Заменитель варфарина без контроля мно при механическом аортальном клапане

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

Искусственный клапан сердца: 2 основных типа

При нарушении работы какого-либо из 4 клапанов сердца — их сужении (стеноз) или чрезмерном расширении (недостаточности) — существует возможность их замены или реконструкции при помощи искусственных аналогов. Искусственный клапан сердца — это протез, который обеспечивает требуемое направление тока крови за счет прерывистого перекрывания устьев венозных и артериальных сосудов. Основным показанием к протезированию служат грубые изменения створок клапана, приводящие к выраженному нарушению кровообращения.

Применяются два основных типа искусственных клапанов сердца: механические и биологические модели, каждая из которых имеют свои особенности, преимущества и недостатки 1 .

Рисунок 1. Два основных типа искусственных клапанов

Механический клапан сердца или биологический протез?

Механический клапан сердца надежен, служит долго и не нуждается в замене, но требует постоянного приема специальных медикаментов, снижающих свертываемость крови.

Биологические клапаны постепенно могут разрушаться. Срок их службы в значительной степени зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов существенно замедляется.

Решение о том, какой клапан наиболее оптимален, должно приниматься перед хирургическим вмешательством в ходе обязательной беседы между хирургом и пациентом 2 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца

Люди с протезами сердечных клапанов относятся к категории пациентов с очень высоким риском тромбоэмболических осложнений. Борьба с тромбозами — основа стратегии ведения таких пациентов, и именно ее успешность во многом определяет прогноз для больного.

Риск тромбоэмболических осложнений уменьшается при использовании биологических протезов клапанов, но они имеют свои недостатки. Их имплантируют нечасто и преимущественно пожилым людям 3 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца требует ряда ограничений. Большинство пациентов с протезированными клапанами — это лица с механическими протезами, которые принадлежат к группе высокого риска развития тромботических осложнений. Пациент вынужден постоянно принимать антитромботические препараты, в абсолютном большинстве случаев — непрямые антикоагулянты (варфарин). Их должны принимать практически все пациенты с механическими клапанами сердца. Выбор биопротеза также не исключает необходимость приема варфарина, особенно у больных с фибрилляцией предсердий. Во избежание опасных кровотечений, постоянно принимающим варфарин пациентам лучше отказаться от повседневной деятельности и развлечений, связанных с повышенным риском получения травм (контактные виды спорта, работа с режущими предметами или с высоким риском падений даже с высоты собственного роста).

К наиболее важным аспектам врачебного наблюдения за пациентом с искусственным клапаном сердца на сегодняшний день относятся 4 :

• контроль свертываемости крови;
• активная профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов (чаще всего варфарина).

Важно отметить, что в настоящее время европейские и американские эксперты считают слишком интенсивными те уровни антитромботической терапии, которые раньше рекомендовались для большинства пациентов. Современные подходы к оценке риска позволяют выделить подгруппы лиц с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений и активной антитромботической терапией. Для других пациентов с протезированными сердечными клапанами достаточно эффективной будет менее агрессивная антитромботическая терапия 4 .

Профилактика тромбозов у пациентов с механическими клапанами сердца

Профилактика тромбоза у пациентов с механическим клапаном сердца требует пожизненной антитромботической терапии.

Интенсивность терапии варфарином зависит от локализации протеза и его типа. Например, в соответствии с рекомендациям ACC/AHA (2008) механический протез аортального клапана требует поддержания МНО в пределах 2,0-3,0 при использования двухлепестковых (двустворчатых) протезов, а также клапана Medtronic Hall (один из самых популярных в мире одностворчатых искусственных клапанов), или в дипазоне 2,5-3,5 для всех остальных дисковых клапанов, а также для шарового клапана Starr–Edwards.

Механический протез митрального клапана требует удержания МНО в рамках 2,5-3,5 для всех типов клапанов 3 .

Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца 5

Однако даже на фоне рекомендованной антитромботической терапии риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, остается на уровне 1-2 %. Результаты большинства клинических исследований свидетельствуют о том, что риск тромбоза выше у пациентов с протезами митральных клапанов (по сравнению с протезами аортальных). Если для пациентов с искусственными аортальными клапанами возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае с механическим протезом митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным (с целевым МНО 2,5-3,5) 6 .

Читайте также: Катушка модуляции газового клапана sigma 845

Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана риск тромбоза наиболее высок в первые несколько месяцев после операции – до завершения процессов эпителизации в месте имплантации протеза. Американские эксперты считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5-3,5 в первые 3 мес. после операции даже для больных с искусственным аортальным клапаном 3 .

