Жизнь с протезом аортального клапана (4 видео)

Аннотация
Приведен анализ отдаленных результатов аортального протезирования, выполненного у 174 больных, в том числе у 80 человек перенесших изолированное протезирование аортального клапана и 94 человек после двухклапанного протезирования.

Annotation
The results of the long-term follow-up of 174 patients which were undergone the aortic valve replacement including 80 patients after the replacement of aortic valve only, and 94 patients after bivalvular replacement.

Номера и рубрики
ВА-N21 от 28/03/2001, стр. 56-58 /.. Оригинальные исследования

Протезирование аортального клапана (АК) считается основным методом лечения больных с пороком данного клапана, обеспечивающим профилактику сердечной недостаточности и ее прогрессирования, улучшение, качества жизни и ее продолжительности. Почти 40-летний мировой опыт протезирования АК позволил существенно снизить риск операционных и непосредственных послеоперационных осложнений, благодаря совершенствованию технологии оперативного процесса и его обеспечения. Тем не менее выживание больных с протезированным АК уступает срокам дожития лиц аналогичного возраста в популяции.

В странах с широко развитой кардиохирургичес-кой помощью вопрос о факторах, определяющих отдаленный прогноз больных, перенесших протезирование клапанов, является предметом регулярного анализа в рамках постоянно увеличивающейся общенациональной базы данных в отношении данной категории больных. Результаты такого рода работы — основа для улучшения тактики послеоперационного ведения больных [1]. Проведение подобных исследований в нашей стране в общенациональном масштабе представляется нереальным ввиду отсутствия общей базы данных, что диктует необходимость их выполнения в стенах постоянно функционирующих кардиохирургических центров [2, 3, 4].

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 174 больных, включенных в анализ, 80 были оперированы по поводу изолированного порока АК (1-ая группа) и 94 по поводу порока аортального и митрального клапанов сердца (2-ая группа). В 1 группе было 62 (77,5%) мужчины и 18 (22,5%) женщин, во 2 группе — 59 (63%) мужчин и 35 (37%) женщин. Возраст больных обеих групп был близок — 44,8±9,8 г и 42,7±11,3 г (р>0,1). Общий срок наблюдения равнялся 250 и 193 пациенто-лет. Среди больных с изолированным поражением АК у 29 (36%) был аортальный стеноз (АС), у 19 (24%) — аортальная недостаточность (АН) и у 32 (40%) — АС+АН. Среди 94 больных 2 группы у 43 (46%) имело место сочетание АС с митральным пороком, у 51 (54%) — сочетание АН с митральным пороком.

Причиной формирования изолированного аортального порока у 31 (39%) больного был ревматизм, у 10 (12,5%) — инфекционный эндокардит (ИЭ) (у 7 первичный и у 3 -вторичный) и у 10 (12,5%) склеро-дегенера-тивный процесс. При многоклапанном поражении у 64 (68%) порок был ревматической природы, у 27 (29%) следствием ИЭ, у 4 (2%) — врожденный и у 2 (1%) -травматической природы.

О тяжести состояния больных до операции свидетельствует то, что среди пациентов 1 группы у 57% имела место застойная сердечная недостаточность (в 2/3 случаев III и IV ф.к. NYHA), у 34% симптоматическая стенокардия и у 9% — обмороки. У больных с многоклапанным поражением симптомы застойной сердечной недостаточности регистрировались во всех случаях, достигая в 94% выраженности, соответствующей III и IV ф.к. NYHA.

При оценке отдаленных результатов учитывали выживаемость пациентов, свободу от клапан-зависимых осложнений и гемодинамический эффект операции.

Выживаемость больных в отдаленном послеоперационном периоде
Из числа больных с изолированным протезированием АК в отдаленные сроки после операции умерло 8 больных (10% от общего числа; 3,2% на 100 пациенто-лет наблюдения), из числа больных, перенесших многоклапанное протезирование, 13 больных (13,8% от общего числа; 6,7% на 100 пациенто-лет). Как следует из табл. 1, больные сопоставляемых групп различались по причинам смерти: причиной гибели больных 1 группы в отдаленном периоде вдвое чаще была «кардиальная смерть, не связанная с протезированием» по сравнению со «смертью, связанной с протезированием». Во 2 группе соотношение причин смерти было обратным. В обеих группах риск смерти оказался наибольшим в первые два года после операции. Актуарные кривые выживаемости больных после протезирования аортального клапана и многоклапанного протезирования представлены на рис. 1.

