Замена клапана сердца в питере (3 видео)

Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком.

В норме он открывается в диастолу, пропуская артериальную кровь из левого предсердия в левый желудочек, и закрывается в систолу под действием давления крови при сокращении левого желудочка, препятствуя обратному движению крови из левого желудочка в левое предсердие.

Существует 3 вида пороков митрального клапана:

1) Митральная недостаточность. При патологии соединительной ткани или изменениях сердечной мышцы происходит нарушение строения митрального клапана, что ведёт к «прогибанию» его створок в полость левого предсердия во время сокращения левого желудочка, часть крови поступает обратно в предсердие.

2) Митральный стеноз. Вследствие перенесенных инфекционных заболеваний, таких как ревматизм, происходит сужение МК, что приводит к нарушению поступления крови из левого предсердия в левый желудочек.

3) Сочетанный порок МК (недостаточность + стеноз).

В настоящее время в современной кардиохирургии пороков митрального клапана сердца выполняются реконструктивные (клапан сохраняющие) операции, а также операции по замене (протезированию) клапанов механическим или биологическим протезом. Реконструктивные операции выполняют как при стенозе, так и при недостаточности митрального клапана.

Содержание

Реконструктивые операции
Кардиохирургия пороков митрального клапана сердца
Реконструктивые операции
Миниинвазивные операции протезирования клапана аорты
📹 Видео

Реконструктивые операции

Примером является аннулопластика, заключающаяся в восстановлении функции пораженного клапана с помощью жесткого либо эластичного опорного кольца.

Оно фиксируется к стенкам сердца на уровне отверстия, соединяющего предсердие с желудочком. Вследствие вшивания такого опорного кольца уменьшается диаметр предсердно-желудочкового отверстия, благодаря чему обеспечивается более полное смыкание створок и нормализуется внутрисердечный кровоток.

Другой вариант реконструктивных хирургических вмешательств на клапанах сердца – операции с использование различных техник шовной пластики.

В ходе данной процедуры хирург проводит пластику тканей створок клапана, удаляет кальцинированные отложения, или восстанавливает структуру измененных сухожильных хорд, которые контролируют движение створок.

Рис. 2. Шовная пластика митрального клапана.А, Б – резекция измененного участка задней створки МК;

В, Г, Д – этапы устранения промежутка в клапане.

Радикальным методом лечения митрального клапана является его замена. Применяются современные механические (искусственные клапаны сердца) и биологические клапаны.


Механический протез МК	Биологический протез МК

Рис.3. Механический (слева) и биологический (справа) митральный клапан.

В случае резко выраженных морфологических изменений собственного клапана больного, когда сохранение его уже невозможно, проводится удаление клапана с последующим протезированием. Хирургическое протезирование митрального клапана выполняется на неработающем сердце с применением аппарата искусственного кровообращения.

Механические (искусственные клапаны сердца) очень надежны, служат всю жизнь и не нуждаются в замене, но требуют постоянного приёма специальных медикаментов для понижения свёртываемости крови.

Биологические клапаны (животного или человеческого происхождения) со временем могут разрушаться, при этом срок службы этих клапанов сильно зависит от возраста больного и его сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов сильно замедляется. Решение о том, какой клапан в конкретной ситуации является наилучшим вариантом, принимается индивидуально перед операцией в обязательной беседе между хирургом и больным.

Технический прогресс в кардиохирургии, а именно внедрение в повседневную хирургическую практику новых инструментов, позволяющих модифицировать оперативные доступы к сердцу, неизбежно выдвигают цель выполнения их с минимальной интраоперационной травмой для пациента.

Выбор наиболее рационального доступа к различным отделам сердца является одним из необходимых условий для решения этой проблемы.

Оперативный доступ должен обеспечить решение основных задач:

предоставить хирургу достаточный простор для удобства манипуляций в зоне оперативного вмешательства;
оперативный доступ должен быть предпочтительно менее травматичным для пациента.

Традиционным оперативным доступом к сердцу является продольная срединная стернотомия (Рис.4).


Схема выполнения срединной стернотомии	Вид послеоперационного рубца

С одной стороны она даёт возможность хирургу провести на сердце необходимое хирургическое пособие при разнообразных формах его патологии и является максимально удобной для подключения аппарата искусственного кровообращения.