Кроме того, удержание МНО в более жестких рамках (2,5-3,5) рекомендуется ACC/AHA при наличии факторов высокого риска тромбоэмболизма вне зависимости от типа протеза и его локализации. К таким факторам относятся мерцательная аритмия, тромбоэмболия в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), состояние гиперкоагуляции 7 .

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара у больных диабетом), которые помогают удерживать уровень МНО в необходимом диапазоне. Среди них зарекомендовал себя Coagucheck XS для самостоятельного проведения анализов и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. Прибор позволяет получить точные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови).

Тем не менее, независимо от выбранной стратегии антитромботического лечения после протезирования сердечных клапанов, принципиально важным остается регулярное наблюдение за пациентом, его обучение и тесное сотрудничество с лечащим врачом.

Это позволяет своевременно корректировать дозы препаратов, а также изменения их тромболитической активности в зависимости от особенностей питания, состояния функции печени и почек пациента.

Профилактика тромбоза у пациентов с биопротезами клапанов

Пациентам с биопротезами клапанов показана менее агрессивная антикоагулянтная терапия, поскольку в большинстве исследований риск тромбоэмболических осложнений у таких больных даже при отсутствии терпи антикоагулянтами составлял в среднем всего 0,7 %.

По мнению американских экспертов добавление варфарина может быть полезным при повышенном риске тромбоэмболий, но не рекомендуется рутинно всем пациентам. При использовании варфарина следует удерживать МНО в рамках 2,0-3,0, если протезирован аортальный клапан, и 2,5-3,5 — если митральный 3 .

Применение варфарина с целевым МНО 2,0-3,0 также может быть целесообразно в первые 3 мес. после операции и у больных с протезом митрального или аортального клапана без факторов риска, учитывая повышенную склонность к тромбообразованию в ранние сроки после протезирования клапана. Особые преимущества от такой стратегии получают пациенты с протезом митрального клапана 3 .

Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца

Однако европейские эксперты ESC полагают, что в настоящее время нет достаточно убедительных данных, подтверждающих необходимость длительной антитромботической терапии у пациентов с биопротезами сердечных клапанов, если у этих пациентов нет каких-либо дополнительных факторов риска 7 .

В европейском руководстве использовать варфарин у таких больных рекомендуется только на протяжении первых 3 мес. после операции (целевое МНО — 2,5).

Длительная (пожизненная) антикоагулянтная терапия у пациентов с биопротезами клапанов может быть целесообразной только при наличии факторов высокого риска (например, мерцательной аритмии; в меньшей мере таким фактором риска может выступать сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ

Одной из наиболее существенных проблем ведения таких пациентов в условиях отечественного здравоохранения является невозможность адекватного контроля показателей свертывания крови на фоне постоянного приема антикоагулянтов.

Именно показатель МНО рекомендован всеми международными руководствами как необходимый для обеспечения безопасности и эффективности терапии 7 .

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

Видео:Контроль МНО при приеме варфарина обязателен!Скачать

Новые антикоагулянты: преимущества и недостатки

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/novye-antikoaguljanty-preimushhestva-i-nedostatki-900×600.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/novye-antikoaguljanty-preimushhestva-i-nedostatki.jpg» title=»Новые антикоагулянты: преимущества и недостатки»>

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Более полувека антагонисты витамина К (AVK, АВК), наиболее популярным из которых был варфарин, были единственными препаратами для длительного лечения и профилактики артериальной и венозной тромбоэмболии.

Недавно были разработаны новые антикоагулянты, которые прямо и обратимо ингибируют тромбин или фактор коагуляции Ха.

Видео:МНО ниже 1.5 при приеме варфарина. Очень низкое МНО. Что делать? Жизнь клапанщика.Скачать

Варфарин и новые антикоагулянты

История варфарина началась в 1945 году, когда он был запатентован сельскохозяйственными биохимиками как средство от родентицида.

Читайте также: Перепускной клапан в рено меган

В оптимальных условиях антагонисты витамина К являются эффективными и безопасными антикоагулянтами, но различные продукты питания, другие лекарства и сопутствующие заболевания изменяют их фармакокинетические и фармакодинамические свойства.

У многих пациентов, принимающих АВК, контроль коагуляции недостаточно эффективен, что приводит к повышенному риску тромботической эмболии или, наоборот, кровотечения. В результате стремление к разработке лучших антикоагулянтов всегда оставалось актуальным.

