Зоны створок митрального клапана (8 видео)

Эхокардиография впервые стала использоваться для оценки митрального клапана. Митральный клапан состоит из двух створок, фиброзного кольца, сухожильных хорд и двух сосочковых мышц. Передняя (аортальная) створка прикрепляется к корню аорты в непосредственной близости с аортальным клапаном и фиброзной перегородкой и имеет прямоугольную форму, охватывающую одну треть окружности кольца. Задняя створка продолжается с задней стенкой левого предсердия и длиннее передней створки, занимая две трети окружности митрального кольца. Задняя створка на эхокардиографии обычно делится на три гребешка, но это конфигурация может быть разной. Две створки коаптируют в зоне аппозиции, оставляя перекрывающийся сегмент длиной 5 мм.
Хордальная анатомия митрального клапана сложна, около 12 первичных хорд отходят от каждой сосочковой мышцы, заднемедиальной и переднебоковой, которые затем разделяются на вторичные и многочисленные третичные ветви, которые прикрепляются к краям двух створок. Сами сосочковые мышцы продолжаются трабекулами и субэндокардиальным слоем стенки желудочка. Нормальный диаметр митрального кольца на ЭхоКГ составляет примерно 3 см при окружности 8–9 см. Кольцо не является пассивной структурой, поэтому в дополнение к его нормальному движению к верхушке в систоле сокращение задней мышцы миокарда укорачивает диаметр кольца на 25%, что делает его динамику очень важным компонентом в механизме компетентности митрального клапана.

Содержание

Физиология митрального клапана
Митральный стеноз на эхокардиографии
Ревматический митральный стеноз на ЭхоКГ
Зоны створок митрального клапана
🔍 Видео

Физиология митрального клапана

Видео:Пролапс митрального клапана. Симптомы и лечениеСкачать

Оптимальная функция митрального клапана зависит от целостной функции всех его компонентов: створок, хорд, фиброзного кольца и папиллярных мышц, а также состояния левого предсердия и левого желудочка. Увеличение полости левого предсердия и изменение формы приводят к дилатации митрального кольца и, следовательно, к общей дисфункции и несостоятельности клапана. Нормальный митральный клапан не закрывается пассивно. В дополнение к разнице давлений между желудочком и предсердием в систоле, сокращение кольца и сокращение сосочковых мышц играет важную роль в поддержании компетентности митрального клапана.
Площадь поперечного сечения отверстия митрального клапана составляет примерно 5,0 см2, что позволяет наполнению левого желудочка происходить преимущественно в раннюю диастолу (примерно две трети объема поступающей крови) с максимальной скоростью по эхокардиографии 50–100 см/с. Оставшаяся треть ударного объема проходит через митральный клапан во время систолы предсердий. Во время диастаза объем желудочков остается неизменным. При упражнениях и увеличении частоты сердечных сокращений диастаз укорачивается, а компоненты раннего и позднего наполнения сближаются, пока они не объединятся и не станут неразличимы на допплерографии. С возрастом картина наполнения меняется на противоположную, и доминирующее наполнение левого желудочка происходит в позднюю диастолу.

Митральный стеноз на эхокардиографии

Врожденный митральный стеноз на эхокардиографии — относительно редкая группа аномалий со значительными вариациями морфологических особенностей. Обычно в этот диагноз включаются трехпредсердное сердце (cor triatriatum) и надклапанная митральная мембрана, которые можно идентифицировать с помощью четырехкамерного и продольного срезов на ЭхоКГ. Характерно, что цветная допплерография выявляет ускорение проксимальнее створок митрального клапана. Однако нет ничего необычного в том, что надклапанный митральный стеноз связан с утолщением створок митрального клапана, а также с аномалиями хорд. Изолированный стеноз митрального клапана — редкость. Помимо утолщенных и диспластических створок, могут быть обнаружены аномалии хорд и папиллярных мышц. В классическом парашютном митральном клапане на эхокардиографии все хорды переходят в одну сосочковую мышцу.