Читайте также: Вентилятор бытовой настенный с обратным клапаном

С другой стороны данный доступ не может быть оптимальным. Это объясняется целым рядом причин:

Большая травматичность, нарушается целостность грудной клетки, что требует более длительного периода заживления послеоперационной раны.
Высокий риск развития послеоперационных осложнений (нестабильность грудины). Особую опасность эти осложнения несут у пожилых пациентов.
Сомнительный косметический эффект.

Рис.5. Вид операционного поля при реконструктивных вмешательствах
на митральном клапане из миниинвазивного доступа к сердцу.

Все кардиохирурги согласятся с тем, что реконструктивные вмешательства на митральном клапане через минимально инвазивный доступ (правостронняя миниторакотомия) должны быть выполнены пациенту с тем же мастерством и качеством, что и при операциях через срединную полную стернотомию.

Коррекция митрального клапана из правосторонней миниторакотоми выполняется в 4 межреберье длиной 6 см в проекции IV межреберья справа.

Видео:Замена сердечного клапана: как продлить жизнь своего сердца?Скачать

Кардиохирургия пороков митрального клапана сердца

Митральный клапан находится между левым предсердием и левым желудочком.

Существует 3 вида пороков митрального клапана:

3) Сочетанный порок МК (недостаточность + стеноз).

Реконструктивые операции

Рис. 2. Шовная пластика митрального клапана.А, Б – резекция измененного участка задней створки МК;

В, Г, Д – этапы устранения промежутка в клапане.


Механический протез МК	Биологический протез МК

Рис.3. Механический (слева) и биологический (справа) митральный клапан.

Читайте также: Боевой клапан в пневматике

Оперативный доступ должен обеспечить решение основных задач:

предоставить хирургу достаточный простор для удобства манипуляций в зоне оперативного вмешательства;
оперативный доступ должен быть предпочтительно менее травматичным для пациента.

Традиционным оперативным доступом к сердцу является продольная срединная стернотомия (Рис.4).


Схема выполнения срединной стернотомии	Вид послеоперационного рубца

С другой стороны данный доступ не может быть оптимальным. Это объясняется целым рядом причин:

Большая травматичность, нарушается целостность грудной клетки, что требует более длительного периода заживления послеоперационной раны.
Высокий риск развития послеоперационных осложнений (нестабильность грудины). Особую опасность эти осложнения несут у пожилых пациентов.
Сомнительный косметический эффект.

Видео:аортальный порок. операция без распила грудины.Скачать

Миниинвазивные операции протезирования клапана аорты

Кровь, изгоняемая сердцем, попадает в аорту. Аорта – это самый большой сосуд в организме человека, через который кровь направляется к органам и тканям. Аорта соединяется с сердцем при помощи клапана аорты. Открываясь, этот клапан способствует оттоку крови от сердца, закрываясь, он препятствует проникновению крови обратно в сердечные камеры.

Операция по замене (протезированию) клапана аорты может потребоваться в случае возникновения дисфункции (неисправности) клапана. Это, в свою очередь, может быть обусловлено двумя причинами:

Клапан аорты сужается и не пропускает требуемое количество крови, т.е. поступление крови к организму снижается – это называется «аортальный стеноз». Среди основных причин выделяют возрастные дегенеративные изменения и ревматизм.
Клапан «протекает», не удерживает кровь, и кровь проникает обратно в полость сердца – это называется «аортальная недостаточность». Основные причины: врождённые генетические дефекты, возрастное расширение аорты и клапанного кольца, заболевания аорты и бактериальное поражение клапана.

Операция протезирования клапана аорты подразумевает удаление вышедшего из строя клапана и замену его на искусственный. Операция выполняется в условиях искусственного кровообращения, т.е. на остановленном сердце, когда функцию кровоснабжения органов и тканей перенимает на себя специальный аппарат. Во время операции пациент находится в состоянии наркоза и не чувствует боли.

Впервые операция протезирования клапана аорты на искусственный клапан была выполнена в начале 1960 годов. Традиционно, операция выполняется через срединный разрез в области грудины длиной 20 см. Для того, чтобы достичь сердца, необходимо рассечь кожу, мягкие ткани, кость, расположенную в середине груди, именуемую грудиной, и специальную сердечную оболочку – перикард. Следующим этапом производится подключение аппарата искусственного кровообращения путём последовательного соединения с ним аорты и сердечных вен, а затем временная остановка сердца. Дальше, хирург рассекает аорту в поперечном направлении, чтобы увидеть аортальный клапан. Если клапан сильно повреждён, он удаляется, и на его место вшивается новый, искусственный клапан сердца. Искусственные клапаны делятся на два вида:

Механический (металло-углеродный): долговечен, может эффективно работать десятилетиями, но требует пожизненного приёма препаратов, снижающих свёртываемость крови (антикоагулянтов), что повышает риск кровотечения;
Биологический (созданный из ткани животных или человека): более физиологичен, но менее долговечен, служит не более 20 лет, но не требует пожизненного приёма антикоагулянтов.