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/tromboticheskaja-jembolija.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/tromboticheskaja-jembolija.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/tromboticheskaja-jembolija.jpg» alt=»Тромботическая эмболия» width=»900″ height=»506″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/tromboticheskaja-jembolija.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/tromboticheskaja-jembolija-768×432.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Новые антикоагулянты: преимущества и недостатки»> Тромботическая эмболия

Недавно были разработаны новые антикоагулянты, которые прямо и обратимо ингибируют тромбин или фактор коагуляции Ха. Было показано, что они столь же эффективны, как и АВК, в лечении и профилактике венозных тромбоэмболических событий, предотвращении инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и лучше, чем плацебо, в предотвращении повторных ишемических событий у пациентов с острым коронарным синдромом.

Новые антикоагулянты значительно превосходят AVK по некоторым параметрам:

• они обладают быстрым началом действия;
• имеют предсказуемую фармакокинетику;
• не нуждаются в регулярном мониторинге параметров свертывания;
• не взаимодействуют с другими лекарствами и продуктами питания, что значительно снижает риск передозировки;
• обеспечивают стабильный антикоагулянтный эффект.

Эффективность новых антикоагулянтов подтверждена клиническими испытаниями.

Механизм действия Варфарина и других антикоагулянтов непрямого действия (АНД)

Механизм действия Варфарина и других антикоагулянтов непрямого действия (АНД)

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-varfarina-i-drugih-antikoaguljantov-neprjamogo-dejstvija-and.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-varfarina-i-drugih-antikoaguljantov-neprjamogo-dejstvija-and.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-varfarina-i-drugih-antikoaguljantov-neprjamogo-dejstvija-and.jpg» alt=»Механизм действия Варфарина и других антикоагулянтов непрямого действия (АНД)» width=»900″ height=»599″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-varfarina-i-drugih-antikoaguljantov-neprjamogo-dejstvija-and.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-varfarina-i-drugih-antikoaguljantov-neprjamogo-dejstvija-and-768×511.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Новые антикоагулянты: преимущества и недостатки»> Механизм действия Варфарина и других антикоагулянтов непрямого действия (АНД)

Видео:Советы врачей пациентам с протезированными клапанами сердцаСкачать

Исследования новых пероральных антикоагулянтов

Относительно новыми пероральными антикоагулянтами считаются:

• дабигатран – ингибирует тромбин;
• ривароксабан;
• апиксабан – ингибирует фактор свертывания крови Ха).

Все 3 антикоагулянта были подвергнуты клиническим испытаниям фазы 3, где их сравнивали с варфарином. В этих исследованиях участвовало более 170 тыс. пациентов. Препараты изучались по 6 различным показаниям.

• Исследования RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE и AVERROES показали, что новые антикоагулянты так же эффективны, как варфарин, в предотвращении инсульта и системной эмболизации у пациентов с фибрилляцией предсердий.
• Исследование ATLAS ACS 2 TIMI 51 показало, что ривароксабан снижает сердечно-сосудистую смертность, инфаркт миокарда и частоту инсультов больше, чем плацебо. В этом случае ривароксабан можно комбинировать с аспирином и / или клопидогрелом, но в этом случае дозу ривароксабана нужно уменьшить из-за повышенного риска кровотечения при использовании с антиагрегантами.
• Исследование APPRAISE-2, в котором сравнивали апиксабан с плацебо у пациентов с недавним острым коронарным синдромом, было прекращено из-за чрезмерного кровотечения в группе апиксабана.
• Исследование RECORD показало, что ривароксабан лучше, чем эноксапарин, подходит для первичной профилактики венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов, перенесших операцию по замене ортопедических суставов, но риск кровотечения остается прежним.
• Исследование EINSTEIN подтвердило, что ривароксабан является таким же эффективным антикоагулянтом, как комбинация эноксапарина и АВК у пациентов с тромбозом глубоких вен (ТГВ) или тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).

Все 3 антикоагулянта одобрены во многих странах для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий и для первичной профилактики венозной тромбоэмболии. Ривароксабан также одобрен для лечения ВТЭ.

Видео:13 лет после операции на сердце. Механический аортальный клапан. Жизнь клапанщика.Скачать

Новые антикоагулянты безопаснее

Исследования показали, что апиксабан по сравнению с варфарином вызывает менее массивные и незначительные кровотечения (p

Было обнаружено, что при применении новых антикоагулянтов, частота внутричерепных кровотечений почти вдвое меньше, чем в группе варфарина.