Ревматический митральный стеноз на ЭхоКГ

Ревматический митральный стеноз поражает 10/100 000, преимущественно жителей восточного региона. Митральный стеноз прогрессивно развивается после возникновения ревматической лихорадки в детстве. Это приводит к слиянию створок за счет спаек, утолщению створок и, в конечном итоге, к фиброзу. На ранних стадиях передняя митральная створка податлива, демонстрируя возвышающееся движение в диастолу и, возможно, некоторую степень пролапса створки в систолу. Задняя створка всегда жесткая из-за спаечного сращения.
Утолщение клапана затрагивает преимущественно кончики и тело створки, но имеет тенденцию щадить ее основание. Также может быть задействован подклапанный аппарат, тогда на эхокардиографии хорды утолщены и слиты, а сосочковые мышцы покрыты рубцами из-за распространения фиброза на нижнебазальный миокард. Со временем митральное кольцо и створки могут кальцифицироваться. Длительный митральный стеноз может осложняться дилатацией левого предсердия, фибрилляцией предсердий, развитием тромба и стенокардии. Митральный стеноз также может приводить к застою легочных вен, легочной гипертензии, гипертрофии и дилатации правого желудочка, а также к функциональной трикуспидальной регургитации.
Патофизиология: По мере прогрессирования заболевания створки утолщаются, спаек сливаются, а площадь митрального клапана уменьшается. На площади 2,5 см2 симптомы начинают проявляться, поскольку на падение трансмитрального давления влияет площадь клапана, ритм, продолжительность диастаза и диастолическая функция желудочков. При площади клапана 2,5см2 пиковая скорость наполнения левого желудочка падает и диастаз теряется. В покое на эхокардиографии это не имеет физиологических последствий, но при упражнениях наполнение левого желудочка поддерживается только за счет значительного повышения давления в левом предсердии и, следовательно, падения давления между левым предсердием и левым желудочком. По мере того, как площадь клапана становится все меньше, в состоянии покоя возникает падение давления. Обычно это связано с падением сердечного выброса, повышением сопротивления легочных сосудов и ухудшением симптомов. При тяжелом митральном стенозе разница давления между левым предсердием и левым желудочком может достигать 25–30 мм рт.ст., при площади клапана менее 1 см2 по сравнению с нормальной площадью клапана 5 см2.
Увеличение частоты сердечных сокращений существенно не меняет эффективную площадь митрального отверстия по сравнению с площадью при стенозе аорты. Это можно объяснить меньшим количеством спаек, способствующих открытию клапана, по сравнению с аортальным клапаном. Поражение подклапанного аппарата фиброзом само по себе может способствовать увеличению степени стеноза. У некоторых пациентов тяжесть фиброза и сужения хорд может стать уровнем ограничения кровотока, а не кончиками створок. Важным последствием митрального стеноза является его влияние на давление в левом предсердии, размер и легочную сосудистую сеть. По мере прогрессирования заболевания и уменьшения площади клапана уменьшается опорожнение левого предсердия, увеличивается размер левого предсердия и давление, а также увеличивается давление в легочной вене.
Длительные состояния могут привести к необратимой легочной гипертензии, вторичной по отношению к повышению давления в левом предсердии. Чтобы получить независимую от потока оценку степени сужения, часто вычисляют площадь митрального клапана. Для этого был предложен ряд методов, но ни один из них не является полностью удовлетворительным. Не существует согласованного золотого стандарта, по которому можно было бы откалибровать неинвазивные меры, и при сравнении друг с другом коэффициенты корреляции обычно слишком низки, чтобы их можно было применить к отдельным пациентам. Более того, сомнительно, можно ли описать сложное гемодинамическое нарушение атриовентрикулярного кровотока простым указанием площади.

Читайте также: Как убрать клапан с крышки расширительного бачка

Зоны створок митрального клапана

Видео:Пролапс митрального клапана. Что это и как быть.Скачать

Хотя митральный клапан отделяет левое предсердие от левого желудочка, анатомически он находится не между этими двумя камерами сердца, а полностью расположен в левом желудочке. Беспрепятственное наполнение и опорожнение левого желудочка обеспечиваются особым строением митрального клапанного аппарата, знание особенностей которого необходимо для понимания природы различных заболеваний митрального клапана и проведения ЭхоКГ.