Сопоставление частот выживания больных обеих групп за пятилетний срок подтверждает в целом больший риск умереть для больных с многоклапанным протезированием по сравнению с больными с протезом только АК.

Клапанзависимые осложнения
Частота обсуждаемых осложнений была сходна в обеих группах прооперированных: они регистрировались в 1 гр. у 25 больных (31,2%), во 2 гр. — у 21 (32%), у которых наблюдалось 29 и 23 различных осложнений соответственно, их распределение представлено в табл. 2.

Более половины всех осложнений в обеих группах развивались в течение первого года после операции. Самое большое количество осложнений было связано с неадекватной антикоагулянтной терапией (тром-боэмболические и геморрагические осложнения). Частота параклапанной фистулы была значительно больше после аортального протезирования, что обусловлено характерным для многих аортальных пороков каль-цинозом.

Хотя общее количество осложнений примерно одинаково в обеих группах, однако летальные исходы от клапанзависимых осложнений значительно чаще наблюдались у больных после многоклапанного протезирования (9 случаев после многоклапанного и 2 после аортального протезирования). К концу сроков наблюдения (5 лет) в 1 группе свободными от осложнений было 67% больных, во 2 группе — 59,3% (см. рис. 2).

Гемодинамический эффект операции
О функциональном статусе пациентов судили по степени тяжести сердечной недостаточности (ее изменению по сравнению с исходным функциональным классом пациентов по NYHA). Если до операции среди больных 1 группы 56% и 19% имели III и IV ф.к. СН соответственно, то через год после протезирования среди них оказалось лишь 5% больных с III ф.к., при том что 77,5% больных соответствовало по состоянию I ф.к. СН. Всех больных, у которых сохранилась тяжелая СН (III ф.к.) после операции, отличала выраженная дила-тация вследствие АН до протезирования. Отсутствие регрессии проявлений СН позволяет ретроспективно считать, что у них имели место необратимые изменения сердечной мышцы.

Во 2 группе, в которой критериям III и IV ф.к. до операции соответствовали 46% и 48% больных, через 1 год доля пациентов с такими функциональными классами СН уменьшилась до 15% и 1,5% соответственно при том, что доля больных с СН I ф.к., которых вообще не было среди пациентов данной группы, составила 45% .

Как следует из полученных результатов, выживаемость больных после протезирования аортального клапана значительно превосходит выживаемость при естественном течении порока. Известно, что после появления симптомов сердечной недостаточности у больных с аортальными пороками средний срок жизни составляет 2-3 года.

Отличие представленных результатов от сообщаемых в литературе мы не без оснований объясняем как большей тяжестью пациентов, оперируемых в отечественных клиниках, так и качеством последующего диспансерного наблюдения. С последним, в частности, нами связывается более высокая встречаемость тромбоэмболических осложнений, причина которых кроется в неадекватной антикоагулянтной терапии. Свидетельством погрешностей в ведении больных на отдаленном этапе после операции является, по нашему мнению, именно частота «специфических протезных осложнений» на фоне значительного и стабильного улучшения клинического состояния больных (регрессии у них проявлений сердечной недостаточности). В этой связи в качестве резерва улучшения отдаленного прогноза больных, перенесших операции протезирования клапанов, наряду со своевременностью осуществления оперативного вмешательства следует рассматривать оптимизацию тактики ведения больных в условиях общеполиклинической сети.

Выживаемость больных после протезирования аортального клапана превосходит выживаемость при естественном течении порока.
Операция протезирования аортального клапана обеспечивает хороший и стабильный гемодинамический эффект.
Первый год после операции представляет наибольший риск для развития клапанзависимых осложнений и летальных исходов.
Больные, перенесшие многоклапанное протезирование, являются группой риска неблагоприятных отдаленных результатов в связи с летальностью от клапанзависимых осложнений.

Edmunds L.H., Guidelines for mortality and morbidity after valvular operations. Torac. Cardiovasc. Surg. 1988, 86: 351-355.
Бураковский В.И., Бокерия Л.А. и др. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. — М. Медицина. 1989. 751с.
Дамадж Абдулкарим. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана у больных с высокой степенью риска. Диссертация на. к.м.н. 1997. 104 с.
Прокопчук Е.Ф. Непосредственные и отдаленные результаты многоклапанного протезирования. Диссертация на. к.м.н. 1999. 153 с.