Таким образом по сравнению с вафарином значительно ниже частота:

• опасных для жизни кровотечений при приеме дабигатрана;
• смертельных кровотечений при приеме ривароксабана и апиксабана.

Частота кровотечений при приеме ривароксабана при ТГВ или ТЭЛА была аналогична таковой при применении эноксапарина / АВК, с меньшей частотой опасных для жизни крупных кровотечений в группе ривароксабана .

Механизм действия ривароксабана связан с обратимым ингибированием как свободного так и связанного с тромбом активированного Х фактора

Механизм действия ривароксабана связан с обратимым ингибированием как свободного так и связанного с тромбом активированного Х фактора

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-rivaroksabana-svjazan-s-obratimym-ingibirovaniem-kak-svobodnogo-tak-i-svjazannogo-s-trombom-aktivirovannogo-h-faktora.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-rivaroksabana-svjazan-s-obratimym-ingibirovaniem-kak-svobodnogo-tak-i-svjazannogo-s-trombom-aktivirovannogo-h-faktora.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-rivaroksabana-svjazan-s-obratimym-ingibirovaniem-kak-svobodnogo-tak-i-svjazannogo-s-trombom-aktivirovannogo-h-faktora.jpg» alt=»Механизм действия ривароксабана связан с обратимым ингибированием как свободного так и связанного с тромбом активированного Х фактора» width=»900″ height=»527″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-rivaroksabana-svjazan-s-obratimym-ingibirovaniem-kak-svobodnogo-tak-i-svjazannogo-s-trombom-aktivirovannogo-h-faktora.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/mehanizm-dejstvija-rivaroksabana-svjazan-s-obratimym-ingibirovaniem-kak-svobodnogo-tak-i-svjazannogo-s-trombom-aktivirovannogo-h-faktora-768×450.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Новые антикоагулянты: преимущества и недостатки»> Механизм действия ривароксабана связан с обратимым ингибированием как свободного так и связанного с тромбом активированного Х фактора

Читайте также: Клапана honda crf 450

Видео:Как быстро снизить МНО? Что может взаимодействовать с варфарином и снижать его действие?Скачать

Свойства новых антикоагулянтов

• Новые антикоагулянты нацелены на один фактор свертывания в каскаде свертывания, либо на тромбин (для дабигатрана), либо на фактор свертывания Xa (для ривароксабана и апиксабана), тогда как AVK подавляет синтез нескольких факторов свертывания (II, VII, IX и X) в печени.
• В отличие от гепарина и фондапаринукса, которые косвенно ингибируют фактор Ха, новым антикоагулянтам для ингибирования фактора Ха антитромбин не требуется.
• Новые антикоагулянты имеют очень быстрое начало действия и не требуют переходного лечения другими парентеральными антикоагулянтами как варфарин.
• В отличие от АВК, ингибиторы фактора Ха выводятся из организма разными путями: через почки и печень. Ривароксабан в основном выводится почками (66%). Половина этого количества (33%) выводится в виде активного лекарственного средства, а другая половина (33%) – в виде неактивного метаболита.

Специфических антидотов для новых антикоагулянтов пока нет, но они разрабатываются.

Видео:Что нужно знать про варфаринСкачать

Дозировка и взаимодействие антикоагулянтов с пищей и лекарствами

Дозировка варфарина зависит от диеты, других используемых лекарств, алкоголя, возраста, веса пациента, сопутствующих заболеваний и состояний. Взаимодействие новых антикоагулянтов с пищей и лекарствами, а также влияние сопутствующих заболеваний и состояний на их действие очень незначительно.

При оценке взаимодействия с другими лекарствами важно подчеркнуть, что:

• Не следует использовать с новыми антикоагулянтами азольные противогрибковые препараты (кетоконазол, итраконазол и т. д.), поскольку они сильно конкурируют за выведение через оба пути (CYP3A4 и P-gp).
• Использование новых антикоагулянтов с другими антикоагулянтами или антиагрегантами увеличивает риск кровотечения.

В целом новые антикоагулянты слабо взаимодействуют с другими лекарствами и продуктами питания по сравнению с АВК.

Терапевтическое окно для варфарина узкое, поэтому необходимо регулярно контролировать TNS и соответственно корректировать дозу варфарина. Терапевтическое окно новых антикоагулянтов широкое, их фармакокинетика и фармакодинамика предсказуемы, а их использование не требует регулярных тестов на коагуляцию и корректировки дозы.

Также доза новых антикоагулянтов не зависит от массы тела, а доза варфарина может варьироваться более чем в 10 раз индивидуально.