В отличие от правого желудочка, в котором трехстворчатый клапан и конус легочной артерии пространственно отделены друг от друга, отверстия митрального и аортального клапанов представляют собой как бы единое целое, которое ограничивает базальный отдел левого желудочка. Оба компонента аортомитрального канала образуют между собой угол, равный 100-110°, и отделены лишь передней створкой митрального клапана. В силу указанных анатомических особенностей весь левый отдел сердца при открытом атриовентрикулярном (митральном) отверстии превращается во вносящий тракт, а при закрытом — в выносящий тракт левого желудочка; передняя створка митрального клапана выполняет роль реле, регулирующего направление кровотока. Бесперебойная работа этого механизма является структурной и функциональной предпосылкой целостности отдельных компонентов митрального клапанного аппарата.

а) Митральное кольцо. Дорсальнее аортального клапана находятся правый и левый фиброзный треугольники. Они служат опорными площадками, к которым фиксируют кольцо клапанного протеза типа Карпантье-Эдвардса. Между этими треугольниками тянется фиброзная аортомитральная перегородка, к которой прикрепляется передняя створка митрального клапана. От этой соединительнотканной структуры в латеральном направлении тянутся коллагеновые тяжи, которые в виде фиброзного хомута охватывают митральное отверстие, при этом задняя часть отверстия остается полностью свободной. Так митральное кольцо образует границу между миокардом желудочка и предсердия.

1. Изменения, претерпеваемые митральным клапаном во время сердечного цикла. Из-за столь асимметричного строения митрального кольца с его малоподвижной фиброзной передней частью окружности и сокращающейся задней полуокружностью изменение его размеров во время сердечного цикла сопровождается изменением его формы. Максимальных размеров митральное кольцо в течение сердечного цикла достигает в поздней диастоле непосредственно перед сокращением предсердия. При сокращении предсердия площадь поверхности клапанного кольца уменьшается на 15-20%. Этим облегчается герметизация митрального отверстия в систолу желудочка, при которой площадь поверхности митрального кольца уменьшается еще на 10-15%. Начиная с середины систолы и до ее завершения, митральное кольцо вновь расширяется, и это расширение продолжается в диастолу.

Видео:Болезни митрального клапана. Пролапс митрального клапана, стеноз, регургитация.Скачать

Читайте также: Клапан игольчатый стальной ви 15х350

2. Положение митрального кольца. Поскольку плоскость митрального кольца служит ориентиром, относительно которого оценивают степень пролапса митрального клапана, то визуализация пространственной конфигурации митрального кольца имеет важное клиническое значение: оно имеет седловидную форму, т.е. форму геометрического тела, которое имеет взаимно противоположное направление кривизны поверхностей в длину и в профиль. Наиболее высокие точки седла лежат в передней (аортальной) и задней части, а между этими точками расположена вогнутая в сторону левого предсердия седловидная плоскость; наиболее низкие точки расположены медиально (септально) и латерально, и между этими крайними точками находится выпуклая часть седловидной поверхности.

При ЭхоКГ в позиции четырехкамерного сердца изображение включает левый желудочек, межжелудочковую перегородку, латеральную стенку желудочка, причем всегда, даже при нормальном митральном клапане, можно видеть также седловидную выпуклость его плоскости, «выпячивающуюся» в левое предсердие. Поэтому пролапс митрального клапана наиболее четко можно визуализировать лишь в плоскости, ориентированной вдоль длинной оси левого желудочка, которая в норме соответствует вогнутости седла.

Превращение левого желудочка из «принимающей» камеры (в диастолу) в выносящую (в систолу) при участии передней створки митрального клапана, которая отходит в области аортомитрального соединения (AML) и выполняет роль реле, регулирующего направление кровотока. Ао — аорта, IVS — межжелудочковая перегородка, LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, Ро — задняя стенка левого желудочка. Плоскость, в которой расположены клапаны сердца (вид сверху). Фазовые изменения размера и формы митрального кольца во время сердечного цикла. Справа: фазовые изменения поверхности митрального клапана (MAF), LVP — давление в левом желудочке. LAP — давление в левом предсердии.