Читайте также: Основной клапан системы охлаждения


Современные виды искусственных клапанов сердца: слева – механический; справа – биологический.

После установки нового клапана по очереди восстанавливается целостность аорты, грудины, мягких тканей груди и кожи. По продолжительности операция занимает 2,5 – 3 часа.


Схема операционного доступа. Полная срединная стернотомия (слева), J-образная министернотомия (справа).

Современные знания и опыт позволяют уменьшить размер раны груди для выполнения операции по замене клапана аорты. Такие операции носят название миниинвазивных, т.е. малотравматичных – через уменьшенный доступ. Использование малых доступов было предложено в середине 1990-х годов.

Техника оперативного вмешательства остаётся прежней, но при этом длина разреза всего 7 сантиметров, и можно обойтись без полного рассечения грудины (полной срединной стернотомии), что позволяет значительно снизить травматичность операции, выраженность боли в послеоперационном периоде, сохранить каркасную функцию грудной клетки, ускорить восстановление дыхательной функции и возвращение к привычной жизни при сохранении высокой эффективности лечения.

Несомненным достоинством для пациента при этой операции является косметический результат.

В отличие от традиционной операции миниинвазивные операции занимают несколько больше времени (3 – 3,5 часа).

Рис. 3. Внешний вид раны грудипосле традиционной (слева) и миниинвазивной операции (справа).

В течение последнего десятилетия был разработан новый, уникальный способ замены клапана аорты: операция транскатетерной имплантации аортального клапана (Transcatheter Aortic Valve Implantation или TAVI).

Эта процедура выполняются в условиях рентгеноперационной при участи команды, состоящей из кардиологов, кардиохирургов, специалистов по рентген-хирургии. Что особо важно, эта процедура выполняется на работающем сердце, таким образом предотвращаются риски, связанные с проведением искусственного кровообращения.

Разрез, длиной 3 см выполняется сбоку на груди так, как показано на рисунке 4. В этом случае вмешательство носит название трансапикальной катетерной имплантации клапана.

Рис. 4. Схема доступа для операции трансапикальной катетерной имплантации клапана аорты (Cheung, Lichtenstein, Annals of Cardiothoracic Surgery, 2012).

На область возле верхушки сердца накладывается два специальных кровоостанавливающих шва, через которые проводится высокотехнологичное устройство – доставочная система, диаметр которой составляет всего 8 мм. Эта система содержит биологический клапан в «свёрнутом» состоянии.

Производится позиционирование клапана на требуемом уровне под контролем рентгеновского аппарата, который может вращаться вокруг пациента на специальной дуге, благодаря чему можно получить рентгеновские снимки с различных ракурсов.

Далее искусственный клапан раскрывается, занимая заданное положение в корне аорты. Раскрытие клапана может производиться как при помощи баллона, надуваемого гелием (см. рис. 5), так и самостоятельно – у клапанов с каркасом из металла с памятью формы, именуемого «Нитинол» (сплава никеля и титана).


Раскрытие искусственного клапана при помощи баллона	Вид клапана, установленного в аортальную позицию при трансапикальной катетерной имплантации
(Cheung, Lichtenstein, Annals of Cardiothoracic Surgery, 2012).

Рис. 6. Биологический клапан для имплантации в аортальную позицию
транскатетерным способом.

Следует однако заметить, что к проведению такой операции существуют строгие показания. Транскатетерная имплантация клапана выполняется тем пациентам, кому противопоказано традиционное оперативное вмешательство ввиду высокого риска (могут не перенести традиционную операцию): это пациенты с критическим стенозом клапана аорты, как правило, пожилые (старше 80 лет), пациенты, перенесшие операцию коронарного шунтирования, пациенты с заболеваниями аорты, которые создают технические трудности при выполнении доступа к сердцу и клапану из классического доступа.

Операция транскатетерной имплантации занимает около 40 — 60 минут, и период восстановительного лечения после неё значительно короче, по сравнению с традиционной операцией.

На отделении кардиохирургии Городской больницы №40 применяются все рассмотренные виды коррекции приобретённых пороков клапана аорты.