Российский Научно-Практический
рецензируемый журнал
ISSN 1561-8641

Содержание

После протезирования клапанов сердца
Искусственные клапаны сердца
Искусственный клапан сердца: 2 основных типа
Механический клапан сердца или биологический протез?
Жизнь с искусственным клапаном сердца
Профилактика тромбозов у пациентов с механическими клапанами сердца
Профилактика тромбоза у пациентов с биопротезами клапанов
🎥 Видео

Видео:13 лет после операции на сердце. Механический аортальный клапан. Жизнь клапанщика.Скачать

После протезирования клапанов сердца

Видео:Замена сердечного клапана: как продлить жизнь своего сердца?Скачать

Искусственные клапаны сердца

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб

Искусственный клапан сердца: 2 основных типа

При нарушении работы какого-либо из 4 клапанов сердца — их сужении (стеноз) или чрезмерном расширении (недостаточности) — существует возможность их замены или реконструкции при помощи искусственных аналогов. Искусственный клапан сердца — это протез, который обеспечивает требуемое направление тока крови за счет прерывистого перекрывания устьев венозных и артериальных сосудов. Основным показанием к протезированию служат грубые изменения створок клапана, приводящие к выраженному нарушению кровообращения. Применяются два основных типа искусственных клапанов сердца: механические и биологические модели, каждая из которых имеют свои особенности, преимущества и недостатки 1 . Рисунок 1. Два основных типа искусственных клапанов

Механический клапан сердца или биологический протез?

Механический клапан сердца надежен, служит долго и не нуждается в замене, но требует постоянного приема специальных медикаментов, снижающих свертываемость крови. Биологические клапаны постепенно могут разрушаться. Срок их службы в значительной степени зависит от возраста больного и сопутствующих заболеваний. С возрастом процесс разрушения биологических клапанов существенно замедляется. Решение о том, какой клапан наиболее оптимален, должно приниматься перед хирургическим вмешательством в ходе обязательной беседы между хирургом и пациентом 2 .

Жизнь с искусственным клапаном сердца

контроль свертываемости крови;
активная профилактика тромбоэмболических осложнений с помощью антикоагулянтов (чаще всего варфарина).

Важно отметить, что в настоящее время европейские и американские эксперты считают слишком интенсивными те уровни антитромботической терапии, которые раньше рекомендовались для большинства пациентов. Современные подходы к оценке риска позволяют выделить подгруппы лиц с наиболее высоким риском тромбоэмболических осложнений и активной антитромботической терапией. Для других пациентов с протезированными сердечными клапанами достаточно эффективной будет менее агрессивная антитромботическая терапия 4 .

Профилактика тромбозов у пациентов с механическими клапанами сердца

Профилактика тромбоза у пациентов с механическим клапаном сердца требует пожизненной антитромботической терапии.

Интенсивность терапии варфарином зависит от локализации протеза и его типа. Например, в соответствии с рекомендациям ACC/AHA (2008) механический протез аортального клапана требует поддержания МНО в пределах 2,0-3,0 при использования двухлепестковых (двустворчатых) протезов, а также клапана Medtronic Hall (один из самых популярных в мире одностворчатых искусственных клапанов), или в дипазоне 2,5-3,5 для всех остальных дисковых клапанов, а также для шарового клапана Starr–Edwards.

Механический протез митрального клапана требует удержания МНО в рамках 2,5-3,5 для всех типов клапанов 3 .

Таблица 1. Рекомендуемое значение МНО при механических клапанах сердца 5

Позиция клапана сердца	Факторы риска ТЭ-осложнений
Позиция клапана сердца	отсутствуют	присутствуют
Аортальная	2,0-3,0	2,5-3,5
Митральная	2,5-3,5	3,0-4,0

Однако даже на фоне рекомендованной антитромботической терапии риск тромбоэмболических осложнений у пациентов, перенесших протезирование клапанов сердца, остается на уровне 1-2 %. Результаты большинства клинических исследований свидетельствуют о том, что риск тромбоза выше у пациентов с протезами митральных клапанов (по сравнению с протезами аортальных). Если для пациентов с искусственными аортальными клапанами возможен менее интенсивный режим антикоагулянтной терапии (с целевым МНО 2,0-3,0), то в случае с механическим протезом митрального клапана режим антикоагулянтной терапии должен быть достаточно интенсивным (с целевым МНО 2,5-3,5) 6 .

