичные операции, которые проводились при непосредственным участии и под руководством европейских специалистов. К 2016 году по всей России выполнено около 500 операций TAVI.

В рентгенохирургическом отделении центра сердечно-сосудистой хирургии Главного Военного Клинического Госпиталя им. ак. Н.Н. Бурденко на регулярной основе операции по технологии ТАВИ стали проводится с 2013 года. За последующие годы рентгенохирургической бригадой под руководством заведующего отделением Гайдукова А.В., накоплен один из наибольших опытов в России проведения операций ТАВИ. Пациентам со всех регионов России, которым было противопоказано или отказано в проведении открытой операции, из-за высокого риска осложнений, в госпитале выполнена операция ТАВИ с высокой эффективностью и положительным клиническим результатом. Специалистами отделения постоянно внедряются новые технологии в проведении операций ТАВИ, включающие использование последних поколений аортальных клапанов, новых методик имплантации, проведение операций без эндотрахеального наркоза и выполнение методики ТАВИ после открытого протезирования АК.

Читайте также: Список автомобилей у которых обрыв ремня грм не гнет клапана

Для определения показаний к операции и возможности ее выполнения, проводится комплексное обследование, включающее ключевые исследования:

• Эхо-КГ;
• Коронарография;
• МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография) сердца и аорты.

После оценки показателей данных исследований принимается решение о возможности проведения операции.

Общая информация о стенозе аортального клапана

Стеноз аортального клапана (сужение отверстия аортального клапана) — патология, находящаяся на втором месте по распространенности среди заболеваний сердца. Основные причины возникновения заболевания — это врожденные изменения (двухстворчатый аортальный клапан) и приобретенные изменения (атеросклероз, ревматизм). Начальная стадия заболевания не ограничивает жизнь пациента и носит бессимптомный характер. При выраженном, тяжелом стенозе аортального клапана (далее «АК») появляются признаки сердечной недостаточности: одышка при минимальных движениях, приступы сердечных болей (стенокардия), отеки нижних конечностей, эпизоды внезапной слабости и потери сознания, возрастает риск внезапной сердечной смерти.

Протезирование аортального клапана (SAVR)

Единственным методом и «золотым стандартом» лечения выраженного стеноза аортального клапана до недавнего времени являлась, так называемая, открытая операция на сердце — «протезирование аортального клапана» (SAVR — surgical aortic valve replacement) . В ходе операции выполняется разрез посередине грудной клетки, производится непосредственный доступ к сердцу, подключается аппарат искусственного кровообращения, останавливается сердце, удаляется не функционирующий клапан и замещается протезом.

Несмотря на высокую эффективность и хорошие результаты открытого протезирования аортального клапана (SAVR), существуют и недостатки. Риск операции и возникновения осложнений у пациентов пожилого возраста, у которых так же диагностируются тяжелые сопутствующие заболевания, остается высоким, таким пациентам часто отказывают в проведении операции. В подобных случаях назначается только поддерживающая лекарственная терапия.

Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI)

С 2002 года впервые в мировой медицинской практике начались клинические испытания новой инновационной методики лечения стеноза аортального клапана — технология чрескожной имплантации клапана (PVT ‐ Percutaneous Valve Technology) .

Эта методика в последствии получила название «транскатетерная имплантация аортального клапана» , сокращенно «ТАВИ» («TAVI» — transcatheter aortic valve implantation) .

В 2007 году технология операции по методике «TAVI» прошла европейское сертифицирование и стала широко использоваться в лечении пациентов с тяжелым стенозом аортального клапана. Впечатляющие преимущества методики, обеспечили быстрое развитие и совершенствование технологии.

• Резкое снижение травматичности операции — операция проводится через прокол на бедре и не требует разрезов.
• Быстрое восстановление после операции: проведение операции без общего наркоза, отсутствие большого травматичного доступа на груди, уменьшение продолжительности операции.
• Выполнение операции пациентам с высоким риском открытой операции на сердце и признанным «неоперабельными».

Большое количество пациентов с высоким риском открытой операции (SAVR), которым до появления методики TAVI, рекомендовалась только поддерживающая лекарственная терапия, получили шанс восстановить функцию клапана, вернуть физическую работоспособность и функциональность организма.

В настоящее время проводятся масштабные исследования по расширению внедрения методики ТАВИ. Технологию начинают использовать у более широкого круга пациентов среднего риска. В мировых кардиологических руководствах методика TAVI рекомендуется наравне с классической открытой операцией.

«Нет сомнений, что технология TAVI на пути становления, как основного метода лечения стеноза аортального клапана. Можно с уверенностью сказать, что вскоре открытое протезирование аортального клапана (SAVR), будет проводится только пациентам, анатомо-физиологические особенности которых, не позволяют провести TAVI»

Алан Кребье
(Интервенционный кардиолог, ученый, впервые в мире предложивший
и выполнивший операцию ТАВИ в 2002 году. Франция)

Источник: Крашонкин А.А. Кардиохирург ГВКГ им. Н.Н. Бурденко.