Видео:Пролапс митрального клапана: лечить или нет?Скачать

б) Створки митрального клапана. Створки митрального клапана прикрепляются вдоль всей окружности митрального кольца. На свободном крае створок имеется несколько складок, из которых две — переднелатеральная и заднемедиальная — как правило, постоянные и представляют собой комиссуры; они являются ориентирами для выделения передней и задней створок клапана. Передняя створка митрального клапана имеет длину 2-3 см и по форме вариабельна — от треугольной до полукруглой.

Задняя створка митрального клапана почти вдвое длиннее передней, прикрепляется на более значительном протяжении митрального кольца и делится двумя складками на три сегмента, из которых центральный является доминирующим (переднелатеральный сегмент — Р1, центральный сегмент — Р2, заднемедиальный сегмент — Р3). Базальные две трети передней створки тонкие, имеют гладкую поверхность и при трансиллюминации просвечивают; на створке имеется полулунная линия, которая напоминает шов и отделяет эту часть створки от свободного ее края. Последний более плотный, шероховатый и не просвечивает (эта часть створки клапана соответствует плоскости вплетения сухожильных хорд). На задней створке митрального клапана имеется корреспондирующая шероховатая зона, несколько меньшая, чем на передней. Во время закрытия митрального клапана шероховатые зоны смыкаются, причем граница смыкания створок проходит вдоль полулунной линии. Для эффективного закрытия митрального клапана необходимо, чтобы дистальные концы его створок не только соприкасались, но и смыкались на довольно значительном протяжении.

в) Сосочковые мышцы и сухожильные хорды. Фиксация митрального клапанного аппарата в левом желудочке обеспечивается сосочковыми мышцами и сухожильными хордами. В отличие от переднелатеральной сосочковой мышцы, заднемедиальная сосочковая мышца обычно бывает расщеплена, и половинки ее имеют выпуклую или вогнутую форму, так что при сокращении пространство, которое их разделяет, исчезает, и они действуют как единое целое. Каждая из сосочковых мышц имеет на конце своем примерно шесть заостренных головок, при этом от каждой из головок от ходят по две сухожильные хорды первого порядка, каждая из которых веерообразно переходит примерно в пять терминальных сухожильных хорд. Поэтому при разрыве одной головки отходит 10 (всего до 120) терминальных сухожильных хорд. Все они прикрепляются к одной створке митрального клапана, поэтому при пролапсе речь идет о выбухании одной створки.

В противоположность этому сосочковая мышца с помощью своих сухожильных хорд прикрепляется к обеим створкам митрального клапана, поэтому при разрыве или дисфункции сосочковой мышцы обычно страдают обе створки митрального клапана.

Видео:Кальциноз фиброзного кольца митрального клапанаСкачать

Седловидная форма плоскости митрального клапана. Срез по длинной оси сердца (а); срез в плоскости четырехкамерного сердца (6). Наиболее высокие точки седла лежат в передней (аортальной) и задней части клапана, а между этими точками расположена вогнутая седловидная плоскость левого предсердия; наиболее низкие точки расположены медиально (септальная) и латерально, и между этими крайними точками находится выпуклая часть седловидной поверхности. При ЭхоКГ в плоскости четырех камер всегда, в том числе при неизменном митральном клапане, видна выпуклая часть седла клапана, которая выпячивается в левое предсердие. Ао — аорта, ant. — вперед, LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, post. — назад, RV — правый желудочек, links — влево. Положение выпуклых створок относительно плоскости митрального клапана. При ЭхоКГ в плоскости четырех камер и в плоскости длинной оси сердца псевдопролапс митрального клапана был исключен. Сокращения те же, что и на рисунке выше. Прикрепление створок митрального клапана вдоль митрального кольца. А-В — переднелатеральная комиссура, В-С — передняя створка митрального клапана, C-D — заднемедиальная комиссура, D-E — заднемедиальный сегмент (РЗ) задней створки митрального клапана, E-F — центральный сегмент (Р2), F-A’ — переднелатеральный сегмент (Р1). Шероховатая часть поверхности створок митрального клапана на рисунке затушевана. Ультрасонограмма левого желудочка в поперечной плоскости на уровне сосочковых мышц. Слева- нормальная ультрасонограмма, справа-ультрасонограмма при гипертрофической кардиомиопатии (НСМ). В норме обе сосочковые мышцы располагаются в задней половине левого желудочка (кзади от пунктирной линии). Отчетливо видно раздвоение заднемедиальной сосочковой мышцы. При ГКМП сосочковые мышцы расположены кпереди, передняя сосочковая мышца прилежит к межжелудочковой перегородке (IVS).