Вне зависимости от типа используемого искусственного клапана риск тромбоза наиболее высок в первые несколько месяцев после операции – до завершения процессов эпителизации в месте имплантации протеза. Американские эксперты считают целесообразным удерживать МНО в рамках 2,5-3,5 в первые 3 мес. после операции даже для больных с искусственным аортальным клапаном 3 .

Кроме того, удержание МНО в более жестких рамках (2,5-3,5) рекомендуется ACC/AHA при наличии факторов высокого риска тромбоэмболизма вне зависимости от типа протеза и его локализации. К таким факторам относятся мерцательная аритмия, тромбоэмболия в анамнезе, дисфункция левого желудочка (ЛЖ), состояние гиперкоагуляции 7 .

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара у больных диабетом), которые помогают удерживать уровень МНО в необходимом диапазоне. Среди них зарекомендовал себя Coagucheck XS для самостоятельного проведения анализов и немедленного получения результатов ПТВ/МНО. Прибор позволяет получить точные результаты менее чем за минуту, используя при этом всего 8 мкл (одну каплю крови).

Тем не менее, независимо от выбранной стратегии антитромботического лечения после протезирования сердечных клапанов, принципиально важным остается регулярное наблюдение за пациентом, его обучение и тесное сотрудничество с лечащим врачом.

Это позволяет своевременно корректировать дозы препаратов, а также изменения их тромболитической активности в зависимости от особенностей питания, состояния функции печени и почек пациента.

Профилактика тромбоза у пациентов с биопротезами клапанов

Пациентам с биопротезами клапанов показана менее агрессивная антикоагулянтная терапия, поскольку в большинстве исследований риск тромбоэмболических осложнений у таких больных даже при отсутствии терпи антикоагулянтами составлял в среднем всего 0,7 %.

По мнению американских экспертов добавление варфарина может быть полезным при повышенном риске тромбоэмболий, но не рекомендуется рутинно всем пациентам. При использовании варфарина следует удерживать МНО в рамках 2,0-3,0, если протезирован аортальный клапан, и 2,5-3,5 — если митральный 3 .

Применение варфарина с целевым МНО 2,0-3,0 также может быть целесообразно в первые 3 мес. после операции и у больных с протезом митрального или аортального клапана без факторов риска, учитывая повышенную склонность к тромбообразованию в ранние сроки после протезирования клапана. Особые преимущества от такой стратегии получают пациенты с протезом митрального клапана 3 .

Таблица 2. Рекомендуемое значение МНО при биологических клапанах сердца

Позиция клапана сердца	Факторы риска ТЭ-осложнений
Позиция клапана сердца	отсутствуют	присутствуют
Аортальная	2,0-2,5	2,5-3,0
Митральная	2,5-3,0	3,0-3,5
Трикуспидальная	2,5-3,0	3,0-3,5

Однако европейские эксперты ESC полагают, что в настоящее время нет достаточно убедительных данных, подтверждающих необходимость длительной антитромботической терапии у пациентов с биопротезами сердечных клапанов, если у этих пациентов нет каких-либо дополнительных факторов риска 7 .

В европейском руководстве использовать варфарин у таких больных рекомендуется только на протяжении первых 3 мес. после операции (целевое МНО — 2,5).

Длительная (пожизненная) антикоагулянтная терапия у пациентов с биопротезами клапанов может быть целесообразной только при наличии факторов высокого риска (например, мерцательной аритмии; в меньшей мере таким фактором риска может выступать сердечная недостаточность с ФВ ЛЖ

Одной из наиболее существенных проблем ведения таких пациентов в условиях отечественного здравоохранения является невозможность адекватного контроля показателей свертывания крови на фоне постоянного приема антикоагулянтов.

Именно показатель МНО рекомендован всеми международными руководствами как необходимый для обеспечения безопасности и эффективности терапии 7 .

Рекомендации пациентам с протезированным клапаном сердца 1.6 Мб