Все эти свойства новых антикоагулянтов не только значительно снижают экономические затраты в секторе здравоохранения, но и связаны с большей удовлетворенностью пациентов лечением по сравнению с антагонистами витамина К, что приводит к тому, что меньшее количество пациентов прекращает прием препарата произвольно.

Видео:АНТИКОАГУЛЯНТЫ ВАРФАРИН И НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫСкачать

Диагностика при назначении новых антикоагулянтов

Оценка действия новых антикоагулянтов с помощью лабораторных тестов может потребоваться, если требуется:

• остановить значительное кровотечение;
• есть п очечная недостаточность ;
• требуется срочное хирургическое вмешательство, которое нельзя отложить на 24 часа;
• предполагается взаимодействие с другими лекарственными средствами.

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/pochechnaja-nedostatochnost.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/pochechnaja-nedostatochnost.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/pochechnaja-nedostatochnost.jpg» alt=»Почечная недостаточность» width=»900″ height=»400″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/pochechnaja-nedostatochnost.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2020/12/pochechnaja-nedostatochnost-768×341.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Новые антикоагулянты: преимущества и недостатки»> Почечная недостаточность

Новые антикоагулянты по-разному влияют на стандартные тесты для оценки системы свертывания. Имеются данные о том, что протромбиновое время прямо и дозозависимо коррелирует с уровнями ривароксабана в крови, а также существует прямая корреляция с дабигатраном, но чувствительность исследования небольшая. Корреляция с воздействием апиксабана слабая.

Специфические антидоты для новых антикоагулянтов в настоящее время разрабатываются.

Видео:Как быстро повысить МНО при приеме варфарина Какие продукты увеличивают МНО Жизнь клапанщикаСкачать

Практические советы по назначению новых антикоагулянтов

Все 3 антикоагулянта противопоказаны пациентам со сниженным клиренсом креатинина (15 мл / мин). У пациентов с нормальной функцией почек прием новых антикоагулянтов следует прекратить за 24 часа до операции.

Видео:Недельная доза варфарина. Как подобрать, чтобы МНО было в целевом диапазоне. Жизнь клапанщикаСкачать

Выводы

Новые пероральные антикоагулянты превосходят другие антикоагулянты: АВК и гепарины (нефракционированный гепарин и низкомолекулярные гепарины), по двум причинам:

• Их принимают внутрь, что отличает их от всех парентеральных антикоагулянтов;
• Они обладают быстрым началом действия, предсказуемой фармакокинетикой и низким уровнем взаимодействия с пищей или лекарствами, что устраняет необходимость в рутинных тестах на коагуляцию, что является очень важным свойством по сравнению с варфарином.

Клинические испытания продемонстрировали эффективность новых пероральных антикоагулянтов по сравнению с варфарином, который ранее был единственным пероральным антикоагулянтом для долгосрочной профилактики инсульта у пациентов с PV, что сделало его контрольным препаратом в клинических испытаниях.

Также была продемонстрирована эффективность для первичной профилактики ВТЭ новых пероральных антикоагулянтов, которые эквивалентны эноксапарину низкомолекулярного гепарина. Было доказано, что ривароксабан также эффективен для пациентов с ТГВ и ТЭЛА, как и эноксапарин.

Похожее

Вы должны авторизоваться чтобы опубликовать комментарий.

📺 Видео

Варфарин Никомед и Варфарин Штада. В чем отличие? Жизнь клапанщикаСкачать

Ксарелто вместо варфарина клапанщику. Возможно или нет? Жизнь клапанщикаСкачать

Протезирование аортального клапанаСкачать

Влияние чистой воды на МНО при приеме варфарина. Жизнь клапанщикаСкачать

Мандарины влияют на МНО при приеме варфарина? Тестируем! CoaguChek. Жизнь клапанщика!Скачать

Какое МНО должно быть при удалении зубов и приеме варфарина? Жизнь клапанщикаСкачать

Как быстро меняется МНО при приеме варфарина в течении суток? Смотрим наглядно! Жизнь клапанщика.Скачать

Подготовка к удалению зубов при приёме варфарина Что нужно делать в первую очередь Жизнь клапанщикаСкачать

Измеряем мно людям без варфарина на Coaguchek XS и qLabs Electrometer Жизнь клапанщикаСкачать

Что происходит, если МНО очень высокое? Что такое макрогематурия? Кровотечения. Высокое МНОСкачать

Как начинать прием нового лекарства, при приеме варфарина? Жизнь клапанщикаСкачать