Читайте также: Предохранительные клапаны для конденсата

1. Кровоснабжение. Обе сосочковые мышцы имеют двойное кровоснабжение: переднелатеральная мышца питается от второй септальной ветви передней межмышечной артерии, а также от ветвей огибающей артерии, заднелатеральная сосочковая мышца кровоснабжается от септальной ветви задней межмышечной артерии (источником которой в основном является правая коронарная артерия), а также от ветвей огибающей артерии. Хотя перфузия сосочковых мышц в основном осуществляется интрамуральными ветвями коронарных артерий, периферическая субэндокардиальная область этих мышц питается также еще и посредством диффузии кислорода из полости желудочка. Поскольку источников питания у сосочковых мышц несколько, ишемия или инфаркт всех сосочковых мышц наблюдается редко, задняя сосочковая мышца из-за большей вариабельности источников питания в большей степени подвержена опасности разрыва, чем передняя.

2. Положение сосочковых мышц. Анатомическое название переднелатеральной и заднемедиальной сосочковой мышцы дано на основании их расположения относительно стенки левого желудочка, а не оси сердца или вносящего или выносящего тракта. С анатомо-физиологической точки зрения передняя створка митрального клапана делит полость левого желудочка на расположенный кпереди выносящий тракт (чье дно она составляет) и на расположенный кзади вносящий тракт («крышей» которого она является).

Видео:Пролапс митрального клапана. Когда бить тревогу?Скачать

«Крыша» выносящего тракта образована передней частью межжелудочковой перегородки, а не «передней» стенкой левого желудочка, которая является ее левой границей. Смыкающиеся створки митрального клапана и сосочковые мышцы, головки которых направлены на комиссуры, расположены в одной плоскости, т.е. сосочковые мышцы направлены медиолатерально («задняя» створка митрального клапана расположена медиально, «передняя» — латерально). Обе сосочковые мышцы расположены в задней половине левого желудочка. Их сокращение вызывает растяжение створок митрального клапана кзади, что препятствует обструкции выносящего тракта левого желудочка в систолу. Сокращение сосочковых мышц способствует также тому, что расстояние между головками сосочковых мышц и плоскостью митрального клапана во время систолы сохраняется относительно постоянным, несмотря на систолическое опущение плоскости клапана и движение нижней стенки левого желудочка кнутри.

3. Поведение во время сердечного цикла. Сосочковые мышцы во время сердечного цикла «ведут себя» примерно так же, как миокард свободной стенки. Поскольку они не полностью интегрированы в стенку, а связаны с помощью сухожильных хорд с митральным клапаном, то во время сердечного цикла на них действуют и другие силы. В связи с этим характер их растяжения кпереди и сокращение в соответствии с законом Франка-Старлинга отличаются: в то время как миокард свободной стенки быстро растягивается в результате наполнения желудочка, длина сосочковых мышц в диастолу увеличивается незначительно. Лишь с началом изоволюмического сокращения желудочка, когда происходит закрытие митрального клапана, сосочковые мышцы, прикрепляющиеся к нему, резко растягиваются вперед. Степень такого растяжения сосочковых мышц определяет силу их сокращения. Пассивное смещение сосочковых мышц к началу систолы дает возможность сближения створок митрального клапана друг с другом и с митральным кольцом.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.